|
Приложение №6 към чл. 5, ал. 5 Образец на декларация за извършване на дейности
|
| Дата | 25.10.2018 | | Размер | 203.12 Kb. | | #98703 |
|
Приложение № 6 към чл.5, ал.5
Образец на декларация за извършване на дейности
|
|
Изходящ № и дата на декларацията:
(попълва се от Заявителя)
|
Входящ № и дата на получаване на декларацията:
(попълва се от Междуведомствената комисия)
|
|
| ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ДЕЙНОСТИ С ХИМИЧЕСКИ ВЕЩЕСТВА ОТ ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 дейности за предходната г. календарна година планирани дейности за предстоящата г. календарна година ПРОИЗВОДСТВО СЪХРАНЕНИЕ ИЗНОС ВНОС ТРАНСФЕР
Данните се попълват само с печатни букви на български и английски език.
-
Производствено предприятие
(попълва се при производство или съхранение на химичeски вещества)
|
Име:
|
|
ЕИК:
|
|
Адрес:
област, община, ж.к., ул., №
|
|
Населено място:
|
|
Пощенски код:
|
|
Точно местоположение -
географска дължина 0 / ’ / ”
|
|
Точно местоположение -
географска ширина: 0 / ’ / ”
|
|
Телефон №:
|
|
Факс №:
|
|
e-mail:
|
|
II. Собственик на производственото предприятие:
|
Име:
|
|
ЕИК:
|
|
Адрес:
област, община, ж.к., ул., №
|
|
Населено място:
|
|
Пощенски код:
|
|
Телефон №:
|
|
Факс №:
|
|
e-mail:
|
|
Продължете в раздел А
|
III. Българско физическо или юридическо лице
(попълва се в случай на износ, внос, трансфер, придобиване, предаване)
|
Име:
|
|
ЕИК:
(за юридически лица):
|
|
Л.к. № / дата на изд.
(за физически лица):
|
|
Адрес ж.к., ул., №
|
|
Населено място:
|
|
Пощенски код:
|
|
Мобилен тел. №:
|
|
Телефон №:
|
|
Факс №:
|
|
e-mail:
|
|
Продължете в раздел Б и раздел В
|
IV.
|
Запознат съм с разпоредбите на чл. 313 от Наказателния кодекс. Декларатор: изпълнителен директор или управител
|
Общ брой страници:
|
|
Име:
|
Длъжност:
|
Подпис:
|
Печат:
|
|
|
|
|
Обособено производство:
|
Име:
|
|
ЕИК
|
|
Населено място:
|
|
Пощенски код
|
|
Адрес: област, община, ж.к., ул., №
|
|
Телефон №:
|
|
Факс №:
|
|
e-mail:
|
|
Точно местоположение - географска дължина 0 / ’ / ”
|
|
Точно местоположение - географска ширина: 0 / ’ / ”
|
|
Допълнителна информация:
|
|
|
|
За всяко едно отделно обособено производство попълнете нов раздел А
|
№
|
Химическо вещество1
|
CAS №
|
Състав
%
|
Производство
|
Складиране
Съхранение
|
мярка
|
количество
|
мярка
|
количество
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел Б
А
№
|
Химическо
вещество
|
CAS
№
|
Състав %
|
Износ
|
Трансфер от
територията на
България за
територията на
Общността
|
Внос
|
Трансфер за територията на България от територията на Общността
|
Чуждестранен
контрагент
|
мярка
|
количество
|
мярка
|
количество
|
мярка
|
количество
|
мярка
|
количество
|
държава
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел В -
А
Физическо или юридическо лице
|
Име:
|
|
№
|
Химическо вещество
|
CAS
№
|
Състав %
|
Придобиване на територията на България
|
Предаване
на територията на България
|
Български контрагент
(краен потребител или доставчик)
|
мярка
|
количество
|
мярка
|
количество
|
име
|
адрес
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сподели с приятели: |
|
|
