Рецензия на Проф. Валентин Димитров Димитров, д м. н. Началник на Клиника по Обща и коремна хирургия При сбало-еад гр. София Относно

На Проф. Валентин Димитров Димитров, д.м.н.

Началник на Клиника по Обща и коремна хирургия

При СБАЛО-ЕАД гр.София

Бибилиографският списък включва 185 заглавия, от които 12 на кирилица и 173 на латиница.

Темата на дисертацията е актуална, защото туморите в дисталната половина на ректума са често срещани, методите на лечение противоречиви, а общо взето резултатите от тяхното приложение незадоволителни.

Литературният обзор е написан на 44 страници, като над 80% от цитираните автори са от последните 10 години, което го прави съвременен.

Авторът си поставя за цел чрез приложение на различни методи за маркиране на сентинелните лимфни възли косвено да прецени физиологията на лимфооттичането и метастазирането при рак в дисталната половина на ректума, като направи и критична оценка на лимфните дисекции при тази локализация на тумора.

Той проучва проспективно 86 пациенти за периода 2005-2008 госина. Тях разпределя по пол, възраст, локализация на тумора и стадий на заболяването според VI-то издание на TNM класификация на туморите от 2002 година. Прави силно впечатление, че в I-ви и II-ри стадий са 50 (59%), а в III-ти и IV – ти само 36 (41%) болни. При всички хистологични изследвания на тумора е търсено и лимфно-съдова инвазия, като е открита при 77% от тях.

Сентинелните лимфни възли in vivo и ex vivo са подложени на стандартни хистологични изследвания, но при неоткриване в тях на метастази са правени серийни срезове обработени с имунохистохимични китове, което дава много по-голяма гаранция за достоверност на резултатите.

Хистологичните търсения на сентинелните и несентинелните лимфни възли осъществява по-точната им топография спрямо тумора чрез въвеждане за първи път у нас патологоанатомичен фиш за изследване на рака на правото черво. Това позволява проучване на максимален брой лимфни възли, с което вероятността за по-точно следоперативно стадиране на заболяването е по-голяма.

За постигане на поставената си цел Д-р Добромир Димитров инжектира радионуклеид Тс – 99m Nanocoll перитуморно един ден преди операцията и след това извършва ранна лимфосцинтиграфия на гама камера Spect (до 30 минути) и късна между 2-4 часа от инжектирането на изотопа.

На следващия ден интраоперативно инжектира перитуморно Patent Blue V. След прекъсване на a.mesenterica inferior и задна мобилизация на ректума и частично предна се откриват латералните лигаменти на ректума. На тяхното ниво в мезоректума инжектира indocyanine green билатерално. Продължава мобилизацията на целия ректум до пълното прекъсване и отстраняване на препарата.

Този трикомпонентен метод на маркиране прилага при 20 (23%) пациенти. Маркирането само с Patent Blue V и indocyanine green е приложено при 66 (77%) болни.

Търсенето на сентинелни лимфни възли авторът прави in vivo и ex vivo, като задължително ги маркира и след това окончателно изследва. Интраоперативното търсене на сентинелни лимфни възли с гама детектор е много трудно поради препокриване на радиоактивността в лимфните възли от депото радионуклеид в самия тумор.

След отстраняване на оперативния препарат задължително се търсят сентинелни лимфни възли латерално обтураторно и по хода на вътрешните илиачни съдове двустранно. При откриване те се отстраняват и изследват. При липса на макроскопски данни за метастатични лимфни възли авторът за първи път у нас прилага така наречената самплинг биопсия. Прерязва fascia parietis pelvis двустранно и с фьорсер или хеморидална щипка се биопсира лимфно-мастната тъкан обтураторно и по-хода на вътрешните илиачни съдове двустранно за търсене на микрометастази. Методът е приложен при 58 (75%) пациенти.

Обработката на получените резултати от приложените методи е извършена чрез статистична програма Statgraphics plus, като са използувани алтернативен, вариационен, непараметричен, графичен и корелационен анализ.

Заслужава внимание да се отбележи, че при изотопния метод на проучване са открити латерални сентинелни лимфни възли при 4 (20%) случая. Всички маркирани лимфни възли са открити предоперативно с лимфосцинтиграфия и потвърдени интраоперативно чрез ръчната гама сонда детектор. При използуване багрилото Patent Blue V са открити латерални сентинелни лимфни възли само при 3 (4.1%) болни, като в нито един от тях не е открито метастаза.

При самплинг биопсията не са открити при нито един случай метастаза. Латерално са открити метастази само при 2 случая, при които са отстранени палпаторно уголемени и плътни латерални лимфни възли.

Направените изводи на автора са точни и критични. Съгласен съм с написаните от него приноси на дисертационния труд.

Публикациите и научните съобщения във връзка с дисертационния труд са общо 10. Една от статиите е отпечатана в „J. Biomed Clin.Res.” с много висок импакт фактор. Резюмето на един от докладите изнесен на международен конгрес е отпечатано в списание „Hepato-gastroenterology” също с висок импакт фактор.

В заключение мога дакажа, че д-р Добромир Димитров Димитров заслучава напълно научното звание „Доктор по медицина”, ето защо предлагам на уважаваните от мен членове на научното жури да гласуват единодушно за неговото удостояване.

18.08.2011г. Подпис: