Химиотерапия базирана на платинови препарати и анти-egfr терапия /cetuximab- erbitux®- в клинични проучвания/

Химиотерапия базирана на платинови препарати и анти-egfr терапия /cetuximab- erbitux®- в клинични проучвания/

2/ Лечение на регионални лимфни рецидиви (в областта на облъчвания регионерен лимфен басейн):

• 
  При възможност лимфна дисекция с последваща ХТ.
  

• повторно облъчване след радиобиологична преценка на остатъчната реализирана доза в кмо и тази в критичните органи, последвано от хт.

• Химиотерапия базирана на платинови препарати и анти-egfr терапия /cetuximab- erbitux®- в клинични проучвания/

1. 
   Ксеростомията (намалена функция на слюнчените жлези) е най-честото късно лъчево усложнение. Тежестта на това увреждане зависи от прилаганата лъчева техника (съхраняване на част от паротидната жлеза), както и от реализираните лъчеви дози.
   
2. 
   Радиационният миелит е рядко усложнение.
   
3. 
   Тризмусът, дължащ се на фиброза на птирегоидния мускул или на фиброза на темпоро-мандибуларната става, се случва в 5% - 10% от пациентите.
   
4. 
   Хипофизната и тиреоидната дисфункции са редки усложнения (при 1% - 6% от лекуваните пациенти). Налага се изследване на хормоналните показатели на хипофизата и щитовидната жлеза 3-6 м след завършване на лечението.
   
5. 
   Зъбните кариеси и други зъбни увреждания са често усложнение, вследствие на ксеростомията.
   

КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ЛЛ

Абсолютни противопоказания: тежки соматични, психични и инфекциозни заболявания

Абсолютни противопоказания: коматозни състояния, тежки инфекциозни заболявания

Поносимост на химиолъчелечението

Комбинирането на два лечебни фактора засилват токсичността на лечебния режим. Наложително е внимателно балансиране на индикациите с придружаващите заболявания. Не са подходящи за ЕХЛ пациенти със бъбречна и/или чернодробна недостатъчност, декомпенсиран диабет, ХОББ, сърдечна недостатъчност.

В зависимост от клиничните мишеннни обеми (КМО) за ЛЛ са подходящи различни техники с използуването на две, три и четири полета, с клиновидни филтри, компенсатори за липсващи тъкани и други приспособления (приложение 6)

Лъчелечението преминава през няколко, регламентирани от практиката, етапа:

1. 
   Клинико-биологично планиране
   
2. 
   Анатомо-топографско планиране
   
3. 
   Дозиметрично планиране
   
4. 
   Изпълнение на облъчването
   
5. 
   Контрол на лъчелечебния план
   
6. 
   Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции
   
7. 
   Приключване на лъчелечението
   
8. 
   Проследяване на болните
   

Клинико-биологично планиране представлява вземане на решение относно индикациите за лъчелечение. То е изложено в основния текст на стандартите.

Детайлите, свързани с дейности от 2 - 8 са изложени в приложение 6

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Стандартите препоръчват стадиране на хипофарингеалния карцином по ТNM (AJCC-2002 г.)
Табл. 1 TNM КЛАСИФИКАЦИЯ

ХИПОФАРИНКС

Табл. 2. TNM, СТАДИИ по AJJC

Табл. 3

Ниво	Лимфни вериги
ІА ІВ	Субментални Субмандибуларни
ІІ	Горни цервикални
ІІІ	Средни цервикални
ІV	Долни цервикални
V	Задни цервикални/спинални акцесорни/
VІ	Преден цервикален компартамент

Приложение 6

І . АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ НА ПЕРКУТАННОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КАРЦИНОМ НА ХИПОФАРИНКСА

1. 
   Положение на пациента по време на ЛЛ и постигане на ежедневна възпроизводимост
   

2. 
   Пространствено определяне на клиничните мишенни обеми (КМО) и това на критичните органи се извършва със локализационни рентгенографии, симулатор , КАТ, ЯМР.
   

3. 
   Изготвяне на анатомо-топографски план
   

Клиничният мишенен обем (КМО) се определя от клиничния стадий, локализацията на първичния тумор и поставената цел – радикална или палиативна.

Стандартите за радикално лъчелечение на КХ формулират следните клинични мишенни обеми :

ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ОБЕМИ

1. 
   При І и ІІ стадий /Т1N0М0, Т2N0М0/
   

КМО₁ се дефинира като сто (същински туморен обем) + следните двустранни шийни лифни вериги с висок риск от субклинично метастазиране: субмандибуларни, дълбоки югуларни, средни югуларни, задни цервикални, ретрофарингеални, долни шийни/ от ів доіv група регионални лимфни възли/.

Граници:

Горна граница	Базата на черепа /при апаратурна възможност/
Предна граница	Тиреоиден хрущял
Задна граница	краят на processi spinosi
Долна граница	2см. от долния ръб на крикоидния хрущял

2. 
   При ІІІ, ІVа и ІVв стадии ( Т3N0M0, Т1N1M0, T2N1M0, T3N1M0), (Т4а N0-N1M0, T1-4a N2 M0 ),
   

Включва:

• ретрофарингеалното пространство

• тиреоидния и крикоидния хрущял

• 
  преепиглотисното и параепиглотисното пространство
  

• 
  двустранно шийните лимфни възли (от Ів до V група регионални лимфни възли- субмандибуларни, дълбоки югуларни, средни югуларни, задни цервикални, ретрофарингеални, долни шийни ).
  

Граници:

Горна граница	1,5см. от върха на С1/ретрофарингеални л.в./
Предна граница	1-1,5см. пред тиреоиден хрущял
Задна граница	краят на processi spinosi /v група л.в./
Долна граница	2см. от долния ръб на крикоидния хрущял

КМО2 включва двустранно надключичните и паратрахеални шийни лимфни вериги

Граници:

Горна граница	Стиковка с КМО1
Предна граница	кожа
латерална граница	включва страничните 2/3 на ключицата.
Долна граница	при нисък риск от разпространение към медиастиналните лимфни възли - до горния край на стерноклавикуларната става. при висок риск от разпространение към медиастиналните лимфни възли -на 5 см. от горния край на стерноклавикуларната става.

КМО3 - обем за свръхдозиране: първичен тумор и метастатични шийни лимфни възли с осигурителна зона 1см.

3. 
   При ІVс Стадий / всяко Т, всяко N, M1 /
   

ЛЛ има палиативен характер и е свързано с подобряване качеството на живот.

Облъчват се ограничени КМО, обхващащи първичния тумор и метастатичните лимфни възли без осигурителна зона.

ЛЪЧЕВИ ДОЗИ И ФРАКЦИОНИРАНЕ

Конвенционално фракциониране на дозата:

1/ Т1,N0,М0 и Т2,N0,М0 - Дефинитивно ЛЛ на първичния тумор с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 66-70 Gy и превантивно ЛЛ на шийните лимфни басейни с нисък риск с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 50 - 56 Gy.

2/ Т1, N1-3; Т2-4, всяко N – Едновременно лъче-химиолечение. Първичният тумор и метастатичните лимфни възли се облъчват с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 66-70 Gy. Шийните лимфни басейни с вероятно субклинично обхващане - с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 50 - 56 Gy.

3/ Всяко Т, всяко N, М1 – ХТ базирана на Платинови препарати, при добър контрол дефинитивна ЛЛ с/или ХТ при дозови режими както в точка 2

Неконвенционално фракциониране на дозата:

1. 
   Свърхдозирането в КМО3 при Т1-2N0 може да се извърши като втора фракция в края на всяка седмица или в последните 2-3 седмици.
   

2. Хиперфракционирано лъчелечение (две фракции дневно през 6 часа по 1,2 gy до 54 gy за кмо1 и кмо2 и свръхдозиране в кмо 3 с две фракции 1,2 gy дневно до 76,8 gy).

3. 
   7-дневно ускорено ЛЛ - 7 дни за 5 седмици с ДОД 1,8Gy до ООД 72Gy за първичния тумор и метастатичните лимфни възли./ Т1-3N1M0/
   

Следоперативно конвенционално фракциониране на дозата:

при Т1, N1-3; Т2-4, всяко N

• КМО1 и КМО2 обхващащи туморно ложе и шийните лимфни басейни с риск от субклинично обхващане с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 50 Gy.

• Свърхдозиране в КМО3 с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 60-66 Gy в зависимост от вида на резекцията (Ro, R1 или R2 )

Допустими дози в критичните органи:

1/ Гръбначен мозък: ≤ 45 Gy или 50 Gy в ограничени обем

2/ Хиазма оптикум и очните нерви: ≤ 54 Gy или 60 Gy в ограничен обем.

3/ Мандибула: ≤ 70 Gy или 75 Gy в ограничен обем.

4/ Темпоралните лобове: ≤ 60 Gy или 65 Gy в ограничен обем.

5/ Големи слюнчени жлези: Минимална доза, но не-повече от 26 Gy в едната от двете жлези.

Химиотерапия

• 
  индукционна 2-3 курса Цисплатина / Карбоплатина + Таксани и Цисплатина/; Карбоплатина + 5- ФУ.
  
• 
  едновременна „ЕСХИЛ” – (едновременно синхронно химиолъчелечение ) Цисплатина 100мг/м² първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м² от 1-ви до 5-ти ден в три-часови инфузии едновременно с лъчелечението.
  
• 
  или Цисплатина 100мг/м² 1-ви , 22-ри и 43-ти ден по- време на лъчелечението.
  

• 
  адювантна :
  

- 3-5 курса - Цисплатина 100мг/м² първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м² от 1-ви до 5-ти ден в три-часови инфузии .

Прицелно лечение - Анти-EGFR терапия/ ®:

• 
  Cetuximab – Erbitux/ се комбинира се с ЛЛ при локално-авансирало заболяване.
  

• Cetuximab – Erbitux се комбинира се с хт, базирана на платина, при рецидив и/или метастатично заболяване.

ЛЪЧЕВИ ТЕХНИКИ

В зависимост от наличната лъчетерапевтична апаратура се прилагат разнообразие от лъчеви техники, оценени индивидуално за всеки пациент:

• 
  Две странични лъчеви снопа за първичния тумор и двустранните лимфни вериги до нивото на крикоидния хрущял (КМО₁) и последващи две странични полета за (КМО₂) с изключване на миелона./ При апаратурна възможност на лъчетерапевтичния център - допълване с електрони в заден шиен сегмент.
  
• 
  КМО_{2 -} Срещулежащи лъчеви полета с екраниране на миелона и белодробните върхове за облъчване на шийния лимфен басейн (двустранно) .
  
• 
  КМО_1- и КМО₂ могат да се включат заедно чрез две коси задни и едно предно полета
  
• 
  КМО3 за свърхдозиране - две странични полета с екраниране на миелона.
  

За хомогенизиране на лъчевата доза в КМО се налага използуването на редица приспособления, подобряващи нейното разпределение като: клиновидни филтри, компенсатори за липсващи тъкани и други.Т

ХХттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттт

II. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ

Постигането на благоприятно разпределение на дозата се извършва чрез подбор на най-оптимална съвкупност от вид на източника, вид и енергия на лъчението, брой на лъчеви снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. При дозиметрично планиране дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.

III. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО

Основни изисквания са:

• 
  Възпроизвеждане на положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата й спомагателни равнини и технически средства.
  
• 
  Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входни полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на пациента, аплицирана доза за всяко поле.
  

IV. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН

Осъществява се чрез:

• 
  с контролни рентгенови снимки на симулатора, нови локализационни КТ или прицелни рентгенови графии,
  
• 
  по време на облъчването чрез система portal imaging, контролни рентгенографии или гамаграфии в зависимост от използуваната уредба за ЛЛ и измервания на дозата in vivo.
  

V. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО

1. 
   Ежедневен контрол на общо състояние и обща поносимост към лъчелечението.
   
2. 
   Контрол върху оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и критичните органи и тъкани
   
3. 
   Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
   

фракции за 7 седмици

При хипрфракционирано лъчелечение двеО 76,8 GY В 64 ФРАКЦИИ.

VI. ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО; ОЦЕНКА НА ЛЪЧЕБНИТЕ РЕЗУЛТАТИ.

VІІ. ДЪЛГОСРОЧНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ:

Интервалите на проследяване са обект на дебатиране.
При болни провеждали химиотерапия

• 
  от 1 до 6 месец ежемесечно
  
• 
  от 7 до 12 месец на всеки 2 м.
  
• 
  от 13 до 24 месец на всеки 3 м.
  
• 
  до 60 месец на 6 месеца.
  

При болни провели оперативно лечение и лъчелечение:

• 
  от 1 до 3 месец ежемесечно
  
• 
  от 7 до 24 месец на всеки 3 м.
  
• 
  от 24 до 60 месец на всеки 6 м.
  
  • 
    аса до 76,8 Gy в 64 фракции.
    

Препоръчват се следните изследвания:

1. 
   контролен УНГ статус
   
2. 
   рентгенография на белите дробове, КТ, МРТ по индикации
   
3. 
   оценка на гълтането, говор и слух
   
4. 
   грижа за зъбите
   
5. 
   изследване на функцията на щитовидната жлеза чрез TSH след 6 м. при облъчване на шията /препоръчително/.
   

• Лъчелечебни техники

3. Лъчелечебни техники

Лъчелечебни техники се определят при дозиметричното планиране и зависят от апаратурните възможности.

1 Union International Centre Cancer

2 AJCC Cancer staging Handbook, Sixth Edition, Springer Verlg, 2002

3 Национален раков регистър 2006

Каталог: Kliniki -> k lachelechenie
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Правила за пациентите в клиника по лъчелечение Консултации и приемане за лъчелечение
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> На университетската многопрофилна болница за активно лечение ·царица йоанна-исул· еад
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Приети с консенсус на Годишния събор на глб, Несебър, 2002

Изтегляне 2.67 Mb.

Сподели с приятели: