Принципи на рационалната противомикробна терапия и профилактика1



Дата11.01.2018
Размер90.49 Kb.
#44680
ПРИНЦИПИ НА РАЦИОНАЛНАТА ПРОТИВОМИКРОБНА ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА1

Важно практическо значение за антибактериалната терапията имат някои основни принципи, отразяващи натрупания многогодишен клиничен опит.

  1. При всеки отделен болен е необходимо да се реши дали той изобщо се нуждае от антибиотична терапия. Прилагането на противомикробни средства само като ”антипиретици” води до сериозни диагностични и лечебни затруднения.

  2. Най-ефективна е ранната терапия, защото в началото на инфекциите микроорганизмите се размножават бързо и са най-чувствителни към противомикробните средства.

  3. Избраният въз основа на клиничното и микробиологичното изследване препарат трябва да се прилага в достатъчно високи дози. Използването на ниски дози често води до развитие на резистентност.

  4. Оралното прилагане е много удобно за болния, но при спешни случаи, повръщане или лоша чревна резорбция се предпочита венозното или мускулното прилагане на антибиотиците.

  5. Антибиотичната терапия не трябва да се спира или променя неоснователно. В повечето случаи за откриване на липса на ефект от една антибиотикотерапия при остри инфекции е необходимо най-малко тридневно приложение на препарата.

  6. Не трябва да се употребяват без достатъчно основание едновременно два или повече антибиотика поради увеличаване на честотата и разнообразието на НЛР. В клиничната практика има тенденция към монотерапия, провеждана с високоактивни широкоспектърни препарати (предимно бета-лактами, ко-тримоксазол, терациклини, флуорохинолони).

  7. Комбинирана антибактериална терапия е необходима:

  • за предотвратяване развитието на резистентност при туберкулоза и лепра;

  • за профилактика на масивна контаминация при големи операции;

  • при инфекции, развили се в областта на импланти;

  • за лечение на вътреболнични инфекции;

  • за разширяване на противомикробния спектър при критични инфекции с неидентифициран причинител, като например аминозиди с пеницилини при септицемия;

  • при гангрени, причинени от аеробни и анаеробни микроорганизми;

  • за лекуване на смесени бактериални инфекции, наприемер при чревна перфорация;

  • за лечение на инфекции у имунокомпрометирани пациенти;

  • за получаване на синергичен ефект (напр. сулфаметоксазол/триметоприм при пневмония, причинена от Pneumocystis carinii).

  1. Поради потискане на имунната система особено от противомикробни средства, потискащи биосинтеза на нуклеинови киселини и протени, е рационално при рецидивиращи бактериални и вирусни инфекции противомикробната терапия да се комбинира с имуностимуланти.

  2. Да се отстранят всички фактори, затрудняващи лечението (липса на свободен дренаж при абсцес, обструкция на дихателните или пикочотводните пътища, и др.).

  3. При увредена бъбречна функция е много важно да се проследява (мониторира) плазмената концентрация на лекарства, излъчващи се предимно с урината (аминозиди, цефалоспорини, полимиксини, хинолони).

  4. В много случаи (особено при остри инфекции) терапията продължава три дни след клиничното оздравяване (нормализиране на температурата и др.). При някои заболявания (уроинфекции) е необходимо и микробиологично потвърждение (проведено след спиране на лечението) за излекуване на болния, защото изчезването на клиничната симптоматика нерядко предшества пълното унищожаване на микроорганизмите.

  5. От гледна точка на терапията инфекциите могат да се разделят на две основни групи:

  • инфекции, при които изборът на антибиотик е възможен веднага след определяне на клиничната диагноза, защото причиняващият микроорганизъм е винаги един и същ и е чувствителен към определени антибиотици, напр. някои инфекции от хемолитични стрептококи (скарлатина, класически еризипел, ревматизъм), сифилис, петнист и коремен тиф и др.

  • инфекции, при които изборът на антибиотик се прави едва след микробиологичното идентифициране на причинителя (урокултура, хемокултура) и след антибиотикограмата. В този случай е възможно: а.) инфектиращият микроорганизъм да не се идентифицира от клиничната диагноза (напр. бронхопневмония, менингит, уроинфекции); б.) инфектиращият микроорганизъм се идентифицира от клиничната диагноза, но чувствителността му към антибиотиците не е установена (напр. при карбункул, флегмон, туберкулоза).

  1. Антибактериална профилактика е необходима при (вж. табл. 1):

  • Операция, свързана с чревна резекция; остър апендицит; коло-ректални операции; ампутации; в кардиоваскуларната хирургия; неврохиругията и др. Ако антибактериалните средства се инжектират мускулно, прилагането им трябва да започне още по време на премедикацията на болния. Ако обаче те се прилагат венозно, първото им инжектирaне се прави по време на въвеждане на пациента в наркоза. Обикновено тази профилактика продължава не повече от 48 h.

  • Лица, които са имали контакт с болни от менингококов менингит, дифтерия и коклюш.

  • Пациенти с изразена неутропения (в тези случаи може да се очаква развитие обикновено на грамотрицателни бактериални инфекции).

  • Ухапвания от животни и хора (за предотвратяване развитието на стрептококови, стафилококиови и анаеробни инфекци, а също – на сепсис).

  • Деца на майки, в чийто храчки са установени туберкулозни микобактерии.

  • Пациенти с рекурентни цистити, причинявани най-често от коли-бактерии и фекални анаероби.

  • Рани, замърсени с тетанични бацили.

  • Остър ставен ревматизъм (атакуват се стрептококи от група А).

  • Установяване на бактериурия след катетъризация или цистоскопия.

  • Екстракция на зъби или периодонтални операции при болни с клапни пороци, изкустевни сърдечни клапи, хроничен тонзилит, захарен диабет.


Таблица 1. Профилактично предоперативно приложение на противомикробни лекарства


Показания

Патогени


Препоръчвано дозиране при възрастни

Остър апендицит


Неспороносни анаероби; стрептококи на Lancefield от група F, C и G

  • Metronidazole 500 mg венозно по време на премедикацията, а също на 8-ия и 16-ия час след операцията.

  • Плюс Cefuroxime (Zinacef) 750 mg i.v. преди операцията, а също на 8-ия и 16-ия час след това.

Ампутация на подбедрицата

Clostridum

perfringens



  • Benzylpenicillin 2 млн. UI i.v. при въвеждане в наркоза; след това същата доза се инжектира през 6 h в продължение на 72 h.

  • При алергия към бензилпеницоилин се прилага Metronidazole 500 mg венозно преди операцията; след това по 500 mg/8 h в продължение на 96 h (при първа възможност се преминава на орална терапя със същата доза).

Хирургия на жлъчните пътища

Колибактерии, стрептококи (обикновено S. faecalis); рядко – анаероби

Само ако се предполагат усложнения, се препоръчва профилактика с:

  • Cefuroxime 750 mg i.v. при въвеждане в наркоза, последвана от същата доза на 8-ия и 16-ия час след операцията.

  • Тъй като Str. faecalis може да не бъде чувствителен към цефуроксим, алтернативата е комбинация от Ampicillin 500 mg i.v. и Gentamimin 80 mg. След това двата препарата се прилагат същите дози, съответно ампицилинът през 6 h, а гентамицинът съобразно КK, в продължение на 24–48 h постоперативно.

Кардиохирургия

S. epidermidis, S. aureus, колибактерии, гъбички

  • “Чисто хирургично поле!”. Инжектира се Cefuroximе 750 mg i.v. при въвеждане в наркоза; след това по 750 mg/8 h в продължение на 48 h.

Колоректална хирургия

Анаероби, колибактерии, S. faecalis

  • Cefuroximе 750 mg i.v. при въвеждане в наркоза и постоперативно по 750 mg на 8-ия и 16-ия час.

  • Плюс Metronidazole 500 mg i.v. 8 h преди и 16 h след операцията.

Стомашна хирургия

Стрептококи,

анаероби


Обикновено рядко е оправдана профилактика, освен ако поради предшестваща терапия с H2-блокери или протонни инхибитори продукцията на солна киселина е силно намалена.

  • Cefuroximе 750 mg i.v. при въвеждане в наркоза и постоперативно по 750 mg на 8-ия и 16-ия час.

