КМО3 и КМО4: двустранно долни цервикални и супраклавикуларни лимфни вериги /іv-v група/

3. Хиперфракционирано лъчелечение:

облъчване с две дневни фракции през 6 часа по 1,2 gy до оод 54 gy за кмо1а и кмо2а, а за кмо1б и кмо2б се продължава с две дневни фракции 1,2 gy дневно до оод 76,8 – 80 gy.

4. Ускорено лъчелечение

При Т1-3N1M0 съкращаване на лечебното време се получава чрез облъчване без сплит събота и неделя или седемдневно облъчване в продължение на 5 седмици с ДОД 1,8 Gy до ООД 72 Gy. Ранните лчеви реакции са доста изразени и налагат роборанция.

По-поносима алтернатива - Прилагане на втора фракция в края на седмицата при интервал не по-малък от 6 часа в КМО1б и КМО2б с ДОД 2 Gy до ООД 66 Gy. Елективно ЛЛ на ШЛБ /КМО2а/ с ДОД 1,8-2Gy до ООД 50 – 56 Gy.

4. 
   Следоперативно ЛЛ
   

При операбилни болни в III-ти стадий /Т1-3N1M0/, ниско разположени метастатични лимфни възли в IV и V ниво, периневрална и съдова инвазия в КМО 2а в зоната на премахнатите метастатични лимфни възли се прилага ЛЛ с ДОД 2 Gy до ООД 60 Gy; а в КМО3 и КМО4 - елективно ЛЛ с ДОД 2 Gy до ООД 50 - 56 Gy.

4. Палиативно ЛЛ при авансирали тумори на орофаринкса

ДОД е 3 Gy до ООД 30 Gy или ДОД 4 Gy до ООД 20 Gy в ограничени КМО, обхващащи първичния тумор и метастатичните лимфни възли без осигурителна зона.

1/ Гръбначен мозък: ≤ 45 Gy или 50 Gy в ограничен обем

2/ Хиазма оптикум и очните нерви: ≤ 54 Gy или 60 Gy в ограничен обем.

3/ Мандибула: ≤ 70 Gy или 75 Gy в ограничен обем.

5/ Големи слюнчени жлези: Минимална доза, но не-повече от 26 Gy в едната жлеза

- 2-3 курса Цисплатина / Карбоплатина + таксани и Цисплатина / Карбоплатина + 5- ФУ.

• 
  „ЕСХИЛ” (едновременно симултанно химио-лъчелечение) с Цисплатина 100мг/м2 първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м2 от 1 до 5 ден в тричасови инфузии едновременно с ЛЛ.
  
• 
  Цисплатина 100 мг/м2 1-ви , 22-ри и 43-ти ден по- време на ЛЛ.
  
• 
  Цисплатина 30- 40 мг/м2 седмично – 4-6 курса.
  

- 3-5 курса - Цисплатина 100мг/м2 първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м2 от 1 до 5 ден в тричасови инфузии .

3. 
   Прицелно лечение -Анти-EGFR терапия:
   

Наличието на свръхекспресия на епидермалния растежен фактор / EGFR/ в повечето плоскоклетъчни тумори на главата и шията се свързва с лоша прогноза. в ход са рандомизирани проучвания с прилагането на прицелна анти-egfr- терапия.

Прилага се:

1. В комбинация с ЛЛ за локално-авансирало заболяване.

2.При рецидив и/или метастатично заболяване в комбинация с хт

ЛЪЧЕВИ ТЕХНИКИ:

За КМО1а и КМО2а се прилагат най-често два странични, срещуположни лъчеви снопа с екраниране на критичните органи.

За КМО1б и КМО2б - при наличе на електрони - два срещуположни сопа с изключване на гръбначния мозък. Възможен вариант при телегаматерапията ее кос тунел с облъчване на хомолатералната лимфна верига и екраниране на миелона и запазване на контралатералната слюнчена жлеза.

За КМО3 и КМО4 се използват срещулежащи лъчеви снопа или едно предно фигурно поле с екраниране на миелона и белодробните върхове.

Постигането на благоприятно разпределение на дозата се извършва чрез подбор на най-удачна съвкупност от вид на източника, вид и енергия на лъчението, брой на лъчеви снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. При дозиметрично планиране дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.

Основни изисквания са:

1. 
   Възпроизвеждане на положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата й спомагателни равнини и технически средства.
   
2. 
   Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входни полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на пациентката, аплицирана доза за всяко поле.
   

Осъществява се чрез:

• 
  с контролни рентгенови снимки на симулатора или нови локализационни КТ или обикновенни рентгенови графии,
  
• 
  по време на облъчването чрез система portal imaging, контролни рентгенографии или гамаграфии в зависимост от използуваната уредба за ЛЛ и измервания на дозата in vivo.
  

• 
  Ежедневен контрол на общо състояние и обща поносимост към лъчелечението.
  
• 
  Контрол върху оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и критичните органи и тъкани
  
• 
  Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
  
• 
  фракции за 7 седмици
  

• 
  от 1 до 3 месец ежемесечно
  
• 
  от 7 до 24 месец на всеки 3 м
  
• 
  от 24 до 60 месец на всеки 6 м
  

Препоръчителни изследвания:

1. 
   контролен УНГ статус
   
2. 
   рентгенография на белите дробове, КТ, МРТ по индикации
   
3. 
   оценка на гълтането, говор и слух
   
4. 
   грижа за зъбите
   
5. 
   изследване на функцията на щитовидната жлеза чрез TSH след 6 м.
   

Карциномът на хипофаринкса (КХ) у нас достига честота 0,9/100000. Най-често засяга възрастта между 5-то и 7-то десетилетие. Съотношението мъже/жени е 14:1 ( 65 мъже и 4 жени за 2006 г). Смъртността за 2006 г е респ. 60 мъже и 17 жени. ³

Поради дискретна симптоматика и затруднена диагностика свързана с анатомичното разположение на КХ около 95% от всички болни се откриват в късен клиничен стадий (III- IV).

Анатомичното разположение на хипофаринкса (с горна граница - хиоидната кост и долна - долния ръб на крикоидния хрущял) включва следните структури:

• 
  Синус пириформис
  
• 
  Задна фарингеална стена
  
• 
  Задното крикоидно пространство
  

При напредналите КХ водещо е хирургичното лечение, при възможност с последващо ЛЛ /самостоятелно и/или в комбинация с ХТ/. При невъзможност за оперативно лечение едновременната лъче-химиотерапия (ЛХТ) постига локален туморен контрол (ЛТК) при добро общо състояние и предварителна трахеостома.

Над 95% от злокачествените новообразувания на хипофаринкса са с епителен произход с различна степен на диференциация (G1-3). Срещат се редки епителни хистологични варианти като: аденокарциноми (с произход от малките слюнчени жлези), и некарциноми – лимфоми,саркоми и меланоми.

Необходима е подробна информация за изложените в таблицата патохистологични характеристики, отнасящи се до първичния тумор и лимфните метастази.

Първичен тумор:	Лимфни метастази:
Хистологичен вариант	Големина
Обем (размери)	Брой на метастатичните лимфни възли
Степен на диференциация-G	Съответното ангажирано ниво на лимфните възли
Дълбочина на инвазия	Капсулна инвазия
Резекционни линии
Инфилтрация на съседни органи
Периневрална инфилтрация
Съдова инвазия

Карциномите на хипофаринкса се характеризират с умерена лъчечуствителност.

До 80% от пациентите се диагностицират с метастази в хомолатералните шийни лимфни басейни (ШЛБ), а до 45% и в контралатералните ШЛБ (субклинично и/или клинично изявени).

Хематогенните метастази при КХ се наблюдават твърде често - при 42% от пациентите.

Далечните хематогенни метастази са: в белия дроб, медиастиналните лимфни възли, черния дроб и костите.

Българските лъчелечебни стандарти препоръчват стадиране по TNM ( Приложение1 )

Стадирането по ТNM е основно изискване за определяне на лечебното поведение. Лечебното поведение се определя съобразно стадий по UICC¹ /AJCC² /Приложение 1/
Необходими изследвания :

• 
  Анамнеза на заболяването и локален УНГ статус с биопсия
  
• 
  Фарингоскопия и/или бронхоскопия
  
• 
  Рентгенография на белите дробове.
  
• 
  КТ/ЯМР на първичния тумор и РЛБ.
  
• 
  При N+ се изисква КТ/ЯМР на горния медиастинум.
  
• 
  Ехография на коремни органи.
  
• 
  Лабораторен минимум: ПКК, СУЕ, тромбоцити, АЛАТ, АСАТ, АФ, креатинин, общ билирубин, кръвна захар. При лимфоми - ЛДХ, фибриноген, бета₂ микроглобулин. Изследване на урина.
  
• 
  Зъбен статус/включва саниране и лечение/.
  
• 
  Костно-мозъчна пункция за стадиране на лимфомите и по преценка при плоскоклетъчните карциноми G2 и G3.
  

Съвременните стратегии са насочени към оптимално взаимодействие на различните лечебни методи и към намаляване на лечебната токсичност. Общата лечебна стратегия се преценява индивидуално от мултидисциплинарен екип в зависимост от стадия на заболяването.

1. 
   Лъчелечение
   

• 
  Самостоятелно перкутанно лъчелечение – На радикално (дефинитивно) ЛЛ подлежат болните в І-ви и ІІ-ри стадий ( Т1-Т2NoMo).
  

• 
  Следоперативно перкутанно лъчелечение- при наличие на положителни резекционни линии и инвазия в капсулата на метастатичните лимфни възли, периневрална и/или съдова инвазия. Прилага се най-често.
  

На следоперативно перкутанно лъчелеление подлежат всички оперирани пацациенти с изключение на Т1 карциномите на синус пириформис.

• 
  Едновременно лъче-химиолечение–
  

• 
  С органосъхраняваща цел:
  

• 
  при ранни карциноми (І и ІІ стадий)
  
• 
  при операбилни карциноми в ІІІ стадий.
  

• 
  При неоперабилни карциноми (VІа и VІв кл. стадий) ЛЛ-ХТ е „златен стандарт”.
  

• 
  Следоперативно ЛЛ+ХТ – при наличие на положителни резекционни линии и инвазия в капсулата на метастатичните лимфни възли, периневрална и/или съдова инвазия.
  

2. 
   Химиотерапия – прилага се като индукционна и/или адювантна при големи пакети шийни метастази (N_2-3) и/или при локално авансирали тумори (Т₄) с инвазия в други анатомични области.
   

3. 
   Хирургия:
   

1. 
   С радикална цел:
   

• 
  Радикална ексцизия при начални (Т₁) тумори на синус пириформис, придружена от едностранна модифицирана радикална шийна дисекция.
  
• 
  Радикална ларингектомия с частична резекция на хипофаринкса с последваща едностранна или двустранна(N_2с) радикална шийна дисекция.
  

3.2 С диагностична цел:

Биопсия с цел установяване хистологичния вариант на тумора (МЛХ).

3.3 За постигане на регионален туморен контрол:

Селективна шийна дисекция при персистиращи лимфни метастази след проведена ЛХТ.

3.4 . Спасителна хирургия:

След органосъхраняваща ЛХТ и липса на локо-регионален туморен контрол (ЛРТК) при операбилни карциноми (в ІІІ кл. стадий).

3.5 Трахеостома при неоперабилни болни, подлежащи на дефинитивно ЛЛ с цел избягване риска от асфиксия по-време на ЛЛ; гастростома – за осъществяване на възможно хранене.

4. 
   Палиативно перкутанно лечение- Прилага се при наличие на хематогенни метастази (М1) за подобряване качеството на живот.
   

При напредналите карциноми на хипофаринкса (нерезктабилни, рецидиви или метастатични лезии) се препоръчва включване на болните в клинични проучвания. Целта при локорегионално авансиралите карциноми е постигане на ЛТК, при рецидивите – рядко излекуване, но палиация, а при метастатичните стадии – продължаване на живота с приемливо качество.

В тези начални стадии КХ подлежи на самостоятелно ЛЛ при различни режими на фракциониране.

За тумори на синус пириформис (Т1 и екзофитни-Т2) радикалната операция е метод на избор (при спазване на онкологичната доктрина – ексцизия в здраво до1см. с негативни резекционни линии.

При Т1 и екзофитни - Т2 КХ на синус пириформис се допуска оперативно лечение. При данни за R1 резекция се провежда следоперативно ЛЛ по радикална програма.

При ендофитно растящи КХ (Т2) на задната фарингеална стена и в посткрикоидната област, поради повишен риск от лимфогенно метастазиране се налага едновременно ЛХТ.

При липса на ЛТК се провежда спасителна ларинго-фаринготомия.

КМО и дози са дефинирани в Приложение 6.

1. Едновременна ЛХТ. Органосъхраняващата стратегия чрез едновременно ЛЛ-ХТ при избрани групи пациенти в този стадий води до много добри лечебни резултати при покриване на следните критерии:

• 
  От страна на пациента:
  

• 
  От страна на лъчетерапевтичния център:
  

1. 
   Следоперативно ЛЛ. При невъзможност за покриване на тези критерии, пациентите подлежат на оперативно лечение с последващо следоперативно ЛЛ.
   

2. 
   Самостоятелно ЛЛ. Прилага се при следните групи пациенти:
   

1. 
   противопоказания за оперативно лечение
   
2. 
   пациенти с неконтролирани придружаващи заболявания
   
3. 
   напреднала възраст и тежко общо състояние
   
4. 
   липса на сътрудничество от страна на пациента- продължаване на вредните навици тютюнопушене и алкохолна консумация
   

3. 
   Индукционна химиотерапия
   

• 
  при доказване на пълна туморна редукция – самостоятелно лъчелечение
  
• 
  при доказване на частична туморна редукция
  
  • 
    едновременно ЛХТ като органо-съхраняваща стратегия
    
  • 
    радикална операция с постоперативно едновременно ЛХЛ при негативни прогностични фактори, изброени в таблицата.
    

4. 
   Клинични проучвания
   

ІVв Стадий

• 
  От страна на пациента:
  

• 
  От страна на лъчетерапевтичния център:
  

• 
  едновременно ЛХЛ като органо-съхраняваща стратегия с последваща ХТ.
  
• 
  ларингектомия с парциална фарингектомия и следоперативно едновременно ЛХЛ
  

2. 
   Клинични проучвания
   

( всяко Т, всяко N M1 )

• 
  Повторно облъчване след радиобиологична преценка на остатъчната реализирана доза в КМО и тази в критичните органи.
  

• 
  
  Каталог: Kliniki -> k lachelechenie
  k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
  k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
  k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
  k lachelechenie -> Правила за пациентите в клиника по лъчелечение Консултации и приемане за лъчелечение
  k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
  k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
  k lachelechenie -> На университетската многопрофилна болница за активно лечение ·царица йоанна-исул· еад
  k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
  k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
  k lachelechenie -> Приети с консенсус на Годишния събор на глб, Несебър, 2002
  
  
  
  Изтегляне 0.68 Mb.
  
  Сподели с приятели: