Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)

Приморско 2006

Те получават законова сила след приемане от ГЛБ чрез общо съгласие ( консенсус)

• 
  Да ограничат отклоненията от правилата в лъчелечебната практика
  
• 
  Да ограничат възможността за отрицателно влияние на ресурсните възможности на дадено лечебно заведение върху лечението на болни
  
• 
  Да осигурят възможности за въвеждане на нови лечебни стратегии
  
• 
  Да спазват основните изисквания за качество на ЛЛ, както при стандартът за ЛЛ на малигномите
  

Стандартът се изграждат т.н. медицина, основана на доказателства

Исторически след нарастване на индикациите от началото до 60-70-те години на 20 век в Англо-американските страни се забелязваше известно изоставяне на метода поради страх от канцерогенеза. Тъй като апаратурата е разположена основно в раковите центрове, това бе създало и негативно настроение в останалите специалисти и пациентите. Липсата на нови стандарти и консенсус в САЩ (последният от 1977) също не стимулираше процеса.

В последното десетилетие интересът към лъчелечението (ЛЛ) нарасна. Основание за това са страничните явления, наблюдавани от приложение на нестероидни противовъзпалителни средства, както и високата му ефективност (ниска цена, отличен резултат, практическа липса на странични явления). След проведено запитване в 134 немски болници, докладващи опита си върху 20000 болни, по инициатива на Германска работна група по бенигнени заболявания през 1995 се изработват и приемат Правила за ЛЛ на бенигените заболявания.

Лъчелечението на бинигнените заболявания се базира на доказателства от трето до пето ниво, след ретроспективни клинични проучвания върху серии до 7000 болни за период от почти 100 години. Липсват доказателства от първо ниво - рандомизирани проучвания, мета-анализ, които да сравняват групи с и без лъчелечение и такива със стандартно медикаментозно лечение. Необходими са и международни консенсусни стандарти, които за сега липсват.

Включването на ЛЛ на бенигнените заболявания в клиничните пътеки към НЗОК налага изработване на български стандарт и за тях. Той е създаден да улесни и подпомага професионалистите в грижите им за здравето на пациента.

Стандартът предлага, вместо да изисква, поради това не е прекалено строг и не ограничава свободата на вземане на решение.
Общи принципи
Лъчелечението на бенигнените заболявания представлява лечение с йонизиращи заболявания на немалигнените болести.

Българският стандарт за ЛЛ на бенигените заболявания приема основните постановки на немския консенсус.

1. 
   Стандартът е базиран на медицината, основана на доказателства
   
2. 
   ЛЛ се прилага при липса на ефект от нерадиационните методи на лечение. При дегенеративните заболявания – 3-6 м след неефективно лечение. Препоръчва се лечение на пациенти над 40 г.
   
3. 
   Бременността е абсолютно противопоказание за лечение, а лечението на деца и младежи до 16 г. подлежи на специална преценка.
   
4. 
   Съблюдават се критериите за контрол на качеството на ЛЛ като при малигномите, което означава:
   

1. 
   контрол на качество на апаратурата
   
2. 
   изисквания към лъчетерапевтичния план – както при малигноми
   

• 
  стандартизирано планиране, дефиниция на мишена съгласно IСRU-50
  
• 
  стандартизирано възпроизвеждане на ЛЛ план
  
• 
  при нужда имобилизация
  

3. 
   радиационна защита на пациента - ALARA
   

• 
  прилагане на минимални лечебни дози
  
• 
  избягване на рискови за късни ефекти органи – щитовидна, млечна жлеза, гонади, очни лещи, костен мозък
  

• 
  информирано съгласие
  
• 
  документация
  
• 
  проследяване на пациента
  

Стандартът приемат следните индикации за лъчелечение (ЛЛ):

1. 
   Възпалителни заболявания
   

• 
  потните жлези (Hidradenitis или Hidrosadenitis) ;
  
• 
  тъканите около нокътя (Panaritium subunguale или Paronichia - околонокътен панарициум;
  
• 
  възпаление на космената торбичка и свързана с нея потна жлеза – Furunculus, Carbuncul (група от няколко фурункула);
  
• 
  други възпалителни заболявания, не повлияващи се от антибиотици
  

Hиските дози намаляват хиперемията, едема, еритема. Те действуват върху ранните фази на възпалителния процес, който се характеризира със съдова дилатация, оток и лифоцитна инфилтрация. Промените са основно върху молекулярните и клетъчни процеси, отключващи патофизиологичните механизми на възпалението и фибропролиферацията. Известно е, че клетъчни адхезионни молекули на ендотелните клетки взаимодействуват с интраваскуларните левкоцити и залавяйки движението им причиняват левкоцитна инфилтрация. Започва транс-ендотелна миграция на моноцити и макрофаги в тъканите. Паракринни и автокринни про-инфламаторни цитокини ги активират. Активираните макрофаги продуцират цитокини ( интерлевкин 1 (IL 1), тъканен некротичен фактор алфа, нитритен окис (NO) и др., които предизвикват капилярна дилатация, водеща до еритем и повишаване на пермеабилитет, с резултат оток и болка. ЛЛ в дози 0,5-1 Gy инхибират каскадата на NO в макрофагите и намаляват взаимодействието между ендотелните клетки и левкоцитите. Намалената адхезия на левкоцити и приток на гранулоцити намаляват протеолитичните ензими и редуцират некрозата в тъканите. Понижената концентрация на NO, намалява вазодилатацията и пермеабилитета, като повлиява болката и отока. Ефектите са върху вътреклетъчния матрикс, няма клетъчна смърт и инхибиране на пролиферацията.

Както е известно от противотуморното лечение, дневни дози над 2 Gy имат обратен ефект.
Фракциониране и дози

Възпалителни заболявания

Използуват се ДОД - 0,2-1 Gy до ООД 0,6-5 Gy. По-ниските дозови интервали се прилагат при остри заболявания. Фракционирането може да бъде 2-3 пъти седмично или ежедневно. Българската практика е фракциониране през ден.

• 
  Periarthropathia humeroscapularis,
  
• 
  Epicondilopathia humeri ulnaris sive radialis ( тенис лакет, голф лакет)
  
• 
  Calcaneodynia, achilodynia
  
• 
  Osteoarthrosis
  
• 
  Enthesiopathia tubera ischiadica chronica
  
• 
  Болезнени артрити, синовиити, инсерционити, бурсити, тендинити
  

Прилага се мегаволтно или ортоволтно лъчение.

Основни физически принципи са

• 
  прецизно планиране с избор на подходяща дълбочина на проникването
  
• 
  защита като при малигноми с избор на подходящ материал и слой на полуотслабване ( Приложение 1).
  

3. 
   Хипертрофични (хиперпролиферативни) промени на меките тъкани
   

• 
  M Depuytren,
  
• 
  M Ledderhose,
  
• 
  Morbus Peyronie ( Induratio penis plastica )
  
• 
  Keloids – разрастване на съединителна тъкан в ръбец
  
• 
  Pterigium- разрастване на склерната конюнктива
  
• 
  Хетеротопни осификации на различни стави
  
• 
  Разрастване на неоинтимата след артериална дилатация или имплантация на стент
  

• 
  Съдови промени – артериовенозни малформации в мозъка
  
• 
  Агресивна фиброматоза
  
• 
  Доброкачествени и гранични тумори на мозъка, костите, ставите и други органи
  

Антипролиферативният ефект при дози под или равни на 10 Gy е подобен на противотуморния ефект. Основното въздействие на ЛЛ е върху клетъчната популация. Веднага след облъчване настъпва инхибиране на протеините, отговорни за “checkpoint” контрола, забавяне на митозата, респ. пролиферацията. Това намалява клетъчния пул, които след определено време отново предизвиква експоненциален растеж. Ефектът на ЛЛ е само забавяне на клетъчната пролиферация. При операции или изгаряния оперативната травма предизвиква пролиферация след определено време и неговото забавяне чрез облъчване води до отличен резултат. При хетеротопните осификации лъчелечебната мишената е плурипотентната мезенхимна клетка, която под въздействие на хирургичната травма се диференцира в остеобласт. Подобен е механизмът на образуването на келоиди и рецидивиращ птеригиум. При разраствания на неонтимата на съдовете, облъчването въздействува върху клоногенните клетки на гладката мускулатура. Те са по-чувствителни от съдовите епителни клетки. Неизвестни са механизмите, по които и мезенхимните клетки от адвентицията причиняват рестеноза при съдови операции.

Облъчването се препоръчва в ранните стадии до 6 м. от началото на симптомите, проявяващи се с образуване на прогресиращи възли или начални контрактури до 45 градуса.

Прилагат се 5 X 3 Gy през 2 дни. При липса на ефект – повторение след 6-12 седмици до ООД 30 Gy.

Прилага се мегаволтно или ортоволтно лъчение

Келоидите се различават от хипертрофичните белези с типичния инфилтративен харакер, причиняващ болка и възпаление, прогресиращ с времето. Обикновенно се появават около стернума или около ушната висулка. Причината е неизвестна .

Прилагат се множество методи - операция, притискане, стероидни инжекции, лазер или криотерапия. В 50% те рецидивират след подобно лечение.

Лъчелечение: Индикации са повтарящи се рецидиви, неприемливо от козметична гледна точка разположение на белега .

Облъчването се препоръчва в ранните часове след операция за келоид, тъй като клетките-мишена са фибробластите и мезенхимните клетки на възпалението. Препоръчва се започване от няколко часа до 24 ч след операцията.

Качеството на лъчението зависи от апартурните възможности. Може да се използува ортоволтно рентгеново лъчение (70 to 150 kV), eктрони (<6 MeV), иридий-192 импланти за брахитераия или контактна брахитерапия с кожни апликатори от стронций-90. КМО е белегът с 1 см осигурителна зона и защита на останалата тъкан. Прилагат се ДОД 2-3 Gу – 3 до 5 пъти седмично до ООД 12-20 Gy. Ефективни са и единични фракции от 7.5 - 10 Gy

.

3.3 Птеригиум.

След операция около 30% от птеригиумите рецидивират до 6 м. в резултат на нерадикална операция, оперативна травма или неоваскуларизация. ЛЛ в кратки срокове намалява рецидивите до 10%.

При радикална операпция не се препоръчва профилактично следоперативно ЛЛ. Индикациите за ЛЛ обликновенно се при рецидивиращ процес. Предпочита се контактна терапия със очен апликатор от стронций- 90, който осигурява 2-3 мм разстояние от края на апликатора и герминативния епител на лещата за нейното запазване. Прилагат се дози 6, 8,10 Gy 1 път седмично ( 0, 7, 14 ден/ с мощност на дозата 2 -2,5 Gy/min. Началото на лъчелечението трябва да е непосредствено преди повторното оперативно лечение, или в първите часове и дни след него.

3.4 Morbus Peyronie ( Induratio penis plastica )
Заболяването се изразява в локален възпалителен процес, водещ до пролиферация на прогресивна фиброза, оформяне на склеротични плаки, предимно по дорзалната и дорзо-латералната повърхност на пениса, които водят до поява на цикатрикс, болки по време на ерекция и проблеми при копулация.

За сега няма успешно стандартно лечение. В ранната фаза се прилагат КС локално, витамин Е. Операцията води до усложнения и се препоръчва само при напредналите стадии.

Лъчелечение: Предпочита се в ранната инфилтративната фаза, когато има лъчечувствителни фибробласти и възпалителни клетки. Значително по-скромен ефект има при наличие на склеротични плаки. Може да се използува мегаволтно (гамалъчение на кобалт-60 или електрони до 6- 15 MeV ) или ортоволтно лъчение (150-200 КеV). Извършва се със защита на гонадите и glans penis.

Няма стандартни дози и фракциониране. Те варират от 8-40 Gy.

Прилагайки ALARA, ( as low as reasonably achievable) стандартът препоръчва ДОД 2 Gy до ООД 16-20 Gy, 2-3 пъти седмично.

Изисква се имобилизация за пениса. Ново облъчване е възможно след 6 месеца. Кумулативната доза e до 40 Gy.

В продължение на 1-2 години ЛЛ подобрява сиптомите в 2/3 от пациентите в ранен стадий. Болките изчезват до 75%. Изкривяването се подобрява около 25-30%, дисфункцията на пениса в 30-50%, тъй като тези сиптоми говорят за късна фаза на развитие.
3.5 Хетеротопни осификации на различни стави (ХО)- Fibrodysplasia ossificans progressivа

Лъчелечението е реална алтернатива на нестероидните медикаменти (НСПВС) за превенция на ХО. То намалява значително стомашно-чревните странични ефекти на лекарствата и риска от кървене при използуване на антитромботична профилактика. Множество проучвания, макар и с малък брой болни дават предимство на единична доза 7-8 Gy, дадена до 24 часа преди, или 72 часа след оперативната интервенция за ставно протезиране или отстраняване на извънставни костни разраствания.

КМО: Включва областите, където се появават ХО. Горната граница е 3 см над асцетабулума и включващ костите, в които се имплантира изкуствената става с граница 1-2 см около импланта, както и съседните меките тъкани, подложени на оперативната интервенция. Границите варират според ставата. При облъчване на големи стави в съседство с вътрешни органи е необходима допълнителна защита с оловни блокове. Подобна профилактика може да се направи и на колянната, лъкътната, раменната или темпоро-мандибуларната става. Обсъжда се при параплегия след травма на ЦНС или гръбначния мозък.

Предпочита се мегаволтно лъчение. Прилагат се две срещулежащи полета с единична фракция 7-8 Gy. Предоперативната процедура е по-лесна, понеже болните са по-подвижни.

Стандартът препоръчва мегаволтно лъчение с единична доза 7-8 Gy 24 часа преди операцията при ХО
3.6 Агресивна фиброматоза (Дезмоиден тумор)

Тя е рядко заболяване, представляващо разрастване на фибробласти, изпълнени с колагенов матрикс в дълбоките мускулно-апоневрозни структури, в мускулните фасции, сухожилия, апоневрози и белези. Появява се на различни места по тялото. Особено важно е различаването й от фибросаркома и малигнения фиброзиращ хистиоцитом. Тя е агресивно заболяване, което не метастазира, но причинява тежки функционални и козметични разстройства. Често рецидивира при операция, поради субклиничното си разпространение. Може да настъпи и спонтанна регресия.

Хирургичното лечение в 2-5 см здраво е метод на избор. При R0 резекция не се налага лечение. При R1 резекция се препоръчнва наблюдение. При 50% се налага нова операция или други лечебни методи. Тамоксифен и прогестерон могат да подтиснат растежа, подобен ефект имат НСПВС, Вит. С и алкилиращи медикаменти, но те не се приемат за стандартно лечение.

Лъчелечение: Индикации са иноперабилни лезии, R1- R2 резекция след повторни рецидиви. Следоперативното лъчелечение постига до 80% контрол, но резултатите се наблюдават бавно поради преобладаване на стромата.

Няма стандартни дози и фракциониране. Проучвани са дози от 30 до 70 Gy. Дозировката и фракционирането зависят от местоположението и критичните органи .

Препоръчвани дози: При нормофракционирано следоперативно ЛЛ - 50-55 Gy. Самостоятелно ЛЛ при иноперабилни и рецидивни лезии 60-65 Gy. ЛТК е 81% след самостоятелно и 76% след постоперативно ЛЛ.

Следва да се съблюдават всички изисквания, като при приложение на високо-дозово ЛЛ.
3.7 Доброкачествени и гранично малигнени тумори

Тумори на черепа и мозъка - менигиом, краниофарингеом, акустичен неврином, тумор на хипофизата, хордом

Тези заболявания, макар не злокачествени могат да доведат до тежки, животозастрашаващи симптоми, поради риск от локална експанция върху мозъчната тъкан . те растат бавно и клиничната проява може да се появи късно.

• 
  резидуален тумор;
  
• 
  рецидивиращ тумор след операция;
  
• 
  иноперабилност поради локализация;
  
• 
  увредено общо състояние.
  

Световните стандарти препоръчват радиохирургия или модулирано по-интензивност ЛЛ.

При модулирано по-интензивност ЛЛ, КМО обхваща туморът с осигурителна зона 1 см, а при по-агресивните 2-3 см. Дозите варират 54 (50 - 58) до 68 Gy с нормофракционирано ЛЛ.

Малките лезии се облъчват чрез радиохирургични техники с единични фракции от 15-25 Gy.

Представлява 10- 12% от всички първични мозъчни тумори. Обикновенно произхожда от аденохипофизата, има бавен растеж и в 70% е хормонопродуциращ ( пролактин, АСТН, кортизол, рядко ТТН или GTH) . Компресията върху hiasma opticum води до зрителни нарушения, върху sinus cavernous – офталмоплегия, а върху хипоталамуса – панхипопитуитаризъм.

Методите на лечение включват операция, медикаментозно лечение и/или лл. хирургичното лечение /трансфеноидална микрохирургия/ контролира аденомите под 10 мм, а по-големите трябва да се оперират поради рискът от компресия на хиазмата.
Стандартът препоръчва ЛЛ след субтотална резекция; при клинична изява на персистенция в хормоналната секреция, при рецидив след операция и при иноперабилни случаи.
Над 50% от хормонално активните аденоми са пролактиноми водещи до у жените до аменорея, галакторея, а при мъжете до проблеми с потентността и фертилността. Контролират се с допаминови антагонисти и затова ЛЛ се прилага само при неконтролируеми случаи.

Хормонално неактивните тумори след операция следва да останат под наблюдение и ЛЛ да се прилага само при иноперабилни случаи.

• 
  Хипофизарните аденоми които продуцират соматотропен хормон (STH) . ЛЛ е индицирано при персистенция на хормоналната секреция, която се контролира в 80% от случаите. Тя, обаче, бавно намалява за години след проведено ЛЛ и поради това допаминови и соматостатиноми аналози се продължават и след ЛЛ.
  
• 
  ACTH и кортизол продуциращите аденоми предизвикват болестта на Къшинг. След неуспешна краниална операция има индикации за двустранна адреналектомия. Усложнения на последната в 40% е развитие на тумор на Nelson, с екстремна секреция на ACTH и меланоцитна стимулация. Поради това при неуспешна операция адреналектомията се избягва чрез ЛЛ в ранен стадий, което контролира хиперсекрецията в 50-80%.
  
• 
  Аденомите, секретиращи TSH подлежат на операция, но рецидивират в 30- 50%, поради което при перистираща секреция след нерадикална операция или рецидиви има индикации за ЛЛ.
  
• 
  Аденомите, секретиращи GTH продуцират лутеинизиращ хормон или FSH също се оперират първично, като индикациите за ЛЛ за същите. Контролът на хиперсекрецията, обаче, се постига само в една трета от болните.
  

КМО вкючва ложето или тумора с зони на сигурност от 2-10 мм в зависимост от използуваната техника на облъчване. При използуване на триизмерно планиране и модулирано по интензитет ЛЛ се препоръчва ДОД 1.8 -2 Gy до ООД 45 Gy за микроаденомите и ООД 50 Gy за макроаденомите.

При радиохирургични техники се прилага единична фракция от 12-15 Gy с ограничаване на дозата в останалата част на хипофизата до 20 Gy , при толерантни дози в хиазмата и n. opticus - 8 Gy , а в ЧМН III-VI -12 до 15 Gy.

Високо-технологичното ЛЛ, приложено самостоятелно или следоперативно постига туморен контрол до 90% с редки лъчеви усложнения .

Той е дизонтогенетичен тумор, произхождащ от джобчето на Rathke или от ductus craniopharyngicus. Обикновенно се среща при децата и представлява 6-10% от детските мозъчни тумори. Разположен е близо до sella turcica, hypothalamus, chiasma opticum и очните нерви, като предизвиква зррителни и ендокринни смущения, повишаване на вътречерепното налягане.

Хирургичното лечение е метод на избор с 60- 93% 10 г- туморен контрол, но близостта до важни структури предизвиква функционални увреждания ( смущение в зрението - 20%; panhypopituitarism в 95%. Това прави високо-технологичното ЛЛ съвременият предпочитан метод .

При субтотална резекция честота на рецидиви е 40%, а след ЛЛ ЛТК достига 80-95% . Подобен процент се постига и при дифинитивно ЛЛ в иноперабилните случаи.

Стандартът препоръчва ЛЛ след субтотална резекция, при рецидив след операция и при иноперабилни случаи. ЛЛ има по-добър функционален резултат от оперативното лечение.

Радиохирургичното лечение е фракционирано, поради близостта до chiasma opticum и очните нерви. То осигурява 100% 10 г. ЛТК 100% без радионекрози и очни смущения. Хипофизната функция се подтиска в 30%. Късните лъчеви увреждания могат да достигнат 10%.

Радикалната операция е метод на избор, особено при туморите над 25 mm. Следоперативни усложения са нарушение на слуха в 60%, 10% ликворея, 6% пареза на каудалните ЧМН.

Около 40-70% настъпва туморна ремисия, но тъй като нервът е включен в тумора, неговата функция се запазва трудно и ползата е задържане на нивото на увредата.

Представлява бавно растящ тумор, произхождащ от ембрионалните остатъци в базата на черепа и кливуса (35%), прешлените на гръбначния стълб (15%) и сакрума ( 50%) . Следва да се разграничи чрез имунохистохимични изследвания от ниско-агресивните хондорсаркоми.

Дози над 65 Gy значително подобряват ЛТК. По-високи дози над 60 Gy могат да се реализират само с фракционирано радиохирургично ЛЛ, като ЛТК достига 17-33%. Важно условие туморът да бъде разположен на растояние от хиазмата, зрителните нерви и мозъчния ствол.

Тези трудности дори и при високо-технологичното фотонно лъчение извежда комбинирането на фотони с протони като най-авангарден метод, който позволява аплициране на дози от 65 - 85 Gy. Постигнат е 3 г. 70% ЛТК, но методът е възможен само в някои страни.
3.7.6 Параганглиоми (nonchromaffin paraganglioma, хемодектоми)

Това са група тумори произхождащи от хеморецепторната система, най-често в зоните на черепната база и югуларната ямка ( bulbus v. jugularis, близо до тъпанчето, както и в областта на glomus caroticus, рядко в ларинкса, орбитата, пулмоналната артерия. Те прогресивно нарастват, компресират и инфилтрират разположените в съседство кости, нерви и кръвоносни съдове, като могат понякога да достигнат животозастрашаващи размери и симптоми. Биопсията е затруднена от профузно кървене.

В областта на glomus caroticus, се предпочита предварителна емболизация и резекция. В областта на черепната основа, операциите са рисковани и ЛЛ е метод на избор.

Лъчелечение: Стадартите препоръчва следоперативно ЛЛ при нерадикална операция или самостоятелно ЛЛ. Резултатите са по-добри от тези при операция – 88-93% ЛТК.

ЛЛ може да се проведе нормофракционирано до ООД 45 -55 Gy, с предпочитания към триизмерното планиране. При дози под 40 рецидивите са около 20-22%.

В последното десетилетие радиохирургичните /РХ/ методи са предпочитани. Фракционираната РХ се препоръчва при големи и рецидивиращи лезии.
3.7.7 Ювенилен назофарингеален ангиофибром

Представляват редък, васкуларизиран тумор в сфено-етмоидалната сутура, възникващ главно в подрастващи. Нараства към носната кухина и се разпространява към foramen sphenopalatinum и fossa pterygopalatina, продължавай към параназалните синуси, орбитата, инфратемпорална ямка и средна черепна ямка. Биопсията е затруднена от профузно кървене. Възможни са спонтанни ремисии в пуберитета. Наличието на хормонални рецептори показва стимулационен ефект на андрогенните хормони.

Оперативно лечение с емболизация е най-добрия метод. В случаите без интракраниално разпространение туморен контрол е възможен до 100% от случаите.

Лъчелечение: Модулирано по интензитет ЛЛ е индицирано при :

• 
  нерадикална операция;
  
• 
  иноперабилност ( IV стадий - с интракраниално разпространение ;
  
• 
  рецидив
  

Принципно ЛЛ се прилага за превенция на прогресия или пълно овладяване на нарушаващи функцията на органа заболявания.

Рядко заболяване на ставите в областта на глезен, коляно, лакът. Наблюдава се в локализирана или в дифузна форма. Представлява локално агресивно заболяване, което може да обхване стави, кости, мускули, нерви, дори и кожа.

Хирургичното лечение – синовиектомия е метод на избор. Често рецидивира- 30-45% след операция. След няколко рецидива може да наложи ампутация. Алтернативата е ЛЛ.

Лъчелечение: При локализираните лезии се предпочита радионуклидна терапия с P-32, Y-90, Re-186, Er-169 за

При дифузните форми се налага перкутанно ЛЛ. Не съществуват стандарти дози и фракциониране. Има данни за повлияване с много ниски дози до 10 Gy и 30-40 Gy. ALARA налага минимални дози и контрол на качеството.

Представлява бенигнена, васкуларна кистична лезия на метафизата на коста, причиняваща функционални смущения, фрактури и увреждане на съседни тъкани, особено ако е в областта на гръбначния стълб.

Ако съхранява функционалната цялост, хирургичното лечение с резекция или кюртаж е златен стандарт. При остатъчен тумор, рецидивите се срещат до 60%.

Лъчелечение: ЛЛ е индицирано при:

• 
  иноперабилност,
  
• 
  прогресия на заболяването
  
• 
  повтарящи се рецидиви след операция.
  
• 
  Локализациите в гръбначния стълб и таза особено подлежат на ЛЛ. Обикновенно пациентите са на възраст от 10-19 г. и поради това принципът АLARA e от особено значение.
  

Изисква се мегаволтно фотонно или електронно лъчение. Не съществуват стандартни дози и фракциониране. Те варират от 40-60 Gy при ДОД 1,8-2,0 Gy. Изборът на дозите зависи от местоположението и критичните органи наоколо. Прилагат се всички изисквания на перкутанното ЛЛ.

9. 
   Артериовенозни малформации на мозъка (АВМ)
   

Метод на избор е пълна ексцизия на АВМ. Тя е възможна при малки, несимпоматични лезии. Ендоваскуларна емболизация рядко е успешна, но подпомага условията за оперативно или лъчево лечение.

Световните стандарти препоръчват стереотактично радиохирургично лечение с единична фракция 15-25 Gy в периферията на лезията
Рисъкт от кървене продължава до развитие на облитерация. Облитерационният успех е 65% to 95% .

Перкутанно нормофракционирано ЛЛ не е постигнало резултати.

4. 
   Имуномодулиращ ефект на лъчелечението
   

Тироидните клетки и клетките на ретроорбиталните тъкани имат еднакви антигенни епитопи – антиTSH рецепторни антигени, които предизвикват остър и хроничен възпалителен процес. Активираните Т-лимфоцити чрез цитокини и фибробласти в орбитата индуцират продукция на хидрофилни глюкозамингликани, които причиняват оток в очедвигателните мускули и ретрообриталната мастна тъкан. Наблюдават се две фази - остра инфламаторна и фибротична фази.

ЛЛ има бърз противовъзпалителен ефект, който е краткотраен. Затова в началото на облъчването се наблюдава намаление на инекцията, фотофобията, напрежението в очите. Късният ефект се дължи на прекъсване на антигенните стимули на левкоцитите върху орбиталните тъкани. Така могат да се повлияват екзофталмът и двойното виждане. Общият дълготраен ефект е около 70-80%.

Лъчелечението има най-добро въздействие в ранната инфламаторната фаза до 6 месеца.

Рандомизирани проучвания сравняват лъчелечението заедно с кортикостероиди (КС) и отделно само лъчелечение и лечение с КС. Най- добри резултати се получават от предварителна пулс терапия, последвана от ЛЛ на фона на ниски дози КС.

Лъчелечебна техника и апаратура

КМО включва залавните места на очедвигателните мускули, ретробулбарните пространства, задна трета на очна ябълка, хипофизата се изключва.

Двустранното третиране се препоръчва поради много честото двустранно засягане и затрудненията за третиране на контралатералното око в последствие. Използуват се две насрещни полета с централен блок за очните лещи с или без наклон 5 градуса назад.

Дози и фракциониране

Прилагат се 10 фракции по 1.6 - 2.0 Gy до ООД 16-20 Gy. Българският опит налага 16 Gy. При липса на ефект след 6 м. или прогресиране на симптомите се допуска ново облъчване при постигнат контрол на ендокринното заболяване.

Критичен орган е очната леща. Толерантите дози на лещата са : TD 5/5 са 6-8 Gy, а TD5/50 - 12 Gy.

Стандартът препоръчва мегаволтно лъчение с ДОД 1,6 Gy до ООД 16 Gy при ТАО, заедно с кортикостероидно лечение .

Това е идиопатично орбитално възпаление ангажиращо едното или и двете очи. Съществуват и други термини за това заболяване – орбитален миозит, реактивна лимфоидна хиперплазия. Разискват се няколко етиологични фактора: инфекциозен процес /синуит/, автоимунен процес /циркулиращи антитела срещу протеините на вътреочните мускули, фибропролиферативни процеси. Обсъжда се първа проява на Вегенерова грануломатоза, саркоидоза, или лимфом, които следва да се изключат. Без лечение зрението може да се влоши напълно.

Локална екстирпация е възможна, но води до чести рецидиви.

КС лечение е основен метод, но 50% от случаите не се подават на лечение, други трябва да го прекратят поради страничните му ефекти или противопоказания.

4. 
   Лъчелечение при сенилни макулени дегенерации (СМД) (подтискане на неоангиогенезата и свързаните с нея ексудативни промени)
   

Прилагат се различни методи :лазерна фотокоагулация, фотодинамична терапия, хирургично и лъчелечение.

Все още не установен стандартен метод, така че лъчелечението продължава да е един от методите които се проучват. Използуваните до сега малки и средни дози на фракция (1, 8, 16 Gy обща доза) нямат съществен ефект за профилактика на загубата на зрителна острота. Поради това стандартът не препоръчва перкутанното лъчелечение като рутинен метод. Продължава проучването на по-високи еднократни дози около 10 Gy с протони или брахитерапия, евентуално в съчетание с останалите лечебни методи.
6. Лъчелечение при опасност от отхвърляне на присадения бъбрек, неповлияващо се от имуносупресивно лечение

При заплаха от отхвърляне на бъбречния трансплант са използвани различни начини за облъчване – целотелесно облъчване, тотално лимфно облъчване, предварително локално облъчване като подготвителен етап преди трансплантацията, но рандомизирани проучвания не потвърждават ефективността на методите.

При рефрактерност към медикаментозното лечение, ЛЛ е единствената оставаща възможност .

Локалното облъчване оказва ефективност при над 50% от случаите на неповлияващо се от имуносупресивно лечение отхвърляне на присадения бъбрек. Използувани са дози от 1,5-2 Gy до 6-8 Gy .

Стандартът препоръчва най-никата доза - 3 – 4 фракции по 1,5 Gy ежедневно до обща доза 4,5-6 Gy Облъчва се присадения бъбрек и съдовия сноп с мегаволтно лъчение