  • Плюс Metronidazole 500 mg i.v. преди и 8 и 16 h след операцията.

Гинекология и акушерство

Фекални анaероби

Профилактика е показана главно при вагинална хистерeктомия:

  • Metronidazole 500 mg i.v. при въвеждане в наркоза и по 500 mg/8 h орално в продължение на 72 h.

Цезарово сечение при наличие на сепсис:

  • Cefuroximе 750 mg i.v. при въвеждане в наркоза и постоперативно по 750 mg/8 h в продължение на 48 h.

Хирургия на главата и шията

S. aureus, стрептококи, анаероби

  • Cefuroximе 750 mg i.v. при въвеждане в наркоза и постоперативно по 750 mg/8 h в продължение на 24–48 h.

  • Плюс Metronidazole 500 mg i.v. при въвеждане в наркоза и по 500 mg/8 h в продължение на 24–48 h.

Oртопедично имплантиране

S. aureus, S. epidermidis

  • I избор: Cefuroximе 750 mg i.v. при въвеждане в наркоза и постоперативно по 750 mg/8 h в продължение на 24 до 48 h.

  • II избор: Flucloxacillin 500 mg i.v. при въвеждане в наркоза и постоперативно по 500 mg/6 h в продължение на 24 до 48 h.

При алергия или резистентност към изоксазолилпеницилини:

  • Erythromycin 500 mg i.v. при въвеждане в наркоза и постоперативно по 500 mg/6 h в продължение на 24–48 h (при възможност да се премине на p.o. терапия).

  • или Gentamicin 80 mg i.v. преди операцията и съобразно КК в продължение на 24–48 h след нея.

Урологични процедури (отстра-няване на катетри и др.) само при наличие на бактерии

Колибактерии, фекални анаероби

  • Ampicilin 500 mg непосредствено преди процедурата плюс Gentamicin 80 mg i.m. еднократно.

  • При алергия към пеницилини – друг подходящ антибиотик, нитроксолин, флуoрохинолон.

Пластична хирургия, кожна трансплантация

S. aureus, S. epidermidis

При малки кожни транспалнтанти профилактика не е необходима. При кожна трансплантация, поради изгаряне, се препоръчват:

  • Ampicillin 500 mg i.v. при въвеждане в наркоза и след това по 500 mg/6 h p.o. в продължение на 48 h.

  • Плюс Gentamicin 80 i.v. при въвеждане в наркоза и след това в зависимост бъбречната функция препаратът се прилага в продължение на 48 h.




  1. Лекарят трябва да бъде добре запознат с фармако- и токсикодинамиката на противомикробните лекарства, както и с възможните при всеки конкретен случай лекарствени взаимодействия. За предотвратяване развитието на ендогенни суперинфекции, дисбиоза и хиповитаминози следва парарелно с оралната антибактериална широкоспектърна терапия да се приемат подходящи препарати (антимикотици, пробиотици, витамини от група Б).

  2. Нерядко при избора на противомикробни средства е необходимо да се вземе предвид както тежестта на заболяването, така и социалния статус на пациента, а също и – цената на самите лекарства.




1 Ламбев, Ив. Фармакология. Под редакцията на Ив. Ламбев и Н. Бояджева. Медицинско изателство “Арсо”. Софя, 2009, 437439.




Каталог: files -> DIR%203 -> Head%2013
DIR%203 -> Холинергична медиация. Холиномиметици. Холинолитици I. Холинергична медиация
DIR%203 -> Упражнение №7 Заверка: I. Холинергична медиация
Head%2013 -> Антихелминтни лекарства1 Антицестодни лекарства Антицестодните лекарства
Head%2013 -> Антиинфекциозни лекарства1  Противомикробните лекарства
Head%2013 -> Антипротозойни лекарства1 Антималарийни лекарства
Head%2013 -> Антимикотични лекарства1 Микозите
Head%2013 -> Сулфонамиди1 Фармакодинамика
Head%2013 -> Антисептици и дезинфектанти
Head%2013 -> Противовирусни лекарства1
Head%2013 -> 1 I. Противотуберкулозни лекарства  Препарати от I ред


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница