Програма за профилактика и контрол на векторно-предавани трансмисивни инфекции при хората в република българия

В инфекциозната патология при хората векторно-предаваните трансмисивни инфекции заемат определен дял, който през последното десетилетие значително нарасна. От тази група заразни болести у нас се срещат Марсилска треска (Средиземноморска петниста треска), Лаймска борелиоза (Лаймска болест), Ку-треска, Кримска-Конго хеморагична треска (ККХТ), Хеморагична треска с бъбречен синдром (ХТБС), Кърлежов енцефалит, Туларемия, Западно-Нилска треска, Малария, Висцерална Лайшманиоза. Тези болести подлежат на задължителна регистрация, съгласно действащата Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести, (обн. ДВ бр. 62/2005 г.).

Векторно-предавани трансмисивни инфекции са инфекции, при които причинителите се предават с кръвосмучещи членестоноги – вектори /кърлежи, комари и флеботоми/. Източници или резервоари на инфекцията в природата са диви животни и птици. При някои от тях източници или резервоари са домашни животни и птици, а при малка част – и човекът.

Значението на този вид инфекции се обуславя и от наличието на резервоари или източници на зараза и членестоноги преносители (вектори) в съществуващи вече природни огнища. Настъпилите климатични промени водят до изменения в биотопите (местообитанията) на резервоарите и векторите, увеличаване числеността на техните популации, постепенно заличаване на границата между типично природните огнища и населените места. Това влияе директно или индиректно върху разпространението на патогени в популациите им, като увеличава риска от контакт с хората и вероятността за предаване на зоонозните заболявания. Тези процеси са все още не добре изследвани, но протичат интензивно в Източна Европа и Средиземноморието.

Векторно-предаваните трансмисивни инфекции са сериозен проблем за обществото с многостранни измерения (хуманно медицински, ветеринарномедицински, социално-битови, икономически и екологични). В световен мащаб се наблюдава тенденция към нарастване на заболяемостта и разширяване ареала на разпространението им, което отразява промените в природо-географските и климатични фактори, както и засилената миграция на хора и животни. Не случайно предаваните с вектори (кърлежи, комари и флеботоми) инфекции са сред основните направления, на които специално внимание обръщат Европейският център за профилактика и контрол на заболяванията (ECDC), Центърът за Контрол на Болестите в САЩ (CDC) и Световната здравна организация (СЗО).

Увеличеният брой човешки дейности на открито водят до нарастване възможностите за контакт с векторите и повишен риск от предаваните с тях болести. Глобалните климатични промени също влияят върху епидемиологията на предаваните с вектори инфекции. Повишаване на средната температура през зимата напоследък ще разшири северната граница на ареала им на разпространение. Географското разположение и климатичните условия на България, разположена на пътя на мигриращи птици, благоприятстват за дисеминиране на заразени вектори с различни патогени, като се осигуряват реални възможности за създаване на нетипични форми на тези инфекции.

Освен ендемичните за България хеморагични трески с висок леталитет (ККХТ и ХТБС) все по-голямо значение придобиват и елиминирани от територията на страната векторно-предавани инфекции като маларията и туларемията и непознатия до скоро в Европа, но регистриран вече във всички съседни на България страни, често завършващ фатално Западнонилски енцефалит. Като се има предвид присъствието на установени носители на инфекцията и с появата на огнища на болестта в други региони по света, налице е риск през следващите години местното предаване на други заболявания, например предаваните с комари тропически трески Денга и Чукунгуня, да стане постоянно в страните от Европейския съюз (ЕС). Така предаваните с кърлежи и комари инфекции стават все по-актуални, добиват глобално разпространение и налагат разработване на стратегия за превенция, диагностика и контрол.

Б. Анализ на ситуацията в Република България

Резултатите за последните години потвърждават, че най-често регистрирани в България са Марсилска (Средиземноморска петниста треска) треска (МТ), Лаймска борелиоза (ЛБ), Кримска-Конго хеморагична треска (ККХТ), Хеморагична треска с бъбречен синдром, Ку-треска, Туларемия, Малария, Висцерална Лайшманиоза.

От особено значение е, че етиологичната диагноза на суспектно болни от МТ се потвърждава при не повече от 50-60% от случаите. Очевидно е, че със сходна клинична картина и епидемиологичен статус протичат и други заболявания (бълховите рикетсиози - ендемичният петнист тиф, ерлихиози, анаплазмози и др.). Необходимо е, етиологичната диагностика на тези кърлежово-преносими инфекции също така да се разработи и внедри. Това е в тясна връзка със своевременното етиологично лечение и позитивния краен резултат.

Същевременно трябва да се има предвид, че рикетсиозите са характерни с цикличност, която се определя от действието на комплекс от разнообразни фактори: глобални и локални (предимно от местно естество). Глобалните фактори са от водещо значение за обществото като цяло. Тук се отнасят нарушеният екобаланс и безконтролна експлоатация на природните ресурси, нарастващата миграция на хора (активен туризъм и др.) и стоки и възможностите за транспорт и импорт на вектори и резервоари, създаване на нови огнища на причинителите на рикетсиози и други заразни заболявания в различни пунктове на земното кълбо, съобразно местните условия, процеси на тяхната адаптация и изменчивост с всички възможни последствия. От изключителна важност са промените в климата, значението на които непрекъснато нараства и имат сериозно въздействие върху резервоарите и векторите на причинителите на заразните болести - оттук върху динамиката и нивото на заболяемостта. Повишаването на температурата на нашата планета наблюдавано в продължение на десетилетия и на векове, предизвиква сериозно безпокойство за очакваните в бъдеще негативни резултати.

Лаймската борелиоза (Лаймска болест) е най-честото предавано чрез кърлежи заболяване в Европа и Северна Америка. Тя е полисистемна, природо-огнищна инфекция с остро и хронично-рецидивиращо протичане. Човек се заразява с причинителя Борелия Бургодорфери (Borrelia burgdorferi) при ухапване от кърлеж.

В България децата на възраст 5-10 години и възрастните на 45-65 години боледуват най-често. Заразяването на хората с B. burgdorferi става чрез ухапване от заразен кърлеж. Затова епидемиологията на Лаймската борелиоза е тясно свързана с географското разпространение и жизнения цикъл на нейния вектор - кърлежите от комплекса Ixodes. Жизненият цикъл на кърлежа обикновено продължава 2 години и включва 3 фази (ларва, нимфа и възрастна форма-имаго). Развитието на всяка фаза обикновено изисква половин до една година. През всяка фаза той смуче кръв от гостоприемника еднократно. Рискът за хората в даден регион да се заразят с B. burgdorferi и да развият Лаймска борелиоза до голяма степен е обусловен от гъстотата на кърлежовата популация, наличието на компетентни хазяи и резервоари, които варират в различните географски региони.

Кърлежите се заразяват от инфектирано животно и при следващото кръвосмучене могат да предадат борелиите на друго животно или на човек. В Европа основни резервоари са горската мишка, полевката, катерицата и таралежите. Птиците способстват за разпространението на кърлежите и борелиите в нови региони.

В умерените климатични зони кърлежите имат 2 пика на максимална активност - един през пролетта и втори, по-малък, през есента, отговарящи на максималната биологична активност на нимфите и на възрастните форми. Съответно на това клиничните прояви на ранната Лаймска борелиоза имат 2 пика.

До 1986 г. Лаймската болест не беше известна у нас. През 2001 г. са регистрирани 364 нови случаи, а през 2002 г. те са 514 (6,31 %₀₀₀ заболяемост). Ендемични огнища на тази инфекция има във всички области на България. И през 2012 г. е на първо място по заболяемост сред трансмисивните инфекции, заболяемостта е 5,62 %₀₀₀ , заболелите са 412 души, при всички е налице ухапване от кърлеж.

Ку-треската е природо-огнищна трансмисивна инфекция, най-често заболяването протича с протрахирана атипична пневмония. Ку-треската е заболяване със зооантропонозен характер, което се предизвиква от облигатната интрацелуларна грам-негативна бактерия Coxiella burnetii. Установено е, че над 80 вида домашни и диви животни и 60 вида птици са носители на болестта. Кърлежите играят съществена роля за поддържане на естествения цикъл в природните огнища като резервоар и вектор. Ку-треската се среща най-вече в Пловдивска, Пазарджишка, Варненска, Старо-Загорска и Благоевградска области, а през 2002 г. е регистриран епидемичен взрив в Софийска област (Етрополе), при който заболяват 128 души. През 2004 г. е регистриран епидемичен взрив в Ботевград, при който заболелите са около 200 души. През 2012 г. заболяемостта е 0,40 %_{000 ,} заболелите са 29 души, при 12 болни за 2011 г.

Заболяването при хората се проявява с разнообразна клинична симптоматика, често припокриваща се с признаците на други нозологични единици, поради което в нередки случаи остава недиагностицирано като такова. Протича в остра и хронична форма, като последната е трудно лечима, изисква продължителна (над една година) антибиотична терапия и може да доведе до сериозни усложнения като ендокардит, неспецифични пневмонии, хепато- и спленомегалия и фатален изход в 5 до 35% от случаите. Съществуват убедителни епидемиологични доказателства, че главен източник на инфекция при хората са заразените животни, особено преживните, които отделят огромно количество коксиели с плацентата и вагиналните секрети при аборт или раждане, както и с млякото, фецеса и урината за продължителен период от време. Пряката корелация между случаи на Ку-треска при епидемични взривове и доказан висок процент на серопревалентност при селскостопански животни, включително и в нашата страна, показва ролята на последните като съществено звено в епидемичния процес и изисква провеждането на системен надзор над заболяването при тях. Същевременно, големият брой скитащи кучета и животни, отглеждани за компания (кучета и котки), живеещи в пряк контакт с хората и същевременно изложени на висок риск от кръвосмучене от кърлежи налага акцентиране върху този контингент като потенциален източник на инфекция с Coxiella burnetii.

Заболяването е разпространено широко в България. През последните години е налице разширяване на природните огнища и епидемиологична активност извън относителните им граници.

ККХТ в България е официално регистрирана през 1952 г. След разкриване на особеностите на епидемичния процес на заболяването и предприетите профилактични мерки от края на 70-те години на XX век заболяемостта намалява. От 1995 г. обаче, се наблюдава тенденция към увеличаване на случаите, като през 2002 г. са регистрирани 54 заболели, през 2008 г. – 13 болни, след което през следващите години са регистрирани 6-4 случая (0,08-0,05 %₀₀₀ заболяемост). През 2012 г. броят на заболелите е 4, от тях 1 починал. Заболяемостта е 0,05 %_{000 .} При всички пациенти е проведено болнично лечение. Медико-социалната тежест на проблема ККХТ не е в числеността на заболелите, а във високия леталитет на болестта. ККХТ е заболяване срещано в хълмистите ландшафти също на югоизточна България (Бургаска, Сливенска, Ямболска, Старозагорска, Хасковска, Кърджалийска и Пазарджишка области и в по-малка степен в централна северна България (Велико Търново, Шумен).

Хеморагична треска с бъбречен синдром (ХТБС) протича с висока температура, кръвоизливи и остра бъбречна недостатъчност, налагаща хемодиализа; смъртните случаи не са редки. Резервоар на инфекцията са мишевидните гризачи. Клиничната картина до голяма степен се определя от вида хантавирус, причиняващ инфекцията. В България липсват изследвания какви видове хантавируси циркулират и кой е доминиращият тип.

През 2012 г. за регистрирани 3 случая на заболели, 0,04 %₀₀₀ заболяемост. Болните са мъже, заболели след извършване на ремонтни дейности в стари сгради, обитавани от плъхове. Най-вероятно заразяването се дължи на експозиция на заразена храна/питейна вода. Не са регистрирани смъртни случаи. Характерно за това заболяване е високия леталитет. През последните години (2010 и 2011 г.) са регистрирани два случая, завършили с летален изход.

През 2012 г. не са регистрирани случаи.

В България заболяването е описано през 1953 г. в с. Искра, Пловдивско. Описани са ограничен брой случаи. Заразяването се свързва както с ухапване от заразен кърлеж, така и с консумация на непастьоризирано козе, овче или краве мляко. Кърлежовият енцефалит е най-честата арбовирусна инфекция в Европа. Повече от 150 000 са регистрираните случаи на кърлежов енцефалит в Европа за периода 1990-2007 г. Причините за увеличения брой случаи през последните 15-20 години не са ясни, но определено могат да бъдат свързани с климатичните промени.

Кърлежовият енцефалит у нас все още остава неразпознаваем сред вирусните енцефалити. Активното клинично мислене за възможността инфекцията на ЦНС при някои болни да се дължи на вируса на кърлежовия енцефалит, подкрепено от оптимизирана лабораторна диагностика, биха допринесли за изясняване на действителното състояние на проблема у нас.

Западно - Нилска треска (ЗНТ) е остро вирусно инфекциозно заболяване по птици, коне, хора и други бозайници. Предава се по трансмисивен път с преносители комари. Заболяването е установено в Африка, Европа, Близкия Изток, Азия, Океания и Америка. Предварителните проучвания у нас показват, че има четири рискови зони за проникване на вируса на ЗНТ на територията на Р. България – гр. Тутракан (област Силистра), гр. Старо Оряхово (област Варна), езерата Дуранкулак и Шабла (област Добрич) и 2 вида чувствителни животни (две групи възприемчиви животни) – еквиди (коне, магарета, мулета), които се използват като работни животни, и домашни птици (пилета), отглеждани в „задни дворове”. През 2010 г. в България са установени антитела срещу вируса на болестта в кръвни серуми от коне и домашни птици, произхождащи от 4 района в страната. До 2012 г. заболяването е непознато за нашата страна. През 2012 г. са регистрирани 4 случая. Два от случаите са внос от Република Гърция. Другите два случая са регистрирани в община Карнобат, Бургаска област.

Паразитни заболявания с достатъчен капацитет за застрашаване на общественото здраве в България са маларията и висцералната лайшманиоза.

Държавите - членки на ЕС са свободни от малария от 1975 г. насам, въпреки че векторите – комари от род Anopheles продължават да присъстват. През 2010 г. са съобщени повече от 6700 внесени случаи на малария от 26 страни. Спорадично местно предаване на малария е регистрирано през последните 10 години в няколко страни от ЕС като България, Франция, Германия, Гърция, Италия и Испания. Освен това от 2009 г. насам местни случаи на малария се наблюдават в определени райони на Гърция, свързани със сезонни селскостопански дейности и работници емигранти от ендемични за малария страни. Глобалното партньорство Roll Back Malaria и WHO-EURO имат за цел прекъсването на маларията до 2015 г. в Европейския регион на СЗО и предотвратяване на повторно установяване на маларията в страните, в които е била премахната. Според определението на СЗО системата за надзор на маларията се състои от средства, процедури, хора и структури, които генерират информация за заболяемостта и смъртността от малария и могат да се използват за планиране, мониторинг и оценка на контролните програми по отношение на тази паразитоза. Ефективният надзор на маларията се нуждае от програмни мениджъри за:

1. Идентификация на огнищата или популационните групи, засегнати най-много от маларията

2. Установяване на тенденциите при заболяемостта и смъртността, които изискват допълнителна интервенция – епидемичността и на въздействието на контролните мерки.

3. Надеждната лабораторна диагностика е от съществено значение за ранно откриване, наблюдение и контрол на маларията.

В България маларията е ликвидирана от 1965 г., но поради разширяващите се връзки със страните от тропическите и субтропически региони, ендемични за малария, ежегодно се регистрират вносни случаи на това заболяване. Нараства и броят на пристигащите от маларийни райони наши и чужди граждани, които са потенциални източници на малария. С това рискът от заразяване с малария у нас се засили и през 1995-1996 г. бяха регистрирани 18 местни маларийни случаи, като предаването беше осъществено от граждани на африкански държави.

Общо за периода 2002-2012 г. в страната са съобщени 107 случая на заболяване от малария, от които:

- Случаите на инфекция с P.falciparum са 76, като всички са внесени от Африка с изключение на един случай от Южна Америка.

- При 22 пациенти е доказан P.vivax, като само четирима са пребивавали в Африка, останалите са с произход Азия.

- P. ovale е причинил общо шест случая на малария, като 4 от тях са с произход Африка и 2 от Азия.

В страните с ликвидирана малария, т.е. във фаза на поддържане, в която има малариогенни територии с потенциална ендемичност (съществуват условия за предаване), малариогенният потенциал се оценява по съществуващи (временни или постоянни) условия за местно предаване на дадена територия. Затова по отношение на маларията оперативните цели на програмата трябва да включват профилактични мерки в две насоки:

1. Спрямо източника – ранно откриване и лечение на болни и паразитоносители.

2. Мерки спрямо вектора – анофелийните комари, трябва да се провеждат в маларийните огнища при регистриране на вносни случаи в зависимост от епидемиологичните особености на сезона.

Сериозен недостатък към вектора е липсата на наблюдение и провеждане на научно-практическа дейност по следене на динамиката на анофелийните популации, биотопите и тяхната характеристика и особено на чувствителността и резистентността към сега използваните инсектициди. При възникване на епидемични състояния правилното използване на инсектициди е условие за прекратяване предаваемостта в огнището.

Анализът на данните от вноса на малария, малариогенния потенциал на територията на страната, като прогноза са неблагоприятнни. Липсата на регистрация и активно наблюдение на възможните източници, при съществуващите климато-фаунистични условия са предпоставка за нови местни маларийни случаи и епидемични състояния (епидемичен взрив и локални маларийни епидемии). В тази насока страната не се вписва в глобалната стратегия за борба с маларията по изискванията за активни мерки за недопускане на местно ендемично и епидемично разпространение. В тази насока са необходими управленченски решения и научно-приложни изследвания по епидемиологията и профилактиката на източника и вектора.

За постигане на поставените цели се предвиждат следните задачи:

1. Укрепване на структурите за лабораторна диагностика на паразитозите на регионално и национално ниво.

2. Разкриване, картотекиране, картографиране и проследяване на постоянните и временните анофелийни биотопи.

3. Контрол на комарните популации с цел намаляване на тяхната численост.

4. Повишаване на качеството на диагностично-лечебните възможности чрез приложението на съвременни методи и средства.

5. Разработване, оценка и внедряване на нови лабораторно-диагностични методи, потвърдителна диагностика.

6. Обучение на паразитолозите от регионалните здравни инспекции и лечебните заведения за начина на приложение, отчитане и анализиране на резултатите, получени след внедряването на новите диагностични методи.

7. Националната референтна лаборатория „Диагностика на паразитозите-местни и тропически” при Националния център за заразни и паразитни болести да извършва междулабораторни сравнителни изпитвания на качеството на диагностиката в паразитологичните лаборатории на РЗИ, както и референтни диагностични изследвания за потвърждаване на диагнозата.

8. Осигуряване на лекарствени продукти за лечение и профилактика на тропическа малария, която е най-често срещана при анализа на данните за диагностицираните случаи на малария от последните десет години.

Заболяването е широко разпространено в цял свят с изключение на Австралия и Антарктика. Рискът обхваща население от 2 милиона, а годишно се регистрират 500 000 нови случая, като 66 страни по света са ендемични за тази паразитоза. Географското разпространение на ВЛ, съвпада с ареала на разпространение на източниците на инфекция и специфичните преносители – различни видове флеботоми (Phlebotomus spp.).

В Европа ВЛ се смята за рядко заболяване. Въпреки това заболяемостта се увеличава значително през 90-те години на ХХ век, което се дължи отчасти на големия дял на лайшмания/ХИВ ко-инфекции.

През последните 15-20 години значително се повиши заболяемостта от ВЛ в България. От 1988 до 2012 г. са регистрирани общо 122 случая на ВЛ. От тях 118 са автохтонни от пациенти от 51 населени места (села и градове). Като географско разпространение - през този период случаи на ВЛ са регистрирани преди всичко на територията на Южна България – Горнотракийската низина и поречието на река Струма. Установени са и 4 случая на внос при български граждани, пребивавали в Европейски страни от Средиземноморския басейн.

Данните за периода (1988-2012 г.) показват, че заболяването превалира сред детските контингенти – 68 от заболелите са деца до 18-годишна възраст, а 54 - възрастни. Най-засегната е групата от 1 до 2-годишна възраст (18 случая), следвана от тази на децата до 1 г. (15), а общо случаите при деца от 0 до 5-годишна възраст са преобладаващата част – 48 (40%). Средната заболяемост за този период е 0.06 на 100 000, а средната смъртност 0.01 на 100 000. От началото на 2013 г. в страната са регистрирани и потвърдени нови 10 случая на ВЛ, от които 5 са при деца, като възрастта на едно от тях е била 8 месеца към датата на установяване на заболяването.

Проблемите, свързани с изясняването на разпространението на ВЛ са:

Липсват проучвания върху векторите на заболяването в страната – различните видове флеботоми

1. Проучванията върху резервоарните източници са доста оскъдни (няма проучвания върху популацията на скитащите кучета и плъховете в синантропните огнища, а възможните природни резервоарни източници - вълци, лисици, чакали изобщо не са проучвани).

2. Липсват бързи имунохроматографски тестове за диагностика, които в последно време са се утвърдили като основен първоначален диагностичен метод в рутинната практика на редица ендемични страни.

3. Липсват регистрирани лекарствени продукти за етиологично лечение.

4. Макар и спорадични в последните 5 години са регистрирани случаи на внос на кожна лайшманиоза, която също би трябвало да попадне в списъка на заболявания подлежащи на задължителна регистрация и епидемиологично проучване.

За постигане на поставената цел се предвиждат следните основни задачи:

1. Укрепване на структурите за лабораторната диагностика на национално и регионално ниво, подобряване на диагностичната дейност, централно снабдяване с апаратура, консумативи и диагностикуми за лабораториите в райони с най-многобройни случаи на ВЛ и референтната лаборатория в столицата.

2. Установяване на видовете флеботоми – вектори на ВЛ у нас.

3. Извършване на репрезентативни изследвания на флеботоми от установени синантропни огнища, с цел установяване степента на заразеност.

4. Извършване на репрезентативни изследвания на серуми от хора и домашни животни за наличие на антитела спрямо ВЛ.

5. Провеждане на регионални съвещания по проблемите на ВЛ.

6. Организиране и провеждане на обучение, оказване на организационно-методична помощ и контрол на дейността на медицинските специалисти, ангажирани в профилактиката, диагностиката и лечението на ВЛ.

7. Своевременна хоспитализация на заболелите и предприемане на съответните профилактични и противоепидемични мерки.

8. Здравно образование на населението, насочено към намаляване на риска от заразяване и разпространение на ВЛ.

9. Осигуряване на пълна, своевременна и точна регистрация на случаите на ВЛ според критериите на Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести.

10. Осъвременяване на инструктивните материали и методични указания за начина на заразяване и предпазване от ВЛ.

11. Взаимна информираност за епидемичната и епизоотична обстановка в страната на национално и регионално ниво по отношение разпространението на ВЛ по хората и животните.

Основните предпоставки за изготвяне на националната програма са:

1. 
   Настъпилите глобални климатични промени в световен мащаб и влиянието им върху вектори и резервоари - динамика на заболяемостта;
   
2. 
   Новопоявяващи се векторно-предавани трансмисивни инфекции;
   

4. Поддържане на интегриран епидемиологичен, ветеринарен и ентомологичен надзор на векторно-предаваните трансмисивни инфекции;

5. 
   Постигане на пълна разкриваемост на заболяванията при хората и животните.
   

Климатът оказва директно въздействие върху епидемиологията на много инфекциозни болести. Понятието “Промяна на Климата” е дефинирано от Междуправителствената група експерти по изменение на климата – IPCC (Climate Change 2001: Impacts, Adaptations and Vulnerability. Contributions of Working Group II to the Third Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change, 2001), като статистическо значимо отклонение в средните стойности на параметрите на климата и/или на амплитудите на тези параметри, за продължителен период от време, десетилетия, или по-дълъг период в резултат на естествени природни процеси, или на човешка дейност. Според Вековните месечни данни за времето у нас от 1887 до 1961 г. средномесечните температури, измерени в метеорологичната станция в София са 10.2°С, а за периода между 2000-2011 те са 10,8°С. В станция Шумен разликите в средните температури са значителни – например за периода 2000-2008 г. са измерени средно 11,6°С, а само за 2010 г. са вече 18°С.

Векторните, както и предаваните с храна и вода болести са особено чувствителни на промените в температурата, влажността и много други екстремни прояви на времето като наводненията. Други фактори на околната среда като промените в земеделските практики също играят роля в създаването на потенциал за по-бурно развитие на патогените и векторите, с което се повишава опасността за развитие на заболяване при хората.

Новопоявяващите се и трансмисивните заболявания представляват особено предизвикателство за Европейския център за профилактика и контрол на болестите (ECDC) и органите за обществено здравеопазване на всяка страна поради сложността на биологичното предаване. В последните години в Европа възникнаха няколко епидемични взрива на вектор-преносими заболявания – Денга в Мадейра, Западно нилска треска и Чикунгуня в Италия, Малария в Гърция, като се наблюдава и увеличаване на разпространението на инвазивните комари. Затова може да се очаква и появата на нови и необичайни за страните от Европа трансмисивни болести с прогресивна ендемичност в някои райони.

В тази връзка ECDC фокусира своите дейности не само към риска от различни вектор-преносими заболявания, но също и към различните патогени (в хората или резервоарните гостоприемници) и самите вектори. Дейностите, свързани с вектор-преносимите заболявания са отразени в стратегическата програма на ECDC за периода 2014-2020 г. Те включват интеграция на страните-членки по отношение на надзора на трансмисивните болести, а също и данни по отношение на околната среда, векторите, резервоарните гостоприемници и др. Освен това трябва да се разработят контролни стратегии за по-добри епидемиологични и териториални подходи и действия, свързани с проекти, оказващи влияние върху екологията (модификация на околната среда, селскостопанска промяна, ГМО и др.)

Европейският център за профилактика и контрол върху заболяванията (ECDC) има мандат за "насърчаване на сътрудничеството между експертите и референтните лаборатории" за "развитие на достатъчен капацитет в рамките на Общността за диагностика, откриване, идентифициране и охарактеризиране на инфекциозните агенти, които могат да застрашат общественото здраве ". В съответствие с това ECDC е актуализирал работния план за 2012-2016 г. , който има за цел да насърчи ефикасността и да осигури достатъчен капацитет на системата на общественото здравеопазване в Европейския съюз.

При съвременния подход на борба срещу членестоногите и гризачите с медицинско значение, преобладаваща роля има профилактиката. В населените места е важно да се ограничи разпространението на резервоарите и преносителите на заболявания чрез санитарно-хигиенни мерки и разрушаване на биотопите за развъждане и развитие. Това ще доведе до спад в числеността на популациите от вредители и нуждата от изтребителни мерки (дезинсекции, дезакаризации и дератизации) ще е по-малка. Това от своя страна е щадящо за човешкото здраве и чистотата на околната среда. Част от профилактиката е и здравната просвета сред населението.

Епидемиологични наблюдения показват, че се засилва процесът на формиране на природни огнища (ПО) в самите селища (антропургични ПО). Не само селското, но и градското население все повече има възможност да контактува със съчленовете на ПО – вектори-членестоноги и животни-резервоари на инфекция, за което спомагат неблагоустроените междублокови пространства, неограничен достъп за домашни и скитащи животни (кучета), неблагоустроени и нехигиенизирани терени, неконтролирано размножаване на безстопанствените кучета, ограничено прилагане на дезинсекционни и дезакаризационни мероприятия.

Все още остава голям процента на не диагностицираните случаи. Не диагностицираните случаи при заразните болести са винаги повече от известните. Това е т.н. “айсбергов феномен” – различен дял от заболелите, предимно по-леките форми остават извън полезрението на здравеопазването. Те са двойно по-опасни в епидемиологично отношение, защото са неизвестни и разпространяват безпрепятствено заразата.

Сложността на епидемичния и епизоотичния процес при ВПТИ изисква поддържане на многостранно и интензивно сътрудничество между медицински и ветеринарни органи на национално и регионално ниво. От 2004 г. до настоящия момент са извършени съвместни мащабни проучвания от Научноизследователска лаборатория по вирусология към Военномедицинска лаборатория, в сътрудничество с Министерство на здравеопазването, НЦЗПБ и Националния диагностичен научно-изследователски ветеринарно-медицински институт. Извършени са серологични изследвания, които включват 41 217 серума събрани от 660 селища; индивидуално изследване за вирусоносителство на 14 вида – 9243 броя комари от 14 района на страната; индивидуално изследване на 6 849 кърлежа събрани от районите на 165 селища за вирусите на кърлежовия енцефалит и Кримската Конго хеморагична треска; проучване със сентинелни животни -1853 броя разположени в районите на 36 селища. Резултатите от извършените изследвания показват, че на територията на страната циркулират: Алфавируси (Синдбис, Семлики форест, Чикунгуня, Венецуелски конски енцефаломиелит); Флавируси (кърлежов енцефалит, вирус на жълтата треска, Западен Нил и Денга-2); Буниавируси (Кримска-Конго хеморагична треска, хантавируси). Открити са антитела в серуми на хора и животни; изолирани са вируси от болни хора, умрели сентинелни и диви животни; открито е вирусоносителство и са изолирани вируси и рикетсии от различни комарни видове и кърлежи; доказана е ролята на Арбовирусите при фебрилни заболявания с неизвестна етиология в България.

Тези проучвания трябва да продължат с цел откриване и регистриране на нови природни огнища чрез провеждане на сероепидемиологични изследвания на резервоарните източници и векторите. В настоящата програма специално внимание е отделено на климатологичните особености и влиянието им върху биотопите и динамиката на заболяемостта и свеждането на ВПТИ до единични случаи.

В настоящата програма предвидените дейности ще бъдат изпълнявани в координация с НЦЗПБ, РЗИ, лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ, БАБХ, Научно изследователска лаборатория по вирусология, ВМА, Катедра „Зоология”, Пловдивски университет „Паисий Хилендарски”.

Разработването и изпълнението на Националната програма е съобразено със следните стратегически принципи:

1. Активно участие и консенсус между органите на държавната власт и местното самоуправление на всички нива, на лечебни и здравни заведения, на средствата за масово осведомяване.

2. Ранно откриване, наблюдение и контрол на нововъзникващи векторно-предавани трансмисивни инфекции в РБ и контрол на разпространение над векторите.

3. Разработване, оценка и внедряване на нови лабораторно-диагностични методи за потвърдителна диагностика.

3. Обезпечаване на програмата с финансови и човешки ресурси.

Намаляване на заболяемостта и смъртността от векторно-предавани трансмисивни инфекции и свеждането им до единични случаи в страната. Снижаване на смъртността и леталитета в страната.

Постигане на интегриран епидемиологичен, ветеринарен и биологичен надзор на векторно-предаваните трансмисивни инфекции. Провеждане на целенасочени профилактични, противоепидемични и противоепизоотични мерки за намаляване числеността на векторите в населените места. Установяване на трайна тенденция за снижаване на заболяемостта и смъртността и прогресивно намаляване броя на лицата, ухапани от вектори (кърлежи и комари).

За координиране на дейностите по Националната програма министърът на здравеопазването създава Национален координационен съвет (НКС), определя със заповед неговия състав и утвърждава правилник за дейността му.

Структура на НКС:

• 
  Национален координатор – член на НКС без право на глас, пряко отговорен за изпълнението на дейностите по Националната програма.
  
• 
  Членове на НКС – представители от МЗ, НЦЗПБ, БАБХ, Представител на Националното сдружение на общините в Република България, национални консултанти по епидемиология, инфекциозни и паразитни болести, имащи отношение към целевите групи.
  

Министерство на здравеопазването

1. Министерство на здравеопазването;

2. Национален център по заразни и паразитни болести;

3. Регионални здравни инспекции;

4. Лечебните заведения за болнична и извънболнична помощ;

5. Българска агенция по безопасност на храните

- Нацианален диагностичен научноизследователски ветеринарно-медицински институт „Проф. Д-р П. Павлов”;

- Дирекция „Здравеопазване и хуманно отношение към животните и контрол на фуражите”.

6. Научноизследователска лаборатория по вирусология – Военно медицинска академия;

7. Катедра „Зоология”, Пловдивски университет „Паисий Хилендарски”;

8. Общините в ендемични за векторно-предавани трансмисивни инфекции области.
V. ЗАДАЧИ

1. Укрепване на структурите за лабораторна диагностика на ВПТИ на национално и регионално ниво, централно снабдяване с апаратура, консумативи и диагностикуми за лабораториите в райони с най-многобройни случаи на ВПТИ и съответните референтни лаборатории в столицата.

2. Подобряване на диагностичната дейност чрез приложение на съвременни методи и средства. Разработване, оценка и внедряване на нови лабораторно-диагностични методи.

3. Постигане на пълна разкриваемост, регистрация и анализ на заболяемостта сред хората и животните.Осигуряване на пълна, своевременна и точна регистрация на случаите на ВПТИ според критериите на Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести.

4. Своевременна хоспитализация на заболелите и предприемане на съответните профилактични и противоепидемични мерки.

5. Разкриване на нови ПО и проследяване на епидемичната активност на вече известните.

6. Извършване на репрезентативни изследвания на вектори от активни ПО с цел установяване на степента на заразеност и риска за хората.

7. Извършване на видова диагностика, оценка степента на заразеност и/или опаразитяване на популациите на резервоарите/векторите и влиянието и върху популационната динамика

8. Предприемане на мерки за намаляване числеността на векторите в населените места, а с това и възможността за предаване на този вид инфекции чрез мониториране на основни популационни параметри и оценка на влиянието им върху популационната численост.

9. Извършване на репрезентативни изследвания на серуми от хора и домашни животни.

10. Осъвременяване на инструктивните материали, издаване на наръчник за ползване от медицинските специалисти, биолози и еколози.

11. Здравно образование на населението, насочено към намаляване на риска от заразяване и разпространение на ВПТИ.

1. Осигуряване на надеждна висококачествена лабораторна диагностика на ВПТИ чрез прилагане на съвременни диагностични методи и средства

2. Постигане на пълна разкриваемост и реална регистрация на всички заболели.

3. Подобряване качеството на епидемиологичния надзор и епидемиологичния контрол.

4. Своевременна хоспитализация и лечение на болните.

5. Намаляване числеността на векторите в населените места, а с това и възможността за предаване на този вид инфекции.

6. Осъвременяване на мерките за борба с гостоприемниците на векторите преносители на трансмисивни инфекции.

7. Поддържане на интензивно сътрудничество на медицинските и ветеринарни органи в Р. България.

8. Изясняване локализацията на природните огнища и тяхната активност. Изготвяне кадастър на природните огнища в България.

9. Повишаване здравната култура на населението.

10. Реализирането на програмата ще даде възможност за достигане европейските стандарти в съответствие със стратегията на Европейския център за профилактика и контрол на заболяванията и на Световната здравна организация.
VII. РАБОТНА ПРОГРАМА И ФИНАНСОВ РАЗЧЕТ

Въз основа на целите, приоритетите и дейностите е съставена работната програма (Приложение № 1), както и финансов разчет към нея (Приложение № 2).

- Ежегодни отчети за изпълнението на дейностите по програмата, изготвени на база на получените от регионалните координатори годишни отчети, националният координатор изготвя доклад, който се обсъжда и одобрява на заседание на Националния координационен съвет.

- Периодичен анализ на дейностите по повишаване нивото на информираност сред населението.

- Окончателен анализ и оценка на програмата през 2018 г.