Регистрационна форма за първоначален избор на общопрактикуващ лекар



Дата21.09.2017
Размер180.63 Kb.
#30732




РЕГИСТРАЦИОННА ФОРМА ЗА ПЪРВОНАЧАЛЕН ИЗБОР
НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР

ОСИГУРЕНО ЛИЦЕ

РЗОК No. здравен район

/име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ пол
ЕГН (ЛНЧ) Идентификационен номер
ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) код държава

дата на раждане:
Настоящ адрес: област община

Населено място: гр. (с) пощ. код пощ. кутия

Ул No ж.к бл вх ет ап
Дом. тел.: сл. тел факс
Моб. тел пейджър Е-mail
Изборът се прави от: осигуреното лице родител настойник попечител

/отбележете с “Х” кой прави избора на личен лекар/

Родител/настойник/попечител (излишното се зачертава) ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС код държава

(или по двустранни спогодби)

ЕГН (ЛНЧ) Идентификационен номер

/име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/

Настоящ адрес: област община

Населено място: гр. (с) пощ. код пощ. кутия

Ул No ж.к бл вх ет ап

Дом. тел.: сл. тел Е-mail:
ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР

ЕГН(ЛНЧ) УИН

/име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/
АДРЕС НА ПРАКТИКАТА

рег. номер на практиката РЗОК No. здравен район

Настоящ адрес: oбласт община
Населено място: гр. (с) пощ. код пощ. кутия
Ул No ж.к бл вх ет ап
Дом. тел.: сл. тел факс
Моб. тел пейджър Е-mail

Дата на настояща

регистрация:

ден месец година

Осигурено лице

(родител, настойник, попечител) Лекар

подпис подпис и личен печат





РЕГИСТРАЦИОННА ФОРМА ЗА ПЪРВОНАЧАЛЕН ИЗБОР
НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР

ОСИГУРЕНО ЛИЦЕ

РЗОК No. здравен район

/име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ пол
ЕГН (ЛНЧ) Идентификационен номер
ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) код държава

дата на раждане:
Настоящ адрес: област община

Населено място: гр. (с) пощ. код пощ. кутия

Ул No ж.к бл вх ет ап
Дом. тел.: сл. тел факс
Моб. тел пейджър Е-mail
Изборът се прави от: осигуреното лице родител настойник попечител

/отбележете с “Х” кой прави избора на личен лекар/

Родител/настойник/попечител (излишното се зачертава) ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС код държава

(или по двустранни спогодби)

ЕГН (ЛНЧ) Идентификационен номер

/име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/

Настоящ адрес: област община

Населено място: гр. (с) пощ. код пощ. кутия

Ул No ж.к бл вх ет ап

Дом. тел.: сл. тел Е-mail:
ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР

ЕГН(ЛНЧ) УИН

/име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/
АДРЕС НА ПРАКТИКАТА

рег. номер на практиката РЗОК No. здравен район

Настоящ адрес: oбласт община
Населено място: гр. (с) пощ. код пощ. кутия
Ул No ж.к бл вх ет ап
Дом. тел.: сл. тел факс
Моб. тел пейджър Е-mail

Дата на настояща

регистрация:

ден месец година

Осигурено лице

(родител, настойник, попечител) Лекар

подпис подпис и личен печат





РЕГИСТРАЦИОННА ФОРМА ЗА ПЪРВОНАЧАЛЕН ИЗБОР
НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР

ОСИГУРЕНО ЛИЦЕ

РЗОК No. здравен район

/име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ пол
ЕГН (ЛНЧ) Идентификационен номер
ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) код държава

дата на раждане:
Настоящ адрес: област община

Населено място: гр. (с) пощ. код пощ. кутия

Ул No ж.к бл вх ет ап
Дом. тел.: сл. тел факс
Моб. тел пейджър Е-mail
Изборът се прави от: осигуреното лице родител настойник попечител

/отбележете с “Х” кой прави избора на личен лекар/

Родител/настойник/попечител (излишното се зачертава) ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС код държава

(или по двустранни спогодби)

ЕГН (ЛНЧ) Идентификационен номер

/име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/

Настоящ адрес: област община

Населено място: гр. (с) пощ. код пощ. кутия

Ул No ж.к бл вх ет ап

Дом. тел.: сл. тел Е-mail:
ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР

ЕГН(ЛНЧ) УИН

/име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/
АДРЕС НА ПРАКТИКАТА

рег. номер на практиката РЗОК No. здравен район

Настоящ адрес: oбласт община
Населено място: гр. (с) пощ. код пощ. кутия
Ул No ж.к бл вх ет ап
Дом. тел.: сл. тел факс
Моб. тел пейджър Е-mail

Дата на настояща

регистрация:

ден месец година

Осигурено лице

(родител, настойник, попечител) Лекар

подпис подпис и личен печат

УКАЗАНИЯ

ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА РЕГИСТРАЦИОННАТА ФОРМА ЗА ПЪРВОНАЧАЛЕН ИЗБОР НА
ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР

С настоящата форма се прави първоначален избор на общопрактикуващ лекар (ОПЛ).

Първоначален избор на ОПЛ може да се осъществи по всяко време с регистрационна форма за избор.

Всяко здравноосигурено лице има право да избере ОПЛ, сключил договор с НЗОК, на територията на Република България.

Всички данни в регистрационната форма се попълват ясно и четливо с печатни букви от здравноосигуреното лице и избрания ОПЛ.


1. Данни за здравноосигуреното лице:

1.1. В полето „РЗОК“ се изписва кодът на областния център, а
в полето „здравен район” - кодът на здравния район по
местоживеене, съгласно приложения списък.

1.2. За българските граждани се попълва единен граждански номер (ЕГН) и пол.

1.3. За чуждестранните граждани, имащи разрешение за
дългосрочно или постоянно пребиваване в Република България,
се попълва личен номер на чужденеца (ЛНЧ) и дата на раждане.

1.4. Идентификационен номер на чужденеца - попълва се номерът и се отбелязва с „X“ в съответното квадратче:

1.4.1. Идентификационен номер на лица, осигурени в друга държава-членка на Европейския съюз.

1.4.2. Идентификационен номер на осигурени в Република България лица, издаден от НАП (ССН) и се отбелязва с „Х“ в квадратче „ССH“.

1.4.3. Код на държавата - вписва се кодът на държавата.

1.5. Като настоящ адрес на осигуреното лице се вписва адресът по местоживеене към момента на попълване на регистрационната форма.

1.6. За деца до 18 години, както и за поставените под пълно или ограничено запрещение, изборът на лекар се осъществява от техните родители, настойници и попечители. В тези случаи се вписват и техните лични данни.
2. Данни за избрания общопрактикуващ лекар (ОПЛ) -
вписват се имената по лична карта, ЕГН (ЛНЧ) и уникалния идентификационен номер на лекаря (УИН).

3. Данни за практиката:

3.1. Като регистрационен номер на практиката се записва номерът, издаден от регионалната здравна инспекция.

3.2. В полето РЗОК се вписва кодът на областния център, а в полето „здравен район” - кодът на здравния район, в който е разкрита практиката, съгласно приложения списък.

3.3. Лекарят вписва като адрес на практиката адреса, на който се оказва медицинска помощ.

4. Вписва се датата, на която здравноосигуреното лице е избрало ОПЛ.

5. Избраният ОПЛ нанася паспортните си данни и данните за практиката в здравноосигурителната книжка, като вписва номера на регистрационната форма.

6. Осигуреното лице и избраният ОПЛ удостоверяват с подписите си верността на данните.

7. Всяка страница от регистрационната форма се подпечатва с личния печат на лекаря.

8. Талон „А” се изпраща от лекаря в РЗОК.

9. Талон „Б” остава при ОПЛ.

10. Талон „В” се предава на задължително здравноосигуреното
лице.


Кодове на здравните райони по области

01. Област Благоевград: 01 Банско, 02 Белица, 03 Благоевград,

04 Гоце Делчев, 05 Гърмен, 06 Кресна, 07 Петрич, 08 Разлог, 09
Сандански, 10 Сатовча, 11 Симитли, 12 Струмяни, 13 Хаджидимово, 14 Якоруда.

02. Област Бургас: 01 Айтос, 02 Бургас, 03 Камено, 04 Карнобат,

05 Малко Търново, 06 Несебър, 07 Поморие, 08 Приморско, 09 Руен, 10 Созопол, 11 Средец, 12 Сунгурларе, 13 Царево.

03. Област Варна: 01 Аврен, 02 Аксаково, 03 Белослав, 04 Бяла,

05 Варна, 06 Ветрино, 07 Вълчи дол, 08 Девня, 09 Долни чифлик,

10 Дългопол, 11 Провадия, 12 Суворово.

04. Област Велико Търново: 01 Велико Търново, 02 Горна
Оряховица, 03 Елена, 04 Златарица, 05 Лясковец, 06 Павликени,

07 Полски Тръмбеш, 08 Свищов, 09 Стражица, 10 Сухиндол.

05. Област Видин: 01 Белоградчик, 02 Бойница, 03 Брегово, 04
Видин, 05 Грамада, 06 Димово, 07 Кула, 08 Макреш, 09 Ново село,

10 Ружинци, 11 Чупрене.

06. Област Враца: 01 Борован, 02 Бяла Слатина, 03 Враца, 05 Козлодуй, 06 Криводол, 07 Мездра, 08 Мизия, 09 Оряхово, 10 Роман, 11 Хайредин.

07. Област Габрово: 01 Габрово, 02 Дряново, 03 Севлиево, 04 Трявна.

08. Област Добрич: 01 Балчик, 02 Генерал Тошево, 03 Добрич, 04 Добрич -селска, 05 Каварна, 06 Крушари, 07 Тeрвел, 08 Шабла.

09. Област Кърджали: 01 Ардино, 02 Джебел, 03 Кирково, 04 Крумовград, 05 Кърджали, 06 Момчилград, 07 Черноочене.

10. Област Кюстендил: 01 Бобовдол, 02 Бобошево, 03 Дупница,

04 Кочериново, 05 Кюстендил, 06 Невестино, 07 Рила, 08 Сапарева баня, 09 Трекляно.

11. Област Ловеч: 01 Априлци, 02 Летница, 03 Ловеч, 04 Луковит,

05 Тетевен, 06 Троян, 07 Угърчин, 08 Ябланица.

12. Област Монтана: 01 Берковица, 02 Бойчиновци, 03 Брусарци,

04 Вълчедръм, 05 Вършец, 06 Георги Дамяново, 07 Лом, 08 Медковец, 09 Монтана, 10 Чипровци, 11 Якимово.

13. Област Пазарджик: 01 Батак, 02 Белово, 03 Брацигово, 04 Велинград, 05 Лесичово, 06 Пазарджик, 07 Панагюрище, 08 Пещера, 09 Ракитово, 10 Септември, 11 Стрелча.

14. Област Перник: 01 Брезник, 02 Земен, 03 Ковачевци, 04 Перник, 05 Радомир, 06 Трън.

15. Област Плевен: 01 Белене, 02 Гулянци, 03 Долна Митрополия,

04 Долни Дъбник, 05 Искър, 06 Левски, 07 Никопол, 08 Плевен, 09 Пордим, 10 Червен бряг, 11 Кнежа.

16. Област Пловдив: 01 Асеновград, 02 Брезово, 03 Калояново, 04
Карлово, 05 Кричим, 06 Лъки, 07 Марица, 08 Перущица 09
Пловдив, 10 Първомай, 11 Раковски, 12 Родопи, 13 Садово, 14
Стамболийски 15 Съединение, 16 Хисаря, 17 Куклен, 18 Сопот

17. Област Разград: 01 Завет, 02 Исперих, 03 Кубрат, 04 Лозница,

05 Разград, 06 Самуил, 07 Цар Калоян.

18. Област Русе: 01 Борово, 02 Бяла, 03 Вятово, 04 Две могили, 05 Иваново, 06 Русе, 07 Сливо поле, 08 Ценово.

19. Област Силистра: 01 Алфатар, 02 Главница, 03 Дулово, 04 Кайнарджа, 05 Силистра, 06 Ситово, 07 Тутракан.

20. Област Сливен: 01 Котел, 02 Нова Загора, 03 Сливен, 04 Твърдица.

21. Област Смолян: 01 Баните, 02 Борино, 03 Девин, 04 Доспат,

05 Златоград, 06 Мадан, 07 Неделино, 08 Рудозем, 09 Смолян, 10 Чепеларе.

22. Област София: 01 София

23. Софийска област: 01 Антон, 02 Божурище, 03 Ботевград, 04 Годеч, 05 Горна Малина, 06 Долна баня, 07 Драгоман, 08 Елин Пелин, 09 Етрополе, 10 Златица, 11 Ихтиман, 12 Копривщица, 13 Костенец, 14 Костинброд, 15 Мирково, 16 Пирдоп, 17 Правец, 18 Самоков, 19 Своге, 20 Сливница, 21 Чавдар, 22 Челопеч.

24. Област Стара Загора: 01 Братя Даскалови, 02 Гурково, 03 Гълъбово, 04 Казанлък, 05 Мъглиж, 06 Николаево, 07 Опан, 08 Павел баня, 09 Раднево, 10 Стара Загора, 11 Чирпан.

25. Област Търговище: 01 Антоново, 02 Омуртаг, 03 Опака, 04 Попово, 05 Търговище.

26. Област Хасково: 01 Димитровград, 02 Ивайловград, 03
Любимец, 04 Маджарово, 05 Минерални бани, 06 Свиленград, 07
Симеоновград, 08 Стамболово, 09 Тополовград, 10 Харманли, 11
Хасково.

27. Област Шумен: 01 Велики Преслав, 02 Венец, 03 Върбица, 04 Каолиново, 05 Каспичан, 06 Никола Козлево, 07 Нови пазар, 08 Смядово, 09 Хитрино, 10 Шумен.

28. Област Ямбол: 01 Болярово, 02 Елхово, 03 Стралджа, 04 Тунджа, 05 Ямбол.


Каталог: documents
documents -> Български футболен съюз п р а в и л н и к за статута на футболистите
documents -> Изготвяне на Технически инвестиционен проект и извършване на строително-ремонтни работи /инженеринг/ на стадион “Плевен”
documents -> П р а в и л а за организиране и провеждане на ученическите игри през учебната 2013/2014 година софия, 2013 г
documents -> К о н с п е к т по дисциплината “Обща и неорганична химия” за студентите от І–ви курс специалност “Фармация” Обща химия
documents -> Издадени решения за преценяване на необходимостта от овос в риосв гр. Шумен през 2007 г
documents -> За сведение на родителите, които ще заплащат таксите по банков път цдг” Червената шапчица”
documents -> Стъпки за проверка в регистър гаранции 2016г. Начална страница на сайта на ауер електронни услуги
documents -> Общи въпроси и отговори, свързани с държавните/минималните помощи Какво е „държавна помощ”


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница