Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)

Внимание: повишен риск от късни лъчеви реакции след хистеректомия с детайлна лимфаденектомия и разширени КМО.

КМО-4 обхваща абдоминалната кухина, разположена от нивото на диафрагмалните куполи до долния ръб на foramen obturatorium

Препоръчителна техника: предно–задни полета

Предписани дози: ДОД 1,0-1.5Gy до ООД 25-30Gy след ограничаване на дозата в бъбреци и част от черен дроб до ООД 20 Gy.

КМО обхваща областта на тумора с 2 см зона на дозиметрична сигурност с ДОД 1,8 - 2,0 Gy до ООД 30-40 Gy.

III. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ

Постигане на благоприятно разпределение на дозата чрез подбор на най-удачна съвкупност от вид на източника, вид и енергия на лъчението, брой на лъчеви снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. При дозиметрично планиране дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.

IV. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО

• 
  Възпроизвеждане положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата й спомагателни равнини и технически средства.
  
• 
  Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входни полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на пациентката, аплицирана доза за всяко поле.
  

Осъществява се с рентгенови снимки на симулатора или гамаграфии, измервания на дозата в пикочен мехур и право черво.

VI. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ. ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО

6. 
   Ежедневен контрол на общо състояние и обща поносимост към лъчелечението.
   
7. 
   Контрол върху оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани на пикочен мехур и право черво.
   
8. 
   Контрол от гинеколог и сондиране на маточната кухина след реализиране на определена доза.
   
9. 
   Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
   
10. 
    Контрол на кръвната картина, микробиологичен контрол при нужда и включване на обща и/или локална медикаментозна терапия.
    

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ИНТРАКАВИТАРНА БРАХИТЕРАПИЯ

В СЪЧЕТАНОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

ПРИ КАРЦИНОМ НА EНДОМЕТРИУМА

Интракавитарната брахитерапия се прилага в следните лечебни алгоритми:

3. 
   Самостоятелна – дефинитивна;
   
4. 
   Като компонент от съчетаната лъчетерапия:
   

• 
  между предварителната и допълващата перкутанна лъчетерапия;
  
• 
  след предварително перкутанно ЛЛ;
  
• 
  брахитерапия последвана от допълващо перкутанно ЛЛ
  

3. Следоперативна - интравагинална

Минимални изисквания за използуваната апаратура:

4. 
   Интракавитарна брахитерапия с апликатори ¹³⁷ Cs с ниска мощност на дозата в оловни контейнери.
   
5. 
   Ръчно дозиметрично планиране на брахитерапията
   
6. 
   Рентгенографски апарат за контролиране на ЛЛ план
   

Оптимални изисквания:

5. 
   Апаратура за дистанционно посленатоварване за интракавитарна брахитерапия
   
6. 
   ПК със софтуер за дозиметрично планиране
   
7. 
   Рентгенов симулатор за контролиране на ЛЛ план
   
8. 
   In vivo дозиметрия
   

Изчисление на дозата: след компютризирането на дозиметричното планиране е възможно прецизиране на дозното разпределение в множество точки.

Интерес представляват обикновено точките на максимално лъчево натоварване в пикочния мехур и правото черво, както и точките на външната стена на матката, определени предварително чрез ехография или КТ.

В настоящия момент в страната прецизна и оптимална интракавитарна брахитерапия за карцином на ендометриума може да се провежда само в НСБАЛО, където се намира единствения в България апарат с дистанционно посленатоварване с ВМД MicroSelectron HDR.

5. 
   Достатъчно дълъг и проходим цервикален канал – възможност за сондиране над 4 см.
   
6. 
   Достатъчно дълбоко и широко влагалище, позволяващо въвеждането и подходящото разположение на апликаторната система и радиоактивните източници.
   
7. 
   Да няма значително кървене от тумора.
   
8. 
   Външните размери на матката на нивото на маточните рогове да не надвишават 60 мм.( от УЗД или КТ)
   

7. 
   Вечерта преди апликацията се извършва основно почистване на чревния тракт посредством очистителна клизма, лаксатив и прием на вода или прилагане на Х-Рrep с вода. Тоалет на външните гениталии
   
8. 
   За апликацията на болната се прави премедикация със спазмолитик и аналгетик.
   
9. 
   Поставя се катетър в пикочния мехур, балончето на който е изпълнено с контрастна материя.
   
10. 
    Въвеждат се валви във влагалището.
    
11. 
    Изтегля се маточната шийка с помощта на двузъбец
    

8. Дилатира се цервикалният канал до дилататор по Хегар № 4.

9. В маточната кухина се въвеждат една или две ( в зависимост от размерите на маточната кухина) тънкостенни метални сонди до фундуса на матката така, че свободният край на сондите остава извън влагалището.

10. В ректума се поставя пластмасова сонда, в която са въведени предварително рентгено-контрастни сачми.

11. В интраутеринните сонди се въвеждат нерадиоактивни макети на радиоактивните източници.

12. На рентгенов локализационен апарат или симулатор се локализира пациентката по медиална /proc. spinosi/, трансверзална /на нивото на интерацетабуларната линия/ и сагитална / на нивото на интраутеринната сонда/ равнини. Правят се две спрегнати под 90 градуса рентгенографии /обикновено фас и профил/. Върху вече готовите рентгенови снимки се маркират медиалната сагитална равнина, ацетабулумите, VU, маркирана върху най-близко разположената точка от контрастирания балон в пикочния мехур, т.е. тригонума на пикочния мехур, и точките на предполагаемо най-високата доза в ректума R max.

13. Специалист по медицинска радиологична физика, заедно с лекаря, назначил брахитерапията извършва дозиметричното планиране на компютър като се обсъждат разпределението на дозата и съответните дози в критичните органи

14. В пикочният мехур и правото черво се поставят сонди за in vivo измервания на дозата с LiF.

15. Пациентката се пренася в залата на апарата за дистанционно посленатоварване и се куплират сондите посредством шлангове към апарата

16. Информацията от изчислената с компютър доза се въвежда на командния пулт с помощта на електронна карта и апарата се включва.

17. След изтичане на времето, зададено от компютъра, радиоактивните източници се прибират автоматично в апарата и от пациентката се свалят последователно аплкаторната система , катетъра от пикочния мехур и сондата в ректума.
Облъчването се провежда многократно, фракционирано, обикновено по един път седмично, с реализиране на еднократна доза 5-6 Gy в 5 до 8 сеанса като на външната стена на матката се цели реализиране на доза 70 Gy, ако се започва с интракавитарна брахитерапия, или при вече проведена предварителна перкутанна лъчетерапия, дозата се редуцира съответно с реализираната доза.
Възможни усложнения при интракавитарната брахитерапия:

7. 
   Перфорация на матката при сондирането и дилатацията.
   
8. 
   Перитонит в резултат на перфорацията
   
9. 
   Везико-уретрална фистула
   
10. 
    Ректо-вагинална фистула
    
11. 
    Фебрилитет
    
12. 
    Тромбоза, емболия
    

4. 
   Подготвена пациентка
   
5. 
   Работен екип: лекари: радиолог, гинеколог, анестезиолог, анестезиологична мед.сестра, операционна мед.сестра в отделение по брахитерапия, мед. Сестра от Радиологично отделение, рентгенов лаборант и санитари
   
6. 
   Специализирана зала с рентгенов локализационен апарат, хранилище за закрити радиоактивни източници, “Активен” блок – стационар за болни с радиоактивни източници в тях.