Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)

Радикално лъчелечение

• 
  КМО-1
  

Той обхваща регионалните лимфни възли, първичния тумор или неговото ложе и горна трета на влагалището.

Препоръчва се бокс техника- четири полета

Предписани дози: ООД 50-60 Gy при ДОД 1, 8 -2 Gy

• 
  КМО 2
  

Използува се за свъхдозиране в параметрите

Препоръчителна техника : хомолатерални предно- задни полета 8х12 см или билатерални 12х12 см, като се защитават ректума и пикочния мехур.

Предписани дози: ООД- 10 Gy при ДОД 1,8-2 Gy.

• КМО-3

Той обхваща парааорталните (ретроперитонеални) лимфни възли, разположени между нивото на бифуркацията на аортата до нивото на Th12

Препоръчителна техника: 9-10 см ширина. При големи лимфни метастази –да се приложат странични полета или ротация ;

Предписани дози: ООД- 40-45 Gy при субклинично заболяване и за свърхдозиране ООД 5 Gy с ДОД 1,8 Gy при ограничаване на дозата в гръбначния мозък (Th-12-L3) до45 Gy.

Горна граница	ниво Th12-L1
Долна граница	дозиметрично обоснована стиковка с КМО- 1
Странични граници	определени от КТ образ на лимфната метастаза, венозна урография
Задна граница	средата на прешлена

Внимание: повишен риск от късни лъчеви реакции при хистеректомия с детайлна лимфаденектомия и разширени КМО.

2. 
   Палиативното лъчелечение
   

III. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ

Постигане на благоприятно разпределение на дозата чрез подбор на най-удачна съвкупност от вида на източника, вида и енергията на лъчението, брой на лъчевите снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се с компютърна система за планиране на лъчелечението. Предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с дозата в ПМО и критичните органи при дозиметричното планиране.

IV. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО

Възпроизвеждане положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата му спомагателни равнини и технически средства.

Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входните полета, ъгълът спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка обозначена върху кожата на болната, аплицирана доза за всяко поле.

V. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН

Осъществява се с рентгенови снимки на симулатора, измервания на дозата в пикочния мехур и правото черво.

VI. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ. ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО

1. 
   Ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението.
   
2. 
   Оплаквания свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани на пикочния мехур и правото черво.
   
3. 
   Ежеседмчен контрол от гинеколог и сондиране на маточната кухина слид реализиране на определена доза.
   
4. 
   Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
   
5. 
   Контрол на кръвната картина, микробиологичен контрол на радиобиологични реакции и включване на обща и локална медикаментозна терапия.
   

Приложение 3

ИНТРАКАВИТАРНА БРАХИТЕРАПИЯ В СЪЧЕТАНОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КАРЦИНОМ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА

Интракавитарна брахитерапия се прилага в следните лечебни алгоритми:

1. 
   Самостоятелна – дефинитивна;
   
2. 
   Като компонент от съчетаната лъчетерапия:
   

• 
  между предварителната и допълващата перкутанна лъчетерапия;
  
• 
  след предварителна перкутанно ЛЛ;
  
• 
  брахитерапия последвана от допълващо перкутанно ЛЛ
  

Минимални изисквания за използуваната апаратура:

1. 
   Системи за интракавитарна брахитерапия с линейни източници ¹³⁷ Cs с ниска мощност на дозата в оловни контейнери.
   
2. 
   Ръчно дозиметрично планиране на брахитерапията
   
3. 
   Рентгенографски апарат за контролиране на ЛЛ план
   

Оптимални изисквания:

1. 
   Апаратура за дистанционно посленатоварване за интракавитарна брахитерапия
   
2. 
   ПК със софтуер за дозиметрично планиране
   
3. 
   Рентгенов симулатор за контролиране на ЛЛ план
   
4. 
   In vivo дозиметрия
   

Изчисление на дозата: С напредъка в компютризирането на дозиметрията може да се прецизира дозното разпределение в множество точки.

Интерес представляват обикновено точките на максимално лъчево натоварване в пикочния мехур и правото черво, както и стандартните точки в таза при лъчелечението на рака на маточнта шийка: точки А и В. Точка А се намира на 2 см. проксимално от PVCU и на 2 см латерално от утеринния канал. Анатомично, тя представлява външната стена на маточната шийка и мястото, където приблизително се пресичат уретера и a. uterina. Точка В се намира на 5 см латерално от централната ос на таза на същото ниво, както и точка А и представя областта на обтураторните лимфни възли или латералния параметриум. Някои лъчетерапевтични школи използват и т.нар. точка Р, която е разположена на стената на костните структури на таза и е представителна за минималната доза във външните илиачни лимфни възли.

Стандартните мощности на дозата в точка А са обикновено 50-60 сGy/h, за брахитерапия с ниска мощност на дозата. Апликаторът се поставя под обща наркоза в манипулационна и пациенката трябва да остане на легло в болницата в т. нар. “активен блок” за 5-6 дни по време на апликацията. Обикновено се правят една или две апликации.

В НСБАЛО е разработен и се прилага във всички диспансери в България /където има условия за провеждане на интракавитарна брахитерапия/, линеен метод за интракавитарна брахитерапия с ръчно посленатоварване.. Посленатоварването се осъществява само с един съставен линеен източник Цезий-137 с различно разпределение на активностите по дължината му.. Радиоактивният съставен линеен източник представлява верига от подвижно свързани помежду си глидери, във всеки от които има по два радиоактивни източника с различна активност. Дължината на радиоактивните съставни линейни източници е между 8 и 12 см. Използват се вериги с по 4, 5, 6 и 7 глидера в зависимост от дълбочината на маточната кухина.
Условия за провеждане на интракавитарна брахитерапия при рак на маточната шийка:

1. 
   Достатъчно дълъг и проходим цервикален канал – възможност за сондиране над 4 см.
   
2. 
   Достатъчно дълбоко и широко влагалище, позволяващо въвеждането и подходящото разположение на апликаторната система и радиоактивните източници.
   
3. 
   Диаметърът на маточната шийка да не надвишава 4 см, за да се осигури адекватно разпределение на дозата.
   
4. 
   Да няма значително кървене от тумора.
   

1. 
   В денят, прехождащ апликацията, се прави гинекологичен преглед на болната, при което се взема отливка от влагалището за изработване на индивидуален влагалищен мулаж.
   
2. 
   Вечерта преди апликацията се прави основно почистване на чревния тракт посредством очистителна клизма, лаксатив и прием на вода или прилагане на Х-Рrep с вода.
   
3. 
   За апликацията болната се въвежда в обща венозна анестезия:
   
4. 
   Поставя се катетър в пикочния мехур, балончето на който е изпълнено с контрастна материя.
   
5. 
   Въвеждат се валви във влагалището.
   
6. 
   Изтегля се маточната шийка с помощта на двузъбец
   

8. Дилатира се цервикалният канал до дилататор по Хегар № 8.

9. В маточната кухина се въвежда тънкостенна куха метална сонда до фундуса на матката така, че свободният й край остава извън влагалището.

10. Във влагалището се въвежда предварително изготвеният индивидуален влагалищен мулаж, взет от отливка от влагалището на пациентката, в който предварително са вградени оловни екрани за отслабване на лъчението към пикочния мехур и правото черво. Мулажът се изготвя така, че да позволява оттичането на екскрети от влаглището и правене на промивки по време на брахитерапията. Предната защита завършва със шип, с помощта на който се фиксира мулажа към интраутеринната сонда.

11. В ректума се поставя пластмасова сонда, в която са въведени предварително рентгеноконтрастни сачми.

12. В интраутеринната сонда се въвежда нерадиоактивен макет на радиоактивните източници. Рентгеноскопично се преценява коя верига би била най-подходяща, като се следи последните /най-дистално разположените/ два макета на радиоактивните източници да останат зад оловните защити във влагалището.

13. На рентгенов локализационен апарат или симулатор се локализира пациентката по медиална /proc. spinosi/, трансверзална /на нивото на интерацетабуларната линия/ и сагитална / на нивото на интраутеринната сонда/ равнини. Правят се две спрегнати под 90 градуса рентгенографии /обикновено фас и профил/. Върху вече готовите рентгенови снимки се маркират медиалната сагитална равнина, ацетабулумите, OECC, точки А и В, точка VU, маркирана върху най-близко разположената точка от контрастирания балон в пикочния мехур, т.е. тригонума на пикочния мехур, и точките на предполагаемо най-високата доза в ректума R max, R1, R2 и R3

14. От физик се извършва дозиметричното планиране на компютър и се обсъждат с лекаря, назначил брахитерапията съответните дози в критичните органи.

15. Болната се настанява на легло в активния блок.

16. След определяне на най-подходящият радиоактивен източник, необходимата доза и времето на престой на източника в пациентката, от хранилището за закрити радиоактивни източници се изважда радиоактивният източник в контейнер и се превозва до леглото на болната.

17. В пикочният мехур и правото черво се поставят сонди за in vivo измервания на дозата с LiF.

18. Извършва се ръчно посленатоварване в поставената предварително и фиксирана сонда в матката при спазване на всички правила за лъчезащита.

19. След необходимият престой на сондите за дозиметричен in vivo контрол, те се изваждат от пациентката и се включва торбичка към поставеният предварително катетър в пикочния мехур.

20. По време на престоят на болната в активен блок два пъти дневно се контролира положението на интраутеринната сонда и се правят промивки на влагалището.

21. При завършване на времето, необходимо за реализиране на назначената доза, се сваля радиоактивният източник и се поставя в контейнера при леглото на болната.

22. Изважда се интраутеринната сонда с влагалищният мулаж и се сваля катетъра от пикочния мехур.

23. Болната се превежда от Активен блок в Радиологично отделение, където се наблюдава 24 часа.

24. Изписва се.

1. 
   Перфорация на матката при сондирането и дилатацията.
   
2. 
   Перитонит в резултат на перфорацията
   
3. 
   Везико-уретрална фистула
   
4. 
   Ректо-вагинална фистула
   
5. 
   Фебрилитет
   
6. 
   Тромбоза, емболия
   

1. 
   Подготвена пациентка
   
2. 
   Работен екип: лекари: радиолог, гинеколог, анестезиолог, анестезиологична мед.сестра, операционна мед.сестра в отделение по брахитерапия, мед. Сестра от Радиологично отделение, рентгенов лаборант и санитари
   
3. 
   Специализирана зала с рентгенов локализационен апарат, хранилище за закрити радиоактивни източници, “Активен” блок – стационар за болни с радиоактивни източници в