Психогенни хранителни разстройства



Дата21.07.2018
Размер255.46 Kb.
ВТУ “Св. Св. Кирил и Методий”

Философски факултет

Катедра “Психология”

КУРСОВА РАБОТА

по Психопатология

на тема:


ПСИХОГЕННИ ХРАНИТЕЛНИ РАЗСТРОЙСТВА

Изготвил: Проверил:

Людмила Валентинова Великова д-р С. Азгоров

Спец. “Психология”, курс ІІІ, Ф№ 363-ПС

Велико Търново

2003


Съдържание

1. Въведение / 3

2. Физиологични условия за регулацията на телесното тегло / 4

2.1. Елементи на храненето / 4

2.2. Основна и работна обмяна на веществата / 4

2.3. Наследственост и телесно тегло / 5

2.4. Командни централи на храненето в мозъка / 5

3. Нарушения на храненето: основи на диагностиката и класификацията / 6

4. Анорексия – Anorexia nervosa / 8

4.1. Епидемиология / 8

4.2. Етиология / 8

4.3. Патогенеза / 9

4.4. Клинична картина / 10

4.5. Анорексията през погледа на една засегната / 11

5. Лечение на анорексия / 14

6. Булимия – Bulimia nervosa / 15

6.1. Епидемиология / 15

6.2. Етиология / 16

6.3. Патогенеза / 18

6.4. Клинична картина / 19

6.5. Булимията през погледа на една засегната / 21

7. Лечение на булимията / 22

8. Анорексия и булимия при мъже / 23

9. Библиография / 25

Въведение

Напоследък нарушенията на храненето и дискусията за техните възможни причини имат запазено място в съзнанието на обществеността и медиите. Анорексията и булимията се интерпретират предимно като “странични ефекти” на обществото на преуспяващите, което налага непосилни критерии на засегнатите, по правило млади жени, с лавината от професионални и лични задължения и догматичния идеал за стройна фигура. Независимо от това критично отношение на медиите, списанията за жени продължават да пропагандират диети и да рекламират диетични продукти. Разпънати между свръхизобилието от хранителни продукти, от една страна, и рецептите за отслабване от друга, младите жени все по-трудно успяват да запазят “естественото” си – както и да се разбира то – или поне неизкривено, отношение към храненето.

На този фон съществува значителна сива зона между “все още нормалните” проблеми с храненето и медицински изразените хранителни нарушения.

Диагнозата на хранителното нарушение тръгва от описанието на симптоматиката. Главна предпоставка за диагноза е обстоятелството, че нарушението представлява витална заплаха или поне значително стеснява житейските перспективи. В хода на своето протичане нарушенията на храненето развиват собствени закономерности, които по характерен начин парализират засегнатите. Отклоняващото се от нормата телесно тегло само по себе си не е достатъчно основание да се постави диагноза “хранително нарушение”.

Нарушенията на храненето не са чисто генетично обусловени заболявания, нито опит да се компенсира емоционален дефицит от детството или самотата, а още по-малко “само” отказ на младите жени да пораснат. Те са предизвикателство към разума, знанията и чувствата на обкръжението на засегнатите, но най-вече за самите болни. Въпреки неизбежните фрустрации, пристъпите на страх и безпомощност, проблемите, произтичащи от хранителните нарушения, са поучителни и разрешими в най-съществените си аспекти поне за преобладаващото мнозинство от засегнатите.

Физиологически условия за регулация на телесното тегло

Елементи на храненето

Енергийните носители и градивните вещества в храната могат да се разделят на три групи: въглехидрати, белтъчини и мазнини.

Въглехидратите се срещат в природата като моно-, ди- и полизахариди. Обикновено хората покриват по-голяма част от нуждите си от въглехидрати с консумация на скорбяла. Скорбялата се открива в големи количества в картофите, ориза и житните растения, но и в много други растителни храни.

Най-важният монозахарид е глюкозата: повечето телесни клетки са пригодени да приемат и изгарят глюкоза чрез своите ензими и клетъчни структури, за да съхранят функциите си.

Глюкозата се складира в човешкото тяло като гликоген – друг комплексен въглехидрад, който се намира предимно в черния дроб (100 г.).

Излишната енергия се складира за кризисни ситуации под формата на мазнини в специализирани за тази цел клетки. Мазнините съдържат 9,3 kcal/g и по този начин позволяват да се складира същото, както при гликогена, количество енергия, но на половин място: килограм мастна тъкан може да съхранява около 7000 kcal.

Третата енергийна форма са белтъчините. Те имат почти същото енергийно съдържание както въглехидратите – 4,2 kcal/g. Те се изгарят само когато тялото е добре запасено. Когато в кризисна ситуация или поради недохранване (напр. при анорексия) те се разграждат и изгарят. Това винаги означава загуба на функционална способност и работоспособност, дори състояния, опасни за живота.

Основна и работна обмяна на веществата

Дори в състояние на абсолютен покой органи като мозъка, сърцето, черния дроб и бъбреците изразходват значителни количества енергия, за да съхранят функционалната си способност. Тази потребност от енергия се определя като “основна обмяна на веществата”. При леко телесно натоварване за основната обмяна се употребяват около 60-70% от хранителните калории. Мъжете се нуждаят средно от около 2400 kcal, а жените от около 2000 kcal на ден.

Наследственост и телесно тегло

Обстоятелството, че теглото ни е поднормено, нормално или наднормено, е предопределено до 70% от нашите хромозоми и много по-малко от особеностите на хранителното ни поведение. При жените относителното влияние на околната среда е по-голямо – указание за това, че телесното тегло при жените подлежи в по-голяма степен на социалните влияния.

Забележително е върху колко много области на живота има влияние генетичната предразположеност. Съставът на храната не е само резултат от нашите вкусови предпочитания; доказани са въздействия на генетичния материал върху предпочитанието към въглехидрати или белтъчини в храната и върху нивото на физическа активност.

Командни централи на храненето в мозъка

В хипоталамуса се интегрират информациите за хранителното състояние, за концентрацията на хранителни вещества и хормони и се преобразуват в комплексни поведенчески диспозиции.

Хипоталамусът се намира между главния мозък и средния мозък и има много тясна локална и функционална връзка както с хипофизата, която регулира на по-високо равнище функцията на най-различните жлези в тялото, така и с лимбичната система, която се счита за регулационен център на емоционалните състояния. Тук откриваме структури, които отговарят за регулацията на телесната температура и водния баланс, наред с други, които функционират като интеграционни центрове за елементарни начини на поведение като защитното поведение, репродуктивното сексуално поведение и хранителното поведение. За “център на глада” се счита разположеният отзад и странично дорсолатерален хипоталамус, “център на ситостта” е разположеният отпред в средата вентромедиален хипоталамус. Тази част на хипоталамуса е отговорна за дългосрочния контрол на хранителното поведение и има съществен дял в регулацията на теглото.

Храненето може да повлияе на емоционалното състояние и чрез съставките на храната. Това може да се демонстрира със серотонина, едно от многобройните вещества преносители в мозъка: серотонинът се произвежда от съдържащата се в храната аминокиселина триптофан. Храната с високо съдържание на въглехидрати провокира отделяне на хормона на панкреаса – инсулин, който от своя страна отново повишава нивото на серотонина. Чрез различни рецептори в мозъка серетонинът предизвиква състояние на релаксация и подобряване на настроението. Падането на нивото на серотонина в състояние на глад или чрез еднообразна, бедна на въглехидрати храна води до депресивно настроение.

Нарушения на храненето: основи на диагностиката и класификацията

От гледна точка на психиатрично-психотерапевтичната диагностика хранителните нарушения по дефиниция са душевни или психични разстройства, които са предимно под формата на необичайно хранително поведение. Лежащите в основата на хранителното нарушение душевни смущения не могат да се открият непосредствено, а трябва да се извлекат от свидетелствата и поведението на засегнатия. За основа на диагнозата се използват описателните аспекти на симптоматиката, особеностите на хранителното поведение и свързаните или произтичащи от това психични, физически и социални последствия.

При диагностика на хранителните разстройства се изхожда от следните аспекти: телесното тегло, отнесено към ръста (1), модела на хранително поведение (2), използваните от засегнатите методи за регулиране на теглото (3), отношение към собственото телесно тегло, т.е. възприемане и оценка на собствената фигура (4), както и (при anorexia nervosa) физическите последствия от силно сниженото телесно тегло (5).

Колкото по-екстремно е над- или поднорменото тегло, толкова по-рядко то се среща при здрави индивиди. Но само когато подобно състояние е следствие на нарушено хранително поведение, например в рамките на заболяване с пристъпи на “вълчи глад” или в обратния случай, когато свръхтеглото натоварва значително засегнатия в психически план, е оправдана психиатрично-психотерапевтичната диагноза.

Нарушеното хранително поведение може да се характеризира с различни модели на поведение:

Ограничаване означава, че за да намалят телесното си тегло или да предотвратят повишаването му, засегнатите съзнателно приемат по-малко количество храна.

Пристъпите на преяждане или на “вълчи глад” се дефинират по следния начин:

а) поглъщане на голямо количество храна за определен период от време (напр. в рамките на два часа)

б) чувството, че по време на този епизод губим контрол над хранителното поведение.

Съществуват различни методи за регулация или манипулация на телесното тегло: освен гладуването, част от засегнатите се опитват да ограничат храната, злоупотребявайки с т. нар. медикаменти за потискане на апетита. Прекомерната физическа активност и спортовете също се използват като възможност да се “изразходи” приетата в повече енергия.

Дори много слаби жени се изживяват като “твърде дебели”, същевременно съществуват изразени страхове от наддаване на теглото (“фобия от килограмите”). Паралелно с това може да се наруши възприятието за собственото тяло.

Наред с ниското телесно тегло сред диагностичните критерии на анорексията има още един, в тесния смисъл медицински показател: при жените диагнозата е допустима само тогава, когато съществува аменорея, т.е. когато редовната менструация е прекъснала най-малко за три цикъла.

По принцип изброените по-горе аспекти могат да се наблюдават в най-различни комбинации и пропорции. Рестриктивното хранително поведение се среща със или без атаки на “вълчи глад” и преяждане. Засегнатите, практикуващи мерки за редуциране на теглото, могат да бъдат с поднормено, нормално и наднормено тегло.

Анорексия - anorexia nervosa

Епидемиология

Анорексията е заболяване, което е характерно за западните индустриални нации и засяга предимно млади, неомъжени жени, живеещи още при родителите си или в тясна връзка с тях. В страните от Третия свят и в обществата с традиционно-йерархични семейни и социални структури заболяването на практика е непознато.

В професионалните групи, експониращи тялото, като гимнастици, балерини или фотомодели, анорексичните пациенти са значително повече, отколкото след нормалното население.

Етиология

При хранителните нарушения, както при повечето психични смущения, се касае за комплексни явления, които не могат да бъдат сведени монокаузално до една определена причина (напр. сексуален тормоз).

Като важен, благоприятстващ появата на аноректични симптоми, фактор открай време се е предполагала възможността за генетично-семейна диспозиция.

Най-нагледните свидетелства за генетична предразположеност към анорексия се откриват в семейните изследвания и най-вече в изследванията на близнаци. При еднояйчни, идентични по генните си заложби, близнаци в 90% от случаите са засегнати и двамата близнака. Коинцидентността при двуяйчни близнаци и “обикновени” братя и сестри е значително по-ниска. Ако някой член на семейството е заболял от анорексия, статистическият риск от заболяване при биологични роднини нараства три пъти. От тези цифри е изчислено, че генетичните фактори могат да обяснят до 50% от вариантността на поява на хранителни нарушения.

Пациентките с анутно поднормено тегло имат редица очебийни показатели: увеличена е концентрацията на определени вещества – преносители/хормони.

Серотонинът се използва като посредник/трансмитер от една система функционално свързани нервни клетки, която действа потискащо на много мозъчни области и функции. Данни за нарушаване на баланса на серотонина под формата на повишено ниво на един разграждащ серотонина продукт са открити при бивши, понастоящем с нормално тегло, аноректични пациентки. Аноректичното хранително поведение може да бъде интерпретирано като следствие на патологично повишено ниво на серотонин, потискащо естествената импулсивност и спонтанност. Това дава основание да се предположи, че лежащите в основата на анорексията разстройства имат много комплексна природа. Серотониновата хипотеза на анорексията може, при сегашното състояние на науката, в най-добрия случай да обясни частични аспекти на заболяването.

Патогенеза

Всяко видимо спадане на нормалното тегло е потенциално опасно за организма. Под въздействието на хипоталамуса и хипофизата се стига до характерни промени: нивото на кортизол се покачва (напр. чрез разграждане на мастни тъкани и освобождаване на захар от черния дроб), което води до мобилизиране на енергийните резерви. Понижено е и нивото на хормоните, необходими за сексуалните функции. Това води до закърняване на половите органи и прекъсване на цикъла (аменорея).

За да се редуцира потреблението на енергия, се снижава телесната температура, кожата става суха и бледа, сърцето бие по-бавно, мускулният тонус е понижен. Нарушени са вегетативните функции, изпразването на стомаха и чревната перисталтика се забавят, а това при ограниченото количество на храната води до обстипация (запек). Наред с всичко друго се стига до намаляване броя на белите кръвни телца (левкопения).

Мозъкът също страда от кахексията и съпътстващата я загуба на течност (ексикоза). Стига се до разширяване на кортикалните гънки и мозъчните стомахчета. При радиологично изследване мозъкът изглежда като смален. Съответно пациентките с напреднала анорексия имат ясни когнитивни и емоционални отклонения.

След дългогодишно поддържане на поднормено тегло се стига до остеопороза, т.е. болестно намаляване на костната маса, което улеснява счупванията на костите (“спонтанни фрактури”) дори след леки травми и дегенеративни промени.

Клинична картина

Засегнати са предимно млади жени в прехода от младежка към ранна зряла възраст. Като деца те често са “безпроблемни”, услужливи, любезни, старателни и разбрани. Първите признаци на заболяването не се възприемат като тревожни от околните.

Типични за личността на тези пациентки – както са доказали изследванията на многобройни засегнати – са перфекционализмът, интровертността и несигурността.

Началото на заболяването често не може да се определи точно. С оглед на широко разпространените сред младите момичета и жени грижи за теглото, стройната фигура и диетите, това не е изненадващо. Обаче при засегнатите тези теми придобиват нарастващо екзистенциално значение. Занемарявайки все повече жизнени сфери, те се занимават изключително с хранене, броене на калории и стратегии за избягване на наддаването. Въпреки силно измършавялата си фигура те твърдят, че се чувстват добре и са работоспособни. До последно се стремят към отлични резултати в училище, университети или професията. Социалните контакти се ограничават. Често се общува само със семейството, най-добрата приятелка или - ако има такъв – с партньора.

Хранителното поведение на засегнатите се характеризира с “ограничаване”. Представата за “правилното” хранене е взаимствана от едностранчиви информации, предимно статии от дамски списания, и е силно изопачена. Ако по-рано сред “забранените” храни са били само захарта и въглехидратите (шоколад, сладкиши, ядки и други), сега от менюто се премахва “всичко, от което се надебелява”, без да се пропускат “скритите мазнини”. Позволено е само онова, което е “леко и естествено”, главно салата.

На масата пациентките правят впечатление с бавното си хранене, ако не предпочетат изобщо да отбягват общите трапези. Храната се сортира в чинията и се дъвче педантично. Пие се много вода и се яде голямо количество салата, за да се напълни стомаха и да се потисне чувството за глад.

За да избегнат повишаването на теглото част от пациентките прилагат допълнителни стратегии: наред с пристъпите на “вълчи глад” характерно за булимичния тип на анорексията е предизвиканото повръщане и в някои случаи приемането на пургативи. Освен общото безпокойство (“никога не стой седнал, когато можеш да стоиш прав, никога не стой прав, когато можеш да вървиш, никога недей да вървиш, когато можеш да тичаш”) нерядко се практикува много активно спорт с цел да се повиши изгарянето на калории.

Настроението на засегнатите, които и на този етап не се чувстват болни, е доста потиснато, дисфорично, депресивно. Има опасност личният лекар да постави диагнозата депресия и да започне лечение, което ще е потенциално неуспешно.

Анорексията през погледа на една засегната

Разказът на една 22-годишна аноректична пациентка (168см., 34кг.): Баща ми е служител, майка ми е домакиня. Имам брат, който е две години по-малък от мен. Обръщайки поглед назад, бих казала, че израснах, обградена от много грижи, и бях много амбициозна. Винаги съм била отличничка в училище, ходех на уроци по балет, цигулка и пиано. Болестта ми започна, когато бях в девети клас. По това време майка ми се разболя от диабет, но също така пиеше много. От този момент тя се превърна в абсолютен център на семейството. Баща ми се грижеше само за нея. Външно погледнато, ние бяхме перфектното, супер хармонично семейство. Всеки ден се карах с майка ми, мразех я заради нейната болест, но най-вече заради алкохола. Винаги имах угризения на съвестта след скандалите, защото тя беше толкова болна. Избягвах в домашните си и само учех. У нас в семейството всичко се въртеше само около яденето. За мен тогава нямаше нищо друго освен уроци и приготвяне на храна. Ядях все по-малко и се чувствах добре. След завършването си исках да се изнеса, да започна нов живот, но не беше толкова просто (….) заниманията с храната са основно съдържание на живота ми. Мога да мисля само за ядене, не мога да се освободя от тази натраплива мисъл. Трябва да преценявам всичко, да знам преди всичко калориите, вече не мога да ям нищо друго освен пълнозърнест хляб и диетичен маргарин. Това безкрайно ограничава живота ми: избягвам покани, за да не се изкуша да изям нещо друго. Вече не мога да се концентрирам върху нищо, имам чувството, че всяка дейност ме преуморява. При това съм физически изтощена, имам световъртеж, тремор, спазми в стомаха и постоянно чувство, че ще се пръсна от гняв. Трудно издържам присъствието на много хора. Изолирам се все повече. Но естествено се владея. Животът ми е същинско мъчение. Преминах през няколко терапии (….) Чувствам се тотално зависима от другите хора. Имам ужасен страх от глада си и от това, че мога да надебелея. Искам отново да се храня нормално, да се нахраня донасита. Искам да се науча да създавам истински връзки с хората.

Предлагам следния тест, който може да бъде насока за тези, които са застрашени от анорексия:

Вашата любима играчка беше кукла Барби.

Вие въобще не знаете по какво се отличават белтъците от въглехидратите, или не сте съвсем наясно за разликите.

Ако преядете, изпадате в депресия.

Не харесвате пълните хора.

Роднините ви имат излишни килограми.

Понякога сте тъжни и даже плачете.

Често имате проблеми с храносмилането.

Случат ли ви се неприятности, апетитът ви ту изчезва, ту стремглаво се покачва.

Имате любима певица или актриса, на която искате да приличате.

Вие постоянно се сравнявате с връсниците се и понякога ви се струва, че сте много по-добри от тях.

Поне веднъж сте опитвали да отслабнете и сте изпили опаковка слабително или сте гладували по цял ден.

Смятате, че само слабите момичета са харесвани.

В юношеските си години не сте харесвали фигурата си.

Не носите такива дрехи, каквито бихте искали.

Често мислите, че ще постигнете целта си, само ако отслабнете.

Ако сте отговорили утвърдително макар и на половината въпроси, трябва да обърнете сериозно внимание на здравето си. Посъветвайте се с майка си, с по-голяма приятелка, обърнете се към психолог или позвънете на телефон на доверието. Помнете: от анорексията е много по-трудно да се спасите, отколкото от няколко излишни килограма.

Къде е изходът? Важно е близките на болната навреме да забележат опасността и да се обърнат към лекар. Най-напред – към психотерапевт (при леки форми на анорексия може да помогне и психолог, а при особено тежки се налага терапия в психиатрична болница). Успехът на лечението зависи от продължителността на заболяването, от възрастта на пациентката и от поддръжката на близките, най-вече на майката. Главната задача на лекаря е да убеди пациентката, че тя действително е болна, да възвърне правилното чувство за самооценка. Едва след като го постигне, може да се набележи път за лечение. Той може да продължи с месеци, даже с години. Тъй като при анорексиците, освен прихически, съществуват и други проблеми (гастрит, пристъпи на гадене, запек, хормонални нарушения), в лечението трябва да се включат и други специалисти.

Лечение на анорексия

Много засегнати не преживяват хранителните си смущения като проблем, особено когато водят до намаляване на теглото. Те не страдат. Рестриктивните диети, пристъпите на преяждане и/или повръщане се възприемат като възможност за себеутвърждаване и/или намаляване на напрежението. Игнорират се предупрежденията, а предложението да се лекуват се приема като нарушаване на личната територия. Едва когато негативните аспекти на симптоматиката станат очевидни и за самите засегнати, възниква усещане за страдание. Пътят към успешната терапия включва признаването на собственото безсилие и отказ от мнимите преимущества на хранителното нарушение. Мотивацията за терапия е амбивалентен, болезнен процес за засегнатите. Изграждането на отношения на взаимно доверие е предпоставка за всяко трайно терапевтично сътрудничество.

Характерна за пациентките с анорексия е неподдаващата се на корекция “натрапливо” погрешна преценка за собственото физическо състояние. Това навежда на мисълта те да бъдат лекувани с ефективни психози невролептици. Желаният ефект обаче не се получава. Очевидно и на неврофармакологично равнище разстройствата на телесната схема при аноректични пациентки трябва да се различават от налудността на психотичните пациенти.

Характерният при пациентките с анорексия и булимия депресивен фон на настроението е повод да се предписват антидепресанти.

В настоящия момент не съществуват изследователски находки, които биха могли да оправдаят медикаментозното лечение на анорексията. Все пак то би могло да е насочено към съпровождащите психични симптоми (напр. тежки депресии).

Предотвратяване на рецидиви.

Дори когато една терапия приключи успешно, в средносрочен план пълното излекуване на хранителното нарушение е по-скоро изключение. Както показват последващите изследвания, при излекуваните пациентки темата хранене и килограми и след години играе значително по-голяма роля, отколкото при здравите жени. Препоръчително е да се има предвид значителната опасност от рецидиви. От медицинска гледна точка е напълно възможен случаен рецидив, било то на диетично поведение или на повръщане. Решаващо е засегнатата да приеме това като повод да потърси причините, водещи до произшествието, и заедно с терапевт, в група за взаимопомощ или сама – обръщайки се например към техниките за постигане на самоувереност – да потърси стратегии за справяне с проблема.

Булимия – Вulimia nervosa

Епидемиология

Понятието булимия, производно на гръцките думи ???? = бол и ????? = глад, се е използвало още през Античността, а в медицинската книжнина навлиза от ХІV век. Вече не е възможно да се направи ретроспекция на обобщаването на болестните картини, определени като булимични, в съвременното понятие за заболяването. То описва най-различни състояния, съпътствани от “вълчи глад”, пълнота или прекомерен апетит. Описвано през ХІХ век като съпровождащ феномен в отделни случаи на анорексия, в годините след Втората Световна война неконтролираното поглъщане на големи количества храна се наблюдава все по-често тъкмо при такива пациентки. За първи път през 1979г. въз основа на детайлни клинични наблюдения английският психиатър Джералд Ръсел описва булимията в днешната й форма като “вариант на anorexia nervosa". От първоначално използваните определения като “булимарексия”, “Thin-Fat-People" (тънки-дебели-хора) и други в края на краищата като диагностично понятие се е наложило Bulimia nervosa. Най-известната булимична пациентка беше лейди Даяна, чиято история беше разнищена в подробности в дамските списания и жълтата преса.

Етиология

Психодинамичните модели за обяснение на относително новата като диагноза булимия са развити в тясна връзка с представите за анорексията. Така погледната булимията изглежда като неуспешен опит на засегнатите да бъдат аноректични, т.е. да подчиняват тялото на волята си. Вместо това те попадат в порочния кръг от безуспешен стремеж към стройна фигура, рестристивно ядене, атаки на “вълчи глад”, повръщане и чувство за срам, при което последното води до тенденцията да крият проблемите си с храненето.

Моделът на взаимоотношения в семействата на булимичните пациентки се различава значително от този на аноректичните: често се наблюдава критично-дистанцирано отношение на близките, семейството не се идеализира, взаимоотношенията са по-малко стабилни. И тук остава открит въпросът до колко тези обстоятелства са причина или следствие на хранителното отношение.

Поне от средата на 80-те години се дискутира въпросът дали хранителните разстройства и особено булимията са израз или следствие на преживяно в детството или младостта сексуално насилие. От реакцията на семейството и социалното обкръжение зависи допълнително дали от насилието ще произтече траен или латентен психичен проблем. Предполага се, че жертвата на насилието от една страна изпитва амбивалентно отношение към собственото си тяло, а от друга – няма подходяща възможност да преживее и изрази настроения, които могат да бъдат усвоени, което в дългосрочен план благоприятства булимичната симптоматика.

Според резултатите от анкети сексуалното насилие, без да се специфицира по-точно, се случва относително често. Около 10% от жените, около 30% от амбулаторно лекуваните и 50-80% от стационарно лекуваните пациентки с булимия съобщават за такива инциденти. Това прави невероятна специфичната връзка между насилие и булимия.

Независимо от това възниква въпросът дали сексуалното насилие в предисторията на пациентките с булимия оказва влияние върху симптоматиката и прогнозата на заболяването. В това отношение досегашните данни са противоречиви: в противоположност на изследването при амбулаторно лекувани булимички, което не е регистрирало разликата между пациентки, жертва на сексуално насилие, и останалите, пациентките, жертва на сексуално насилие от група в клиничен експеримент правят впечатление със значимо силна склонност да следят за стройната си фигура, с перфекционизъм, недоверие в социалните контакти и негативно отношение към тялото си. Тези наблюдения трябва да се считат за неокончателни, много въпроси остават открити. Разбираемо е, че съпътстващите насилието обстоятелства (напр. детство, белязано от липса на внимание, грижи и емоционална топлота, и дългогодишна злоупотреба с единствената близка личност в сравнение с “нормално” детство и сексуален инцидент като еднократно изживяване) имат значително въздействие върху развитието или неразвитието на ниска самоувереност, неприемане на тялото и в крайна сметка на нарушения на храненето.

Разпространение на булимията

Подобно на анорексията, булимията е заболяване сред младите жени от западния културен кръг. Началото лежи по правило между 18-тата и 28-та година. Две големи анкети са посочили като средна възраст на първа проява годините между 19,7 и 21,2. Преобладаващите стойности са много по-високи, отколкото при анорексията. Пациентките с булимия, които имат нормално тегло, трудно могат да бъдат различени по външни признаци, а освен това в началото на заболяването полагат усилия да скрият своя проблем. От друга страна, почти 19% от младите жени от потенциалните рискови групи, особено студентките, признават, че вече са имали булимични симптоми. Съществуват данни, например от данните за пациентите на болнични заведения, за нарастващ брой на булимичните заболявания през последните 20 години, както и за промяна на симптоматиката от рестриктивна анорексия към булимично протичащи хранителни нарушения.

Патогенеза

Сведенията за протичането на булимията се основават главно върху резултатите от катамнестичните изследвания на пациентки, лекувани с когнитивно-поведенческа терапия. Година след приключване на лечението до 75% от засегнатите са постигнали такова подобрение, че вече не отговарят на критериите за булимия.

Медицински усложнения.

Наред с умората, липсата на инициативност, проблемите с концентрацията и потиснатостта пациентките, болни от булимия, се оплакват от ниско кръвно налягане и произтичащо от това замайване при ставане, от мускулна слабост и оплаквания в областта на храносмилателния тракт като повдигане, коремни болки, запек.

Честото повръщане уврежда зъбите: киселината разгражда зъбния емайл, засилената консумация на сладки храни допълнително допринася за увреждането на зъбите от кариес.

Свръхстимулацията чрез често хранене и повръщане води до безболезнено, по-често доста очебийно подуване на подушните слюнчесни жлези. След нормализиране на хранителното поведение тези отоци спадат.

За разлика от стомаха, хранопроводът не е достатъчно защитен от въздействията на киселините. Честото повръщане води до увреждане на входната стомашна клапа. В крайни случаи при спазмично повръщане може да се разкъса лигавицата на стомашния вход; кървенето се проявява като кърваво повръщане (синдром на Малори-Вайс). Рядко и потенциално опасно за живота е разкъсването на хранопровода (синдром на Бьорхаве). В екстремни случаи се описва разкъсване на стомашната стена след ексцесивни пристъпи на преяждане.

Както хроничните повръщания, така и злоупотребите с разслабителни средства и диуретици причиняват загуба на течности и соли. Ако се прекъсне приемането на лаксативи/диуретици и/или повръщането, запазващата се в началото тенденция към задържане на вода и натрий води до засилено събиране на вода в тялото, до отоци (псевдо Бартер-синдром). Познаването на тази взаимовръзка е важно за терапия на хранителните оклонения, тъй като задържането на вода води до нарушаване на теглото и засилва ирационалния страх на пациентките от бързо покачване на теглото.

Друго следствие от употребата на лаксативи, диуретици и от повръщането е изразенията недостиг на калий. Недостигът на калий води до отслабване на скелетната мускулатура и парализиране на стомашната и чревната мускулатура. Недостигът на калий увеличава значително и риска от опасни нарушения на сърдечния ритъм под формата на аритмия.

Също както при анорексията и при булимията обмяната на веществата и хормоналната регулация са чувствително нарушени; размерите на това нарушение намаляват с напредващото стабилизиране на теглото. При около 50% от булимичките се наблюдава аменорея като следствие от нарушение на функцията на хипофизата.

Клинична картина

Личността на булимичните пациентки, в сравнение с рестриктивно-аноректичните пациентки, е по-малко склонна към натрапливо поведение, но затова пък е емоционално по-лабилна и импулсивна. Поради нормалното телесно тегло тук по правило медицинските усложнения не са толкова тежки.

Булимията се развива често от анорексията и винаги е следствие на рестриктивно хранително поведение. Засегнатите, които се възприемат като твърде пълни, опитват да намалят теглото си с диети. Недохранването предизвиква от своя страна атаки на “вълчи глад”.

Спонтанно и нерядко под въздействието на приятелки или медицински статии младите жени “откриват” индуцираното повръщане: “По този начин мога да ям каквото и колкото си поискам, без да наддавам.”. В началото рефлексът на повръщането се предизвиква механично с пръст в гърлото, по-късно е достатъчно навеждане над тоалетната или напрягане на коремната и гръдната мускулатура.

За известно време повръщането се изживява като приятно от повечето булимици. Чрез освобождаване на прекомерното количество храна може да бъде редуцирано вътрешното напрежение. От друга страна, атаките на “вълчи глад” и повръщането по правило създават неприятното чувство за провал и вина и често се крият в течение на години от близките. Демонстративното забравяне на празни опаковки в опустошения хладилник може да се тълкува като израз на отчаяна капитулация пред заболяването, но и като вик за внимание и помощ.

Атаките на преяждане нерядко са планирани, редовни елементи от ежедневието. Храната се избира и приготвя старателно. Предпочитат се “забранени” висококалорични сладки или мазни храни, които освен всичко при повръщане “излизат” сравнително по-лесно.

Много булимични пациентки се изживяват като депресивни, неинициативни и безчувствени, което по правило настъпва едва след манифестацията на хранителното нарушение. В социалния си живот те са боязливи, безпомощни и напрегнати. Избягват се ситуации, в които храненето би могло да се превърне в тема, например покани за празници, което засилва социалната изолация. В този контекст, недоволни от себе си и тялото си, някои търсят задоволяване и самоутвърждаване в алкохола и дрогите. Накрая животът на засегнатите се върти почти изключително около темата “хранене”, в порочния крът от постене, “вълчи глад”, пристъпи на преяждане и отчаяни действия за регулиране на теглото, водени в еднаква степен от желанието да се харесат с атрактивната си стройна фигура, и чувството за вина и малоценност. При това все по-малко са в състояние да се справят с изискванията на ежедневието.

Булимията през погледа на една засегната

Разказът на една 20-годишна булимична пациентка (172см/65кг) откроява индивидуалната проблематика, стояща зад медицинскта диагноза: Баща ми е лекар, майка ми домакиня. Аз съм второто от три деца. С баща ми, който вечер се връщаше винаги много късно от клиниката, нямах интензивни отношения, но затова пък се разбирахме доста добре, особено по време на ваканциите. Майка ми винаги е била мила и добра с мен; не знам защо въпреки това не се чувствах истински приета от нея. Бях доста опърничаво, дръзко дете и ми правеше удоволствие, дори в училище, да се правим на шутове с приятелнката ми. Моите родители ми даваха относително голяма свобода. На 15 години започнах да излизам редовно вечер и в края на седмицата. Започнах да завиждам на хората, които за разлика от мен бяха толкова открити и емоционални. Чувствах се скована и затворена в сравнение с тях, мислех, че родителите ми са отговорни за това. В 12-ти клас преживях първата си сексуална връзка, но не бях способна на по-продължителни отношения. Това е един голям мой проблем (….) Бях на 16 години, когато прочетох в женско списание статия за здравословното хранене и въздействието му върху красотата. Тогава тежах 62кг при ръст 172см и се чувствах малко дебела. И така аз реших да започна да се храня по здравословна и да отслабна. Намалих сладките неща и мазните храни, четях все повече литература за здравето и ставах все по-строга към себе си. Отслабвах сравнително леко, което ме амбицираше да продължавам. След два месеца тежах 55 кг, по-късно 49 кг, като изпитвах силен страх от повторно напълняване. Родителите ми започнаха да се тревожът, защото изглеждах толкова хилава. Моят идеал беше: колкото по-лека, толкова по-хубава. После един ден все пак започнах да ям повече, да не се лишавам от всички забранени храни. Паникьосах се, започнаха да се редуват фази на преяждане и фази на гладуване. Започнах да предизвиквам повръщане и да вземам пургативи. Случваше се да повръщам до пет пъти на ден, след което се чувствах малко по-добре. Наложи се да прекъсна обучението си след матурата, която взех криво-ляво. Не можех да се измъкна от порочния кръг. Заради постоянното гладуване и преяждане напоследък непрекъснато наддавам и това става все по-непоносимо за мен (65кг). Струва ми се, че за всичко са виновни неувереността и комплекса ми за малоценност, че моите телесни и душевни оплаквания са тясно свързани. Не знам как да направя така, че отново да се храня нормално. Вече не усещам глад и засищане. Изнесох се от вкъщи, имам си собствено жилище. Загубих контакт с приятелите си, понеже на практика съм заета само са ядене, пазаруване, тъпчене и повръщане. Не мога да се измъкна сама от това.

Лечение на булимия

В противоположност на анорексията, при булимията антидепресантите предизвикват подобрение – недостатъчно от клинична гледна точка, но все пак значимо в сравнение с плацебото – както по отношение на честотата на пристъпите на преяждане, така и по отношение на настроението. Необходимо е обаче те да се приемат в подходящи дози и за продължителен период от време. Не би трябвало да се означава терапевтичен ефект извън периода на приемане. Заслужава да се помни, че подобрението не зависи от това, дали пациентката е страдала от депресии в началото на заболяването. Прави впечатление, че за лечение на хранителни разстройства са необходими по-високи дози, отколкото за лечение на депресии. Това може да се разбира като указание за невробиологичната разлика между булимията и депресиите. Повечето от изследванията при пациентки с булимия са провеждани с относително бедните на странични действия инхибитори на повторно усвояване на серотонин. Като странични ефекти, най-често преходни и в лека форма, се наблюдават повдигане, повишена импулсивност и вътрешно безпокойство. Има данни, че тези субстанции редуцират и вероятността за рецидиви. Обаче само в редки случаи медикаментозното лечение е достатъчно за премахване на симптомите. В този контекст съпътстващото медикаментозно лечение с антидепресанти се препоръчва преди всичко при тежки случаи на булимия, които трудно се поддават на психотерапия.

Целта на психотерапията е преодоляване на пристъпите на “вълчи глад” и на провокираното повръщане. Преодоляването на порочния кръг от атаки на преяждане и повръщане предполага пациентката да се храни, за да засити своя глад и достигне индивидуалното си нормално тегло. Възобновяването на “нормалното” хранене включва риска от преяждане и провокираното по този начин повръщане. За да се намали този риск, много пациентки са склонни в началото на терапията да ограничат поемането на храна. За известно време това води до прекъсване на повръщането, но и до намаляване на теглото и латентното състояние на глад. Първите “успехи” могат да се постигнат бързо, но в дългосрочен план са предпрограмирани нови атаки на “вълчи глад”. По тази причина на първо време не е препоръчително да се забраняват с договори пристъпите на преяждане и повръщане. Различен е случаят, когато една пациентка, въпреки нормалното хранително поведение, има пристъпи на преяждане и повръщане в отговор на конфликти, например за намаляване на напрежението. Тук договорите могат да предвиждат използването на алтернативни стратегии за преодоляване на напрежението, обсъдени преди това с терапевта, например техники за отпускане.

Анорексия и булимия при мъже

През ХVІІ век за пръв път е описана болестна картина, напомняща за анорексия при мъже. Интересът към пациенти мъже с хранителни нарушения обаче остава ограничен не на последно място и затова, че само 5-15% от засегнатите от анорексия и булимия са мъже.

Симптоматиката на аноректичните и булимичните пациенти е много подобна на тази на пациентките. Мъжете с нарушения в храненето по-често от жените имат силно изразено наднормено тегло. В противовес на жените, мъжете сравнително често преживяват аноректичната симптоматика като “чужда на Аз-а”, т.е. загубата на тегло се приема като болестна или поне като вредна. И при мъжете свръхпропорционално повече са засегнати спортисти, упражняващи видове спорт, при които телесното тегло има решаващо значение: боксьори, атлети в спортове, изискващи издръжливост. Поне в субективен план хранителното нарушение при много засегнати започва с телесно заболяване (гастрит, стомашна язва, диария).

Преобладаващият брой засегнати мъже са социално изолирани, малко от тях имат постоянна връзка. Значимо повишена е опасността от депресивно развитие, както и от злоупотреба с алкохол.

При мъже с нарушения на храненето често се срещат отклонения или липса на увереност в сексуалната ориентация, в тази група хомосексуалните са видимо свръхпредставени с цели 21%.

По-рядката представеност на тази болестна картина при мъжете вероятно е една от причините тя да бъде сравнително често игнорирана или диагностицирана погрешно. Аноректичните мъже обикновено биват лекувани погрешно в продължение на месеци.

 

Библиография



Виле, Р. Пристрастеност и дроги. ЛИК, С, 1999

Дако, П. Триумфът на психоанализата. ИК “Колибри”, С, 1998

Енциклопедия по психология. Наука и изкуство, С, 1998

Кречмер, Е. Клинична психология. С, 1996

Милев, В., Р. Милев. Психопатология. С, 1994

Пенчева, С. Когнитивна невропсихология. Изд. “Веда Словена - ЖГ”, С, 2000



Хилерт, А., У. Кунц. Нарушения на храненето. ЛИК, С, 2001


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница