Проучване на физиологията на лимфооттичането, начините на лимфогенното метастазиране и определяне на обема на лимфната дисекция при рак на долната и средна трета на ректума чрез сентинелна лимфаденектомия ” на д-р Добромир Димитров Димитров за присъждане

”
на д-р Добромир Димитров Димитров за присъждане на образователната и научна степен “ДОКТОР”

1. 
   Проучвания лимфоотичането от ректума.
   

Разделението на ректума на трети е направено според класическите описания на Heald и Salerno, което кореспондира с най-съвременните схващания за антомията на ректума: долна трета – от аналния канал до 6 cm, средна трета – от 7 до 11 cm и горна трета – от 12 до 15 cm. По този начин точно се разграничава всеки един от случаите към коя трета принадлежи, без риск от дублиране на локализации както става това при други класификации. Възприета е тактиката в проучване да се включват случаи с долна и средна трета на ректума поради обстоятелството, че японските автори разделят ректума на три спрямо перитонеалната гънка. Под нивото и е долната трета, и над нея горната трета на ректума. На нивото на перитонеалната гънка се намира средната ректална трета. Перитонеалната гънка се описва в литературата от 7 до 12 cm от аналания канал. Включвайки и средна трета на ректума (от 7 до 11 cm), което представлява цялата долна трета според японските автори, помага на автора за по–точното съпоставяне на резултатите.

В приложен статистически анализ са отделени 28 случаи с Т₁ и Т₂ дълбочина на инфилтрация на тумора и без лимфни метастази т.е. първи стадии на заболяването. Тази малка група пациенти е използвана за наблюдения в анатомо-физиологичните особености на лимфоотичането в региона. Сравнени са с другите случаи (Т₃,Т₄) до каква степен локалната авансиралост на туморния процес променя както анатомичните пътища, така и нормалните физиологични механизми на регулация при лимфоотичането в региона.

В 18 от случаите I стадий локализацията на тумора е в долна трета на ректума, в останалите 10 тя е била в средна трета. При седем от тях са приложени трикомпонентем метод на инжектиране на лимфотропните вещества. Другите 21 са случаи са инжектирани с двукомпонентния метод. Общо 47 СЛВ са били открити в 23 от селектираните по I стадий пациенти. От тях разположени в мезентериалната лимфна система са били 46 от тях или в 97.9% от случаите. В 76.6% (36 СЛВ) разположението им се оказва близкостоящо до 10 cm от тумора в мезентериалния лимфен басейн. Резултатите на дисертанта показават, че само в два от тези случаи разположението на първия открит СЛВ е било в интермедиерна (1 случай) и централна група (1 случай). Единствения случай с открит тазов СЛВ се оказва при средна трета локализация на тумора, като той е бил зелено оцветен от Indocyanine green използван за инжектирането в т.н. „Латерални лигаменти“.

Потвърдено е и становището на Williams, че лимфооттичането от областта е краниално по мезентериалната лимфна система и е ограничено в латерална посока (177). Повечето автори приемат, че латерално лимфоотичане е възможно в долната трета на ректума. Прави впечатление ниския процент, докладван от автора, на латерално лимфотичане (2.1%) в тази малка група. Това подвърждава тезата за възможно латерално лимфоотичане в долната трета на ректума без да е водещо и значимо. Обсъдено е известното в световен мащаб мнение за два основни пътя на лимфооттичане от ректума: мезентериално и илиачно (тазово, латерално). Резултатите потвърждават становището, че ректума представлява част от т.н. “висцерален човешки организъм” е и единственния му представител в малкия таз, на които лимфооттичането се осъществява в краниална посока и е строго в мезентериалния лимфен басейн. Лимфооттичането е само в мезото и то единствено в краниална посока и никога не преминава латерално към тазово-илиачната система. Това се обуславя от клапните механизми на лимфните съдове. В групата от I стадий пациенти с рак на ректума, изследвана от автора, мезентериалното лимфооттичане е в 97.9% от случаите.

Други 56 случая със стадии II, III, IV по TNM са анализирани за топографията на СЛВ и лимфооттичането им от тумора. От тях 30 случая са с локализация на тумора в средна трета и 26 съответно в долна трета на ректума. В 11 от случаите са използвани трикомпонентен метод, а в другите 45 съответно двукомпонентен метод на маркиране на СЛВ. Открити са общо 108 СЛВ. От тях в мезентериалната лимфна система са открити 91.7%(99 СЛВ). В латералната(тазова) лимфна верига са открити 8.3% (9 СЛВ). Статистическият анализ на автора показва, че T и N категорията на тумора влияят върху посоката на лимфоотичане и локализацията на СЛВ, съответно p=0.07 и p=0.06.

Потвърдени са литературните данни, че с нарастването на тумора и инфилтрацията от тумора на адхерентната фасция на ректума отварят нов байпасен път на лимфоотичане директно към лимфните възли по хода на вътрешната илиачна артерия. Друго възможно обяснение, според автора е, че в около 5 % от случаите има блокиране на лимфната мезентериална система от туморни клетки и тогава е възможно и латерално лимфооттичане. Наличието на тазови лимфни метастази може да се обясни с лимфен байпас, което се наблюдава и при skip метастазирането. Обобщено може да се заключи, че с напредване на туморния процес се променят нормалните анатомо-физиологични механизми на регулация на лимфооттичане в региона.

Внедрено е в проучването метод на инжектиране на Indocyanine green на нивото на „латералните лигаменти” с цел изследавне на евентуално налични лимфатици.

В литературата не се открива подобно описание за изследване и маркиране на СЛВ в този регион. Косвено се доказва липсата на такива свързващи лимфатици от ректума към тазовите лимфни колектори на нивото на т.н. „латерални лигаменти”.

Могат да се направят следните изводи относно лимфоотичането от долната и средна трета на ректума:

• 
  Лимфооттичането от долната и средна трета на ректума е главно в мезентериалната лимфна система (97.9%) и второстепенно към илиачната лимфна система (2.1%).
  
• 
  С нараставане на стадия на рака на ректума, изразяващо се в увеличаване на дълбочината на туморна пенетрация и лимфната му дисеминация се наблюдава по-голям процент (10.7%) на латерално лимфооттичане към тазовите лимфни колектори (p=0.07 и p=0.06).
  
• 
  В структурите, свързващи ректума и тазовата стена (т.н. „латерални лигаменти”) не се откриха наличие на лимфни пътища, които да са анатомичен субстрат за латералното лимфооттичане от ректума в латерална посока.
  

Все още механизмите на лимфното метастазиране са не добре проучени. През последните години се намесват и различни генетични характеристики на тумора. Познаването на принципите на лимфогенното метастазиране и факторите, от които зависи би довело до определянето на по- точно третиране и контрол на заболяването. Ето защо обема лимфна дисекция и броя на отстранените лимфни възли имат огромно значение за точното стадиране, индивидуализиране на адювантното лечение, определяне на прогнозата и радикалността на оперативната интервенция. Определянето дълбочината на дебелочревната инвазия чрез предоперативната ендоректална ехография, големината и локализацията на тумора може с голяма точност да се определи риска от лимфното метастазиране, за разлика от интраоперативното определяне на лимфния статус с палпация, което е с изключителна ниска специфичност 62.7% (156). В своето проучване авторът съобщава метастазиране в лимфните възли, зависимo от Т категорията на тумора с достоверен интервал p=0.0006. Големината, дълбочината на инфилтрация, и степентта на диференция тумора корелират с честотата на метастазиране, съпоставени със световни практики от дисертанта. Те се определят като фактори с предиктивна стойност за риска от лимфно метастазиране. От откритите от авторът лимфни метастази, 94.1% са в мезентериалния лимфен басейн. Той ги разделя на параректални, интермедиерни и централни. Съпоставени са и сходни данни от литературата. Доказва се доминантната роля на мезоректалните лимфни възли при туморното разпространение, и че то следва краниална (възходяща). Това обяснява и добрите резултати при авторите използващи ТМЕ техника с радикално отстраняване на ректума в обем заедно с ненарушената и цялостна висцералната тазова фасция с подобряване локалния контрол на заболяването и 5 годишната преживяемост. Това се свързва не само с качеството на операцията с отсраняването на околните структури около ректума, но и включените в резектата мезоректални лимфни възли, част от възходящото лимфоотичане и метастазиране.

Латерално лимфогенно метастазиране се осъществява при рака на ректума по хода на лимфните пътища следващи a. rectalis media et inferior в лимфните възли, лежащи около илиачните съдове (тазови лимфни възли). Някои автори, (предимно японски) приемат тазовите лимфни възли за регионални и чрез оперативното им отстраняване целят подобряване на локалния контрол на заболяването. Авторът възприема, че латералното лимфогенно метастазиране при рак на долната и средна трета на ректума е често и достига 14 – 20% по данни от Японските автори и дори 27% при случайте Duckes C. Открити са латерални лимфни метастази в едва в 5.9% (2 случая) от случаите с положителен лимфен статус. Осъществяването на рутинна тазова дисекция се явява свръх третиране за българския и европейски стандарт за добра клинична практика при това заболяване, поради разликата от съобщаваните до 20 % при пациенти с долна трета ректален карцином от японските автори и собствените резултати на дисертанта. Проучен е и феномена на „skip“ метастазирането чрез изготвяне на подробна лимфна карта с точната топография на СЛВ и всички неСЛВ – отчетена е честота от 6%.

Направени са следните изводи

• 
  Фактори с негативна предиктивна стойност за риск от лимфно метастазиране при ректален карцином на долната и средна трета са по-дълбоката туморна инфилтрация (p=0.0006), по-големия обем на тумора(p=0.016), по-нискaта диференциация на тумора (p=0.05) и наличието на преценка за лимфно-съдова инвазия (p=0.0001).
  
• 
  Лимфогенното метастазиране при рак на долната и средна трета на ректума следва закономерен ход във възходяща (проксимална) посока в мезоректума (94.1%).
  
• 
  Лимфните метастази при долна и средна трета карцином на ректума са най-често близкостоящи до 5 cm в проксимална посока от тумора (78.5%).
  
• 
  Латерално лимфогенно метастазиране се наблюдава рядко (5.9%) едва с локалната авансиралост при карцинома на долната и средна на ректума.
  

3. Валидност на концепцията за СЛВ при рака на долната и средна трета на ректума

Предложен е модел на изследване, включващ разработването и внедряването на трикомпонентен метод за маркиране - използване на радионуклид и два вида багрила (Patent Blue V, Indocyanine green). В литературата досега са описани само двукомпонентни методи с използването на радионуклиди и багрило. Инжектирането на багрилата е осъществено посредством ригиден ректоскоп. Детектирането на СЛВ се извършва по метода Ex vivo при отстраняването на препарата извън оперативното поле, както и след фиксация във формалдехид. Детектирането на маркираните илиачни лимфни възли става чрез ръчна гама сонда, оглед за синьо и зелено оцветени илиачни лимфни възли.

Авторът заключва, че при съществуващите проблеми и неизвестни по отношение БСЛВ за проучване на лимфното оттичане, начините на лимфно метастазиране, възможната корекция на обема лимфна дисекция при рака на долната и средна трета на ректума описаната методология за проучване би била достатъчна за пълни или поне частични отговори зададените въпроси. В същото време тя не променя затвърдени и доказали се диагностични, хирургични и патоанатомични методи. Осъществени са и рутинно ЯМР и КАТ с цел изключване на пациенти с неоперабилни авансирали карциноми локално или с хематогенна дисеминация.

Чрез предложеният трикомпонентен метод 83%(15/18) от случаите статуса на СЛВ съвпада със реалния лимфен статус на пациентите. В един от случаите е осъществен upstaging на пациента като лимфната метастаза е открита в СЛВ, без да е открита такава в неСЛВ. Чувствителността и специфичността на метода не е определена поради по-малкия брой случаи. Латерален лимфен отток е открит в 22% (4 случая). Съобщените резултати са обсъдени и съпоставени с подробна литературна извадка, в която се отличава със значителна вариабилност. Авторът подчертва постигнатите ниски нива на чувствителност от 42.8%, успеваемост 81% и фалшиво негативна честота 57.2% като търси активно причнно-следствените връзки за това. При статистическия анализ се доказва зависимостта на успеваемостта на метода за детектирането на СЛВ от БМИ на пациентите (p=0.0014). При 10 от 12 пациенти с неоткрити СЛВ след маркирането БМИ на пациентите е бил над 25 кг/м². Негативни фактори за ниската чувствителност на метода със статистическа достоверност се съобщават БМИ (p=0.001), хистологични данни за лимфно-съдовата инвазия (p=0.001) и Т категорията (p=0.01). Разположението на СЛВ по мезентериалната или илиачната лимфна система е със статистическа зависимост от лимфно-съдовата инвазия (p=0.05) и Т категорията (p=0.07).

Осъществена е селекция в статистическия анализ на пациентите в проучването като изключихме тези с локална и обща авансиралост т.е. стадии по TNM IIIb, IIIc и IV. Така се изключват 12 случая. След обработване на резултатите със селектирани 72 случая, се наблюдава повишаване на чувствителността до 66,7%, фалшиво негативната честота намалява до 33,3%, а успеваемостта достига до 91,7%. В своя мета – анализ на всички проучвания за метода на СЛВ при колоректален рак Guetz и сътр. (2007) съобщават, че общата чувствителност на проучванията до момента е 70 %, специфичност 71 %, среден риск от фалшиво негативни резултати 9% (42). Използването на повечето проучвания с пациенти с T3 и T4 довежда до повече случаи с фалшиво негативни резултати. Тази корекция и селекция на пациентите показва необходимостта от точна предоперативно стадиране и изключването на локално авансиралите случаи. Фокусирането трябва да е върху Т1 - Т2 тумори на ректума, за да се отговори на въпроса анатомо-физиологични или авансиралите карциноми са причината за ниската чувствителноста и честите неуспехи на метода за тази локализация.

Авторът смята, че този етап от развитието на концепцията за сентинелни лимфни възли няма категорични данни за нейната пълна валидност при ректалния рак. Повечето автори отбелязват големия брой фалшиво негативни случаи при досегашните си изследвания. Близко разположените лимфни възли в мезоректума до туморната формация, невъзможността за In vivo търсене в мезоректума, поради нарушаването на правилата за обработка на ректалния резектат, процента фалшиво-негативни случаи са само част от проблемите при тази локализация. Поради анатомичното положение на ректума и мастната тъкан около него (мезоректума) детекцията на оцветени лимфни възли повреме на операцията (In vivo) търсене е абсолютно затруднено и невъзможно. Това дава индикации за приложение на радиоизотопния метод за тази локализация.

Като едно от основните заключения остава факта, че все още малкото на брой проучвания само с локализация ректален карцином на метода БСЛВ, както и разнообразието на методи, и комбинациите от багрилни, и радиоизотопни маркери, ex vivo и in vivo техники пречи на по-категоричните изводи и заключения.

От получените резултати можем да направим следните изводи относно валидността на сентинелната лимфаденектомия при рак на долната и средна трета на ректума:

• 
  Използването на метода за маркиране и биопсия на сентинелни лимфни възли е напълно приложим за проучване на лимфоотичането и лимфогенното метастазиране при рак на долната и средна трета на ректума.
  

• 
  Успеваемостта (81%) на метода маркиране с Patent Blue V и БСЛВ е ниска, и се влияе нeгaтивно от БМИ на пациента (p=0.0014).
  
• 
  Чувствителността на метода маркиране с Patent Blue V и БСЛВ е ниска и се влияе негативно от T категорията на тумора (p=0.01), наличието на лимфно-съдовата инвазия на тумора (p=0.001) и БМИ на пациента (p=0.001).
  
• 
  Концепцията на СЛВ при рак на долна и средна трета на ректума е валидна само в тази част от пациентите, които са Т₁N₀.
  

4. Определяне на обема лимфна дисекция въз основа се на сентинелната лимфаденектомия при рак на долната и средна трета на ректума

Въз основа на нашите резултати и данните от литературата, предположихме, че сентинелната лимфаденектомия би могла да бъде свързващ „мост” между двата различни подхода на европейско-американските и японско-азиатските колективи в обема лимфна дисекция. Въпреки съществуващите предпоставки за това, резултатите не предполагат извеждането на категоричен и еднозначен отговор за ползите, разширяването (латерално) или намалянето (мезентериално) на обема лимфна дисекция. Авторът смята, че използването на радионуклиди за маркиране на СЛВ в региона е лесен и подобряващ стадирането метод, като без значими рискове от усложнения се детектират и биопсират маркирани латерални лимфни възли. Ползата е най-вече в откриването предоперативно на аберентен лимфен дренаж. При данни за илиачно оттичане е възможно разширяване обема на лимфна дисекция. Като това става напълно контролируемо и без риск от допълнителни следоперативни усложнения и влошено качество на живот на пациентите.

Смята се, че реалните ползи от маркирането на СЛВ се позитивират при фокусирането на вниманието на патолоанатомите върху един до четири лимфни възела с ИХХ изследване, а не на всичките събрани 20 – 30. Средния брой на откритите в резектата лимфни възли се съобщава 12.4, като това включва всички СЛВ и неСЛВ. Това кореспондира с препоръките на AJCC и UICC за минимален брой изследвани лимфни възли 12 броя.

• 
  При рак на долната и средна трета на ректума чрез предоперативното маркиране на СЛВ и лимфосцинтиграфията става възможно индивидуализирането и предоперативната оценка за възможното екстрамезентериално лимфоотичане (22%) при Т3 и Т4 тумори.
  
• 
  Маркирането на сентинелните лимфните възли при рак на долната и средна трета на ректума не може да влияе на обема на лимфната дисекция, а само да насочва към потенциалното място за развитие на лимфни метастази и от тук към допълнително патологоанатомично изследване на СЛВ.