Глава 2 Метод, подходящ и за по-големи деца и младежи

Родителите на по-големите деца-аутисти имат съвършено различен опит от този на родителите с по-малки деца. Те понасят огромните предизвикателства в съжителството с детето-аутист много по-дълго време. С години се опитват да работят сред хаоса от възможни лечения и професионални разногласия. Преживяват продължителни фрустрации от липсата на адекватни лечебни услуги, чувство на безпомощност, безнадеждност, гняв, виждайки как детето им се развива с минимален напредък. Успешната интервенция при такива родители трябва да касае тяхната загриженост, фрустрация и гняв. Трябва също така да съчетава интензивното лечение с консултиране и образоване на родителите, за да се насочат усилията към разрешаването на тези отдавна наболели въпроси.

Първо, и преди всичко, е от значение да се изслушат и да се разбере борбата на родителите, както и да се насочват как по-успешно да работят в системата. Това означава предоставяне на информация, определяне на ресурсите или помощ при изграждането на подкрепящи системи. Систематизирането на родителския опит също е важно. Често тези родители разполагат с дезориентирана и неточна информация. От значение е да се осигури прецизна информация и да се изяснят техните виждания. Това касае техните разбирания относно диагнозата, етиологията, лечението и прогнозите. Рядкост е родителите да не са попаднали в капана на някое лечение, претендиращо да е универсално. Което предполага справяне с родителското огорчение и гняв.

Най-важният аспект в работата с родителите е справянето с техните очаквания по отношение на прогнозите. Необходимо е родителите да бъдат насочени към реалистични очаквания. Родителите надценяват потенциала на детето и достигат до висока степен на отрицание. Други са прекалено песимистични и стигат до крайната “мъдрост”, че почти нищо не може да подобри съдбата на тяхното дете. Макар че прогнозите съдържат високо ниво на несигурност, родителите трябва да добият известен оптимизъм, съчетан с реализъм. Това се отнася и до родителите на малки деца, но е особено важно за тези с по-големи деца-аутисти, за които несигурността на зрялата възраст изниква все по-близо.

Важен елемент при лечението на по-големите деца е да се помогне на родителите да се справят с поведението и дефицитите им. Те проявяват с по-голяма честота и интензивност деструктивни поведения, което е по-трудно за овладяване. Съществено е родителите да бъдат обучени да прилагат техники за овладяване на поведението извън рамките на интензивното директно инструктиране на детето. Докато при по-малките деца лечението се струпва в самата структурирана терапия, лечението на по-големите изисква от родителите в по-голяма степен да осигуряват интервенция в контекста на по-малко формалното взаимодействие в ежедневието на детето. Ние изместваме акцента от родителската роля при осигуряванета на DTT, за да концентрираме техните усилия към “терапия извън терапията”. Например - справяне с проявите на поведението на детето в общността или подпомагане на езика, докато се возим в колата, улесняване играта на детето в парка - всичко това е толкова важно, колкото е важна и работата във формалните сесии.

Работата с по-големи деца изисква обвързаност с практичността. Това означава да се помогне на родителите да приспособят терапията към техния живот, а не обратното - техният живот към терапията. Изисква се оценяване на нуждите на семейството и помощ при установяване на приоритетите. Важното е не да се увеличи бремето на семейството, а да се разкрие и разбере неговата особена ситуация и съответно да се осигури адекватна терапия. Това изисква дефиниране на алтернативите на практика, решението на проблема и да се помогне на родителите да разберат как да обучават децата си, наред с ролята си на родители. Това означава установяване на лечебна програма, съответстваща на горните принципи, но не за сметка на ефективността й, както и да не добавя още към вече неспокойната и трудна ситуация на родителите. Идентифицирането и обединяването на всички ресурси, включително набирането и обучаването на професионалисти, е основен компонент в лечението на по-големи деца и младежи.

Работа с по-големи деца

• 
  Поведенчески проблеми и физически ръст
  
• 
  По-дълъг период от време са се затвърждавали проявите на поведенията
  
• 
  Необходимост да се обърне внимание на приоритетните поведения
  
• 
  Разцепване на уменията /чете, но не може да се облича/
  
• 
  Тема на подкрепленията /подходящите за възрастта/
  

• 
  В по-голяма степен се разчита на училището, като среда в програмата
  
• 
  Обединяване на наличните ресурси
  
• 
  Разкриването на диагнозата провокира по-голямо сътрудничество от доставчиците на услуги
  
• 
  Рамкиране на обучението /трябва ли елементите на DTT да бъдат по-свързани едно с друго/
  
• 
  Структура на терапията /два часа дневно DTT?/
  

• 
  По-голям акцент върху развлекателните и социални умения
  
• 
  Функционална /невербална/ комуникация, ако е необходимо
  
• 
  Умения за самообслужване и за ежедневния живот
  
• 
  Достъп в общността
  

• 
  Косвено подсещане за адекватно поведение
  
• 
  Възможно най-естествено
  
• 
  Избягване на зависимостта от постоянно подпомагане
  
• 
  Да не се фокусира само върху DTT и академичността
  
• 
  Обучаване във функционални умения
  
• 
  Приоритетен акцент върху играта и социалното
  

• 
  Консултиране
  
• 
  Систематична десенситизация
  
• 
  Обучение на социални умения
  
• 
  Мултидисциплинарни постижения /език и т.н./
  
• 
  Обучение по отношение на пола
  

• 
  Надзор /контролира екипа/
  
• 
  Генерализиране на уменията в: магазина; тоалет; игрови ситуации; социо /ситуационно обучение/
  
• 
  Да не чувстват вина за пропуснати възможности
  

• 
  Целта - развиване и увеличаване на потенциала
  

Екипът обмисля какво предлага най-добрата възможност за бърз напредък на уменията във възможно най-много сфери. В дадено положение се проявява нуждата от продължително преценяване на най-ранната възможност да се постигне напредък от друго положение, ако това ще е от полза за детето. Не е задължително то да се предвижва само с едно ниво напред. Например, при изключителен прогрес и благоприятни обстоятелства, детето се придвижва директно от положение, когато в класната стая е само то, до такова, когато в класната стая са всички. Важно е също така да не се изчаква автоматично, докато детето”уседне” в определено положение, преди да е обмислен напредъка. Понякога страничните предизвикателства, стимулиращата с по-голяма сила среда, или увеличената способност на значими подкрепители способства за незабавния напредък на детето в среда от по-високо ниво, дори когато приспособяването на детето към настоящото не е изцяло задоволително.

Развитие в класната стая

училище връзка в рам- самосто- обрат в преоблада- пълно подкрепа

у дома ките на дома ятелен посоката ваща посока включване не е

с подкрепа нужна

В началото, ефективността на програмата в голяма степен зависи от наличните подкрепления за детето. С времето, се работи по посока откъсване на детето от изкуствените подкрепления. Първоначално, вашето дете няма да възприеме спокойното поведение, желанието за сътрудничество и отстъпчивостта като вътрешно мотивирани. Както и говоренето, играта и социализирането не представляват за него вътрешна награда. В противен случай, то не би имало това диагностично разстройство. С използване на изкуствени, външни подкрепления по-лесно развиваме подходящо поведение.

За и против подкрепленията

Едно от възраженията за употреба на наградите е мнението, че по този начин се развива “рушветчийството”. Но, когато подкреплението се използва правилно, то коренно се различава от подкупа. Във всекидневния живот, подкупването е стимул да се извърши нещо неподходящо /като подкупването на служебно лице/. В поведенческите програми подкупът изчаква, докато индивидът се откаже от дадено нещо/поведение/ и “заработи” своята награда. Ето и друг пример - на дете с деструктивно поведение се казва, че ако спре, получава награда. Това е неправилен начин за употреба на подкрепление. Вашата цел изобщо не е да напомняте на детето за евентуалната награда, докато то проявява неподходящо поведение. Обсъждането на подкреплението е само по себе си подкрепящо и дори тази мека форма на награда не трябва да присъства, докато детето се държи не както трябва. Друга ситуация, предполагаща подкуп, е автоматичното обещание за награда, когато изискваме нещо от него. Това води до зависимост от обещаната награда и до отклоняването му от изискваното поведение всеки път, когато не му се обещае такава. Още по-лошо е да се раздразва детето с желано подкрепление, но да го задържате, докато не прояви подходящото поведение /не забравяйте, че малкото дете действа на принципа “сега и веднага”, в природата му, по принцип, не е заложено способността да отлага удоволствието- на това то се учи с времето/. Всички тези примери се различават от целесъобразно договорения поведенчески договор или казано по друг начин, подходящата употреба на позитивни подкрепления. Най-общия пример за дълготрайна награда във всекидневния ни живот е заплатата. Все още очакваме да чуем от някого, че неговата/нейната заплата е вид подкуп.

Възражения срещу подкрепленията се повдигат и на основата на твърдението, че детето развива зависимост към наградите. Това се случва, само когато не се работи върху постепенното отстраняване ролята на подкрепленията и в плана не е включено изграждането и развиването на естествените /вътрешни/ мотивационни сили. В идеалния случай, програмата стартира с честата употреба на подкрепления, след което следва бързо пренасяне към нормалната честота на подкрепленията в реалния живот.

Друго извинение, за да не се използват подкрепления с определено дете е, че нищо не изглежда достатъчно мотивиращо за него. Това се случва, когата детето получава подкрепления при ситуации, където не ги е заслужило или не са свързани с неговото поведение. Ако снакса, телевизията, разходките са в наличност, като част от ежедневието на детето, не биха могли да играят ролята на подкрепления. В случай, че нямате ефективни в наличност, целта е да се установят такива. Идентифицирането и развиването им отнема време. Дори ако детето ви има множество разнообразни подкрепления, винаги си струва да се култивират повече.

Идентифициране и развиване на подкрепления

Първата стъпка в развиването на подкрепителите е обикновеното излагане на детето на потенциални такива. Случва се детето да не знае как да манипулира с играчка, съответно не знае колко вълнуващо е това. Децата не знаят, че всъщност играта с играчката, определена дейност или храна, би им харесала. Възрастните биха могли да използват този феномен. Мисълта за дадена храна може да ви отвращава, но веднъж опитали я, може да откриете нов деликатес.

Осигуряването на свободен достъп до потенциалните подкрепители води до създаването на нови такива. Веднъж получел свободен достъп, индивидът може да се заинтересува да получи повече. Кабелните телевизии разчитат на този похват. Периодично осигуряват на клиентите си възможността да се порадват на безплатен филмов канал. Техният опит показва, че процент от клиентите са стимулирани/подкрепени да си закупят услугата.

Подкрепителите губят своята стимулираща стойност заради ефект, наречен пресищане. Ако човек е изложен прекалено много на подкрепителите, стойността им намалява. Например, при дълга употреба на дадена храна, независимо колко е любима, човек се “изморява” от нея. За да се предпазим от пресищане, съответно да подсигурим стойността на подкреплението, необходимо е да направим наградата “неналична”. Това е трудно, ако детето все още харесва този подкрепител. Но докато не задържите силно предпочитания подкрепител, ще изключите възможността друг по-малко потенциален подкрепител да е ефективен и евентуално индивидът ще “изчерпа” силния източник, вследствие на пресищане. Това, което трябва да се направи, е да се сменя ротационно употребата на предпочитания продкрепител с по-малко такъв, така, че да няма продължителна употреба на само на единия от тях.

Препоръчително е, също така, да се ограничи достъпа до силните подкрепители, така, че те да са налице само по определено време или за специално поведение. Ако детето има проблеми с вниманието по време на формалната терапия, използвайте определени желани подкрепители само тогава. Не само че така се запазва стойността на подкрепителя, но и поощрението на вниманието ще бъде по-голямо. Често молим родителите да заключат определени подкрепители и да ги доставят само по време на терапията.

Ефектевен начин за развиване на подкрепители е свързването на потенциалните с изградени такива. Чрез свързването им, потенциалните подкрепители добиват подобна подкрепяща стойност. Ето защо винаги съединяваме социалното подкрепление, като оценка и допир, с изградените подкрепители - храна, играчки, дейности. Друг пример -играта на неентусиазиран млад бейзболен зрител с хот-дога, фъстъците и захарния памук, всичко разпръснато по редовете около него.

Категоризиране на подкрепителите

Избор на режим на подкрепленията

Помнете, че целта на подкреплението е то да бъде осигурявано толкова често, колкото се случва в реална среда. Макар че в началото използвате продължително подкрепленията, съществено е бързо да се придвижите към по-пресеклив режим (т.е. на всеки 15 мин, 30,60 и т.н.). На какъвто и режим да попадне детето ви в естествена среда (пр. в училище), трябва да е максимално обективен. Крайната цел на подкреплението е да се среща в естествената си честота (т.е. дневно, дори седмично).

Режимът първоначално трябва да се базира на началното ниво на деструктивните поведения. Например, ако детето дава израз на тези поведения на всеки 15 мин., трябва да получи обратна връзка и подкрепление преди 15-та минута (т.е. на десетата минута). Така то всъщност получава и преживява подкреплението. Една от причините за неуспех е, че режимът на подкрепленията е на прекалено дълги интервали. Това означава, че прекалено често, деструктивното поведение се проявява преди интервала да е приключил и следователно детето рядко получава подкрепител. Подкреплението не “работи”, ако детето никога не го е изпробвало. Още повече, оскъдният режим на подкрепления предполага слаба мотивация.

Когато разреждате графика на подкрепленията, трябва да се използват по-мощни подкрепители. Ако такива не бъдат осигурени, съществува опасност от регрес. Освен това, липсва поощрение напредъка да продължи. Важно е да не се осигуряват предимно мощни подкрепления в началото. В противен случай попадате в капан, защото няма да сте в състояние да осигурите по-силни награди, когато разреждате режима.

Следва пример за режим на подкрепленията. Скалата отразява увеличаване на подкрепленията от ляво на дясно. Времевите интервали са относителни. Най-краткият интервал може да е 30 секунди или 15 минути. С увеличаване стойността на подкреплението надясно, дължината на времето, необходимо да се “заработи” награда, прогресивно нараства.


5 мин 15 мин 30 мин 60 мин 1/2 дневн. дневно

стафида 1/2 чаша 5 мин. песен видео разходка

сок игра с

играчка

Правила при подкрепленията

Подкреплението е явление в нашия ежедневен живот. Учители, родители и треньори обикновено използват награди. Но те често биват употребявани без каквато и да било систематичост. Използват се без да се съзнава сложността на проблема, как най-ефективно да бъде предоставено дадено подкрепление. За нещастие, ефективността на наградите зависи до голяма степен от следните правила.

“Правилата при подкрепленията” са описвани в много книги и ръководства. Следва това, което ние определяме като най-важни насоки.
1.Подкрепителите трябва да са подкрепящи

Често проектираме нашите желания върху другите, т.е.всички обичат шоколад, сладолед, кънтри-музика и т.н., докато всъщност, за някои от тях изброеното изобщо не представлява подкрепление. Очевидно, ако не е подкрепление, желаното поведение или умение няма да се увеличи, или в най-добрия случай ще бъде заучено много бавно. Следователно, необходимо е да определим дали замислената от нас награда действително притежава подкрепяща функция за детето. Непрекъснато трябва да оценяваме ситуацията. Вълнува ли се детето ви, когато го получава? Ако има възможност за избор, детето избира ли точно това? Крайният тест е дали детето “работи”, за да получи това, което вие му предлагате.

От значение е продължителното наблюдение дали нещото има стойността на подкрепление. За нещастие, тази стойност често се променя много бързо. Ето защо, трябва да сме достатъчно гъвкави, за да променим подкрепителя, основавайки се на текущите указания.
2.Подкрепленията трябва да са условни

Подкрепленията трябва да са налице само когато целевото поведение се прояви. Внимавайте да не ги допуснете по друго време. Това води до отслабване силата на подкреплението. Ето защо, изберете само такива подкрепители, които да бъдат използвани само като евентуални нагаради. Не избирайте подкрепление, което не може да бъде задържано или би довело до огромни проблеми в случай, че бъде спряно.

Това правило има едно изключение. Обикновено е от полза да осигурите безпроблемен достъп до подкрепител, който детето рядко избира, за да увеличите интереса му към него.
3.Да се използва разнообразие от подкрепители

Разнонобразието на подкрепителите намалява възможността от пресищане. Запазва подкрепленията свежи и по-мощни; осигурява също средство за ясна обратна връзка. Дори детето ви все още да харесва подкреплението, сменяйте го на ротационен принцип с по-малко силни. Както и не предоставяйте повече подкрепления, отколкото е необходимо.

Когато детето ограничи покрепленията, изберете най-предпочитаното, което да бъде предоставяно за най-важното поведение.
4.Социални подкрепители наред с основните

Дори в случай, че детето не харесва социалните подкрепления (усмивка, оценка), чрез свързването им с основните подкрепления (храна, пиене, играчка), те също могат да станат действащи подкрепления. Развиването на социални награди позволява да ги смесите с основните и накрая да намалите употребата на конкретните, материални подкрепления в един по-оскъден режим. Още повече, социалните подкрепления са принципните награди, срещани в ежедневието.

Всеки ден се движете из дома си и набелязвайте нови неща, които да опитате; кръстосвайте между играчките; опитвайте неща, ефективни при други деца. Дори и да изглежда, че детето ви не харесва дадена играчка или активност, не се отказвайте.

Наблюдавайте автостимулацията на вашето дете, тя би могла да ви насочи към неговите предпочитания (дейност или друго). Деца, които използват визуална автостимулация биха харесали, например, пясъчния часовник. За деца със слухова автостимулация са подходящи музикалните картички, музикалните инструменти. Кинестетичните деца намират масажите, скачането на батуд, гъделичкането за забавни.

Играчки, които имат мотивираща и въздействаща компонента, завладяват. Играчките, които предполагат многократна употреба като подкрепления, остават полезни в прогреса на детето ви. Търсете неща, които предполагат сензорна стимулация (играчки, вдигащи шум, движещи се, със светлини), предлагат възможност за изучаване, както и широк обхват от единична до комплексна употреба.

По този начин увеличавате приемствеността между детето и връстниците му. Освен това, така е по-малко очевидно, че детето получава подкрепления. Това способства хората да третират възрастта на детето по-адекватно. Помага и на самото дете по-адекватно да възприеме възрасттта си и съдейства за по-задълбочен интерес. Накрая, това допринася за генерализирането, защото вашето дете най-вероятно ще се натъкне на тези подкрепители в естествената среда навън.

Както знаем, изненадите обикновено са много желани и силно мотивиращи. Чрез създаване на торба, от която се вадят късмети, или кутия, пълна със загадъчни неща, подсигурявате на детето нови подкрепители, само като променяте начина на тяхното представяне. Този възторг се асоциира с хората, местата и материала от терапевтичните сесии.

Подкреплението е най-ефективно, когато се даде до половин, една секунда след поведението. Това е начинът да се осигури най-силна връзка между поведението и подкрепителя, наред с това детето си изяснява кое е желаното поведение. Незабавното награждаване е от особено значение, особено когато детето се “учи да учи”.

Освен това се намалява възможноста други поведения (проявени веднага след доброто) да бъдат неуместно подкрепени. Например, ако подкрепяте контакта “очи в очи” и отложите подкреплението, се получава така, че вие подкрепяте извръщането на детето. Също така, ако подкрепите детето минути след доброто поведение, твърде е възможно то да забрави какво е направило и няма да знае кое поведение да повтори в бъдеще. Но с напредването на лечението, трябва да осигурявате увеличаващо се във времето отлагане на наградата (това става с нарастване самоконтрола на детето), така че то да има възможност да свикне с по-малко мощен режим на подкрепяне, както е в естесвената среда.
9. Графика на подкрепленията трябва да се следва с последователност и постоянство.

Постоянството в получаването на подкрепленията увеличава вераятността детето да повтаря поведението в желаното ниво. Колкото са по-предвидими наградите, толкова по-голяма е вероятнотта набелязаното поведение да се прояви. Ако се прояви позитивно поведение, но не е наградено, или, още по-лошо, прояви се негативно поведение, докато награждаваме детето за предходното добро, прогресът драстично ще намалее. Когато честотата в графика на подкрепленията се редуцира (виж долу), все още е важно всеки в екипа с последователност да изпълнява графика, за да се постигне най-добър резултат.

Колкото по-дълго се процедира по интензивен график, толкова е по-трудно честотата на употребата на подкрепления да се редуцира и има вероятност подкрепяното поведение да изчезне с намаляванета на наградите. Когато се започне разреждане на режима, има моменти, когато е необходимо, временно, честотата или силата на подкреплението да се увеличи, в случай, че детето среща проблеми. Също, с “изтъняването” на графика и покачването на очакванията ви, от значение е да осигурите по-мощни подкрепители. В противен случай сте изправени пред опасността от регрес.

Убедете се, че награждаването няма да прекъсне импулса. Както и обратното, убедете се, че подкрепителя не е толкова забавен във времето, че да се намали ефективността му. За да избегнете тази опасност, използвайте вербален мост (покажете, че виждате поведението, вместо да осигурявате подкрепление), както и невербално (усмивка, прегръдка, жест с палци за ОК). Насочете усилията си към предизвикване на отговора на детето преди да дадете конкретната награда. Друг начин да свържете отлагането между момента на проявлението на поведението и този на награждаването е да използвате жетонната или друга система, символизираща награда.

Това ще помогне на детето да разбере кое поведение подкрепяте и че вашето желание е да го повтаря. Това, също така, затвърждава връзката между подкрепителя и поведението. Назоваването на поведението служи като стимул и на вас, в ролята ви на учител, задържа фокуса ви върху целта на “trial”/опит/. Впоследствие, няма да е от такова значение да набелязвате поведението, защото детето е в състояние да го разбере.

С упротребата на практически и естествени подкрепители съдействате за генерализирането. От друга страна, когато детето участва в по-естествена среда и подкрепителите не са налице, има вероятност подходящото поведение да изчезне и деструктивното да се завърне.

Не допускайте детето да свикне да чува предварително за подкреплението, което ще “заработи”. Когато се проявява деструктивното поведение, не напомнайте на детето за подкрепление, което ще получи, ако спре и не го заплашвайте, че ще загуби наградата си. Не “вдигайте мизата” на подкреплението след проявлението на деструктивното поведение, т.е., когато поведението ескалира, не въвеждайте допълнително ново подкрепление, което не е присъствало преди ескалацията.

Подкупването е извънредно съблазнително! Изглежда извънредно ефективно за кратко време. Децата често спират незабавно деструктивното поведение, когато им се предложи подкуп. Това е краткосрочна стратегия, която носи незабавно облекчение, но причинява дълготрайни проблеми. Вие и те развивате зависимост към подкупването. Ще откриете, че ви се налага да им “припомняте” за подкрепителите и какво трябва да направят, за да ги получат. Това също предпоставя уговаряния и пазарлъци, и стигате до положение, в което детето първо обмисля дали подкреплението си струва усилието, което се изисква от него!

За предпочитене е да обявите наградата СЛЕД проявяването на ПОДХОДЯЩОТО поведение. Освен че парирате недостатъците на подкупването, по този начин подкреплението става по-малко предсказуемо; наред с това ви позволява да разреждате употребата на подкрепления. След като веднъж започнете да разчитате на пазарлъка “Ако”..., тогава вие признавате, че резултата от това взаимодействие е по-важен от самия процес. “Ако спреш да крещиш, ще ти дам”... В този момент детето променя поведението си, само защото му предлагате нещо, вместо да го прави, защото е послушно дете или защото така е правилно. Такава ситуация се фокусира върху външни награди и редуцира възможностите на детето да интернализира желанието да прави по-добрия избор.

Един от най-важните методи на обучението на умения и модифициране на деструктивното поведение е диференцираното подкрепление. Концепцията е проста: осигурявайте най-силните подкрепители за най-добрите поведения. За най-желаните поведения - подкрепление, “за което си заслужава да умреш”; докато по-маловажните поведения заслужават по-малко значими подкрепления.

Диференцирана и информационна обратна връзка