Report No. Date: формуляр за съобщаване на нежелан/сериозен нежелан ефект при употреба на козметичен продукт



Дата25.10.2018
Размер43.04 Kb.
#98398

Report No. Date:



ФОРМУЛЯР*

ЗА СЪОБЩАВАНЕ НА НЕЖЕЛАН/СЕРИОЗЕН НЕЖЕЛАН ЕФЕКТ

ПРИ УПОТРЕБА НА КОЗМЕТИЧЕН ПРОДУКТ

(Моля, попълнете възможно всички полета)

*Този формуляр служи за съобщаване на нежелани ефекти от приложението на козметични продукти, дистрибутирани изключително от Натурпродукт ООД, София-1592, бул. Христофор Колумб № 64; тел. (02) 979 12 19 Моля, попълнете бланката и изпратете на емейл: safety@naturpro.com
ИЗТОЧНИК

 потребител  здравен специалист  друго (посочете): _________________


 Моля, оставете контакти за връзка с Вас: _________________

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПОТЪРПЕВШИЯ:

Инициали: ____ Възраст:___години Пол:  м  ж Тегло: ___kg Височина: ____cm

Раса: _______________

Бременност:

 не

 да ____седмица



кърмене

 да  не



Медицински сведения/история от значение:

 алергични заболявания, посочете: _________________ Ако преди това са извършени изследвания, посочете вида ирезултатите:

 кожни заболявания, посочете: _________________

сърдечни заболявания ______________

дихателни заболявания ______________

бъбречни заболявания _______________

 Друго(и) базово(и) заболяване(я) от значение за случая:_______________

Специфика на кожата, включително фототип:

Други (например: специфични климатични условия или специфично излагане):
НЕЖЕЛАН ЕФЕКТ

Дата на възникване: дд/мм/гггг

Държава на възникване: България

Опишете нежелания ефект: ______________________________________________________________________



Локализация на нежелания ефект:

 цялото тяло  глава  лице  очи  коремна област

 гениталии  ръка от китката надолу  ръка от китката до рамото

 крака  стъпала друго (посочете)_______________


Констатиран ли е от специалист нежеланият ефект?

 не


 да (моля, уточнете) ________________________

Сериозност на нежелания ефект:

 не

 да, моля отбележете по-долу критерия на сериозност



 Смърт:

Дата: дд/мм/гггг Диагноза (напишете):

 Налице е медицинско удостоверение

 Хоспитализация

 Налице е медицинско удостоверение

 Непосредствена опасност за живота

Лечение и специфични мерки (опишете):

 Вродени аномалии

 Открити по време на бременността

 Налице е експертна оценка

Открити след раждането



 Увреждане, посочете степен в %:

Описание:

 Налице е експертна оценка  Налице е медицинско удостоверение

 Функционална неспособност, опишете

Описание:

Ако е временна, посочете продължителността:

 Налице е експертна оценка

 Налице е медицинско удостоверение

 Коригиращо лечение на функционалната неспособност:


ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРОДУКТА

Подозиран козметичен продукт (напишете името на продукта):___________________________

Парт. №__________ Срок на годност_________ Върната ли е опаковката?  да не



Продуктът е прероръчан от:  лекар-специалист  фармацевт  лична инициатива  друго________________

Причината, поради която е закупен продукта:____________________________

Брой приложения на ден:______________

От кога е бил употребяван продуктът?_____________



Ползвали ли сте продукта и преди?  не да, от кога? (посочете дата)__________________________

Място на приложение:  тяло  глава  лице  очи  коремна област  гениталии  ръце  рамо  над китките  крак  стъпало  друго (напишете) _______________

Колко пъти сте прилагали продукта преди да се случи нежелания ефект? ________брой пъти на (ден/седмица/месец/година)

Продължителност на нежелания ефект ________________________

Предписвано ли Ви е лекарство/специфичен продукт за да се овладее нежелания ефект?

не да, посочете кой? ________________



Има ли подобрение след спиране употребата на продукта?  не  да

Статус на нежеланото събите:  Излекуван(и), посочете момент на излекуване--------------------

 В процес на подобрение  Има последици  Продължава(т)  Неизвестен  Друго(посочете):



Появиха ли се отново симптомите:  да  не

Едновременно използване на други допълнителни продукти (лекарства, хранителни добавки,...):

не да, уточнете доза/начин на приложение/продължителност___________





Каталог: wp-content -> uploads -> 2017
2017 -> 4 дни/3 нощувки 14. 04. 2017 17. 04. 2017
2017 -> Бисер Иванов Райнов “подобряване на корпоративното управление чрез изграждане на базисен модел за вътрешен контрол”
2017 -> Синхрон медия” оод
2017 -> за нашият клас. Пътуването ще се проведе от (10. 07) до
2017 -> Средно училище „антон попов”-петрич изпитни програми за определяне на годишна оценка на ученици
2017 -> До (Бенефициент- наименование)
2017 -> Четвърто основно училище “ иван вазов”
2017 -> Айфоны-москва рф +7(967)199-80-08 +7 (903) 558-01-95 (Москва)


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница