Разпространение и причини за метаболитния синдром в страните от югоизточна европа

Дата: дд/мм/ггггг …………………….)

Държава:

Област:.................... Град:.............. Село:.......………

Адрес за контакти:

Телефон :

A. Демографски характеристики

1. 
   Име и презиме:……………………………………………………………….
   
2. 
   Дата на раждане: дд/мм/гггг ……/……/………….)
   
3. 
   Пол: a. жена б. мъж
   
4. 
   Образование: а. до 8 клас б. до 12 клас в. и след 12 клас
   

6. Брой членове на семейството:

7. Семеен доход (Месечно):………..…………
Б. Здравословно състояние и особености на начина на живот

8. Имате ли някакъв здравословен проблем? a. Да б. Не

9. Ако отговора на въпрос 8 е „Да”, моля опишете точните нарушения (заболявания) ...................................................................................................................................................................................

10. 
    Изпозвате ли някакви медикаменти като постоянна терапия? (Ако „Да”, моля напишете точните имена...……………………………………………….............................................................................
    

Ако отговора е „Не”, моля продължете с въпрос 15

12. Кой е пациента ?……………………………………………………………..

13. 
    Какво е нарушението?……………………………………………………………………..
    
14. 
    На колко години е пациента ?...............години
    
15. 
    Пушите ли?
    

Ако отговора е „Не”, моля продължете с въпрос 18

13. 
    От колко време пушите? (.................
    

18. Консумирате ли алкохолни напитки? a. Да б. Не

19. Колко често употребявате алкохолни напитки?

…………дневно………седмично…………..месечно……………..

20. 
    Занимавате ли се редовно с физическа дейност? a. Да б. Не
    
21. 
    Ако отговора е „Да”, колко часа дневно/седмично (……………………..часа / дневно-седмично)
    
22. 
    Хранителен режим
    

Тази част описва храните и напитките консумирани от индивида през предходния ден.

• 
  Описание на количеството на храни и напитки
  

• 
  Вид и количество хляб (например: 2 тънки филийки пълнозърнест хляб)
  
• 
  Вид и количество сирене (например: 1 плочка, колкото кутия цигари)
  
• 
  Количество мармалад , пчелен мед и меласа (например: 3 супени лъжици)
  
• 
  Количество маслини и яйца (например: 5 черни маслини)
  
• 
  Количество и големина на плодове (например: 1 средно голяма ябълка)
  
• 
  Количество месо, риба и пиле (например: 2 кюфтета (60 гр.)
  
• 
  Количество храна (например: 1 порция)
  
• 
  Количество захар (например: 1 чаена лъжичка или брой бучки захар)
  

• 
  Чаена чаша (100 мл), чаша (160 мл), водна чаша (200 мл), купичка (……….?), супена лъжица, тънка филийка, шепа (например: 1 чаша кисело мляко, 2 шепи слънчогледови семки, 3 тънки филийки хляб, 1 купичка пудинг.
  

ДНЕВНА КОНСУМАЦИЯ НА ХРАНА (дата: дд/мм/гг …………………….)
Прием	Храна	Количество
Сутрешна закуска
Обяд
Вечеря
Допълнителна закуска

23. Тегло (kg):

24. 
    Височина (m):
    
25. 
    Индекс на телесна маса (BMI):
    
26. 
    Обиколка на талията (cm):
    
27. 
    Обиколка на ханша (cm):
    
28. 
    Съотношение талия /ханш:
    
29. 
    Кръвно налягане:
    

Диастолично:

24. 
    Кръвна захар на гладно:
    
25. 
    Серумен инсулин:
    
26. 
    Триглицериди (TG):
    
27. 
    Общ холестерол (TC):
    
28. 
    HDL-холестерол: