Report No. Date:
ФОРМУЛЯР*
ЗА СЪОБЩАВАНЕ НА НЕЖЕЛАН/СЕРИОЗЕН НЕЖЕЛАН ЕФЕКТ
ПРИ УПОТРЕБА НА КОЗМЕТИЧЕН ПРОДУКТ
(Моля, попълнете възможно всички полета)
*Този формуляр служи за съобщаване на нежелани ефекти от приложението на козметични продукти, дистрибутирани изключително от Натурпродукт ООД, София-1592, бул. Христофор Колумб № 64; тел. (02) 979 12 19 Моля, попълнете бланката и изпратете на емейл: safety@naturpro.com
ИЗТОЧНИК
потребител здравен специалист друго (посочете): _________________
Моля, оставете контакти за връзка с Вас: _________________
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПОТЪРПЕВШИЯ:
Инициали: ____ Възраст:___години Пол: м ж Тегло: ___kg Височина: ____cm
Раса: _______________
Бременност:
не
да ____седмица
кърмене
да не
Медицински сведения/история от значение:
алергични заболявания, посочете: _________________ Ако преди това са извършени изследвания, посочете вида ирезултатите:
кожни заболявания, посочете: _________________
сърдечни заболявания ______________
дихателни заболявания ______________
бъбречни заболявания _______________
Друго(и) базово(и) заболяване(я) от значение за случая:_______________
Специфика на кожата, включително фототип:
Други (например: специфични климатични условия или специфично излагане):
НЕЖЕЛАН ЕФЕКТ
Дата на възникване: дд/мм/гггг
Държава на възникване: България
Опишете нежелания ефект: ______________________________________________________________________
Локализация на нежелания ефект:
цялото тяло глава лице очи коремна област
гениталии ръка от китката надолу ръка от китката до рамото
крака стъпала друго (посочете)_______________
Констатиран ли е от специалист нежеланият ефект?
не
да (моля, уточнете) ________________________
Сериозност на нежелания ефект:
не
да, моля отбележете по-долу критерия на сериозност
Смърт:
Дата: дд/мм/гггг Диагноза (напишете):
Налице е медицинско удостоверение
Хоспитализация
Налице е медицинско удостоверение
Непосредствена опасност за живота
Лечение и специфични мерки (опишете):
Вродени аномалии
Открити по време на бременността
Налице е експертна оценка
Открити след раждането
Увреждане, посочете степен в %:
Описание:
Налице е експертна оценка Налице е медицинско удостоверение
Функционална неспособност, опишете
Описание:
Ако е временна, посочете продължителността:
Налице е експертна оценка
Налице е медицинско удостоверение
Коригиращо лечение на функционалната неспособност:
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРОДУКТА
Подозиран козметичен продукт (напишете името на продукта):___________________________
Парт. №__________ Срок на годност_________ Върната ли е опаковката? да не
Продуктът е прероръчан от: лекар-специалист фармацевт лична инициатива друго________________
Причината, поради която е закупен продукта:____________________________
Брой приложения на ден:______________
От кога е бил употребяван продуктът?_____________
Ползвали ли сте продукта и преди? не да, от кога? (посочете дата)__________________________
Място на приложение: тяло глава лице очи коремна област гениталии ръце рамо над китките крак стъпало друго (напишете) _______________
Колко пъти сте прилагали продукта преди да се случи нежелания ефект? ________брой пъти на (ден/седмица/месец/година)
Продължителност на нежелания ефект ________________________
Предписвано ли Ви е лекарство/специфичен продукт за да се овладее нежелания ефект?
не да, посочете кой? ________________
Има ли подобрение след спиране употребата на продукта? не да
Статус на нежеланото събите: Излекуван(и), посочете момент на излекуване--------------------
В процес на подобрение Има последици Продължава(т) Неизвестен Друго(посочете):
Появиха ли се отново симптомите: да не
Едновременно използване на други допълнителни продукти (лекарства, хранителни добавки,...):
не да, уточнете доза/начин на приложение/продължителност___________
Сподели с приятели: |