Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)

НЕДРЕБНОКЛЕТЪЧЕН БЕЛОДРОБЕН КАРЦИНОМ

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Съвременните стратегии са насочени към оптимално взаимодействие на различните лечебни методи и към намаляване на токсичността от лечението. Общата стратегията на лечение трябва да се решава индивидуално в зависимост от стадия на заболяването от мултидисциплинарен екип.

• 
  Предоперативно перкутанно лъчелечение – не се прилага рутинно и индикациите за него се определят строго индивидуално.
  

• 
  Следоперативно перкутанно лъчелечение - Постоперативното лъчелечение има повече от 50-годишна история със скромни резултати. Единствените стандартни показания за радикално следоперативно ЛЛ са нерадикална операция – положителни микроскопски резекционни линии - R1 резекция или положителни макроскопски резекционни линии - R2 резекция .
  

• 
  Самостоятелно перкутанно лъчелечение – на радикално ( дефинитивно) ЛЛ подлежат всички болни, които са операбилни, но са отпаднали от хирургично лечение по общи медицински показания или са отказали операция.
  

• 
  Палиативно перкутанно лъчелечение – има индикации в напредналите стадии на заболяването, когато радикалното лечение не е възможно. Подобрява качеството на живот.
  

• 
  Брахитерапия - Брахитерапията се прилага като радикално лечение при пациенти с малки ендобронхиални тумори и лоша белодробна функция, за свръхдозиране след перкутанно облъчване на по-големи тумори и като палиативно лечение.
  

• 
  Комбиниране на ЛЛ и ХТ – Лъче-химиолечение се прилага в различни схеми, като няма утвърдени комбинации, които да се считат за стандарт.
  

Най-добри шансове за успех има хирургическото лечение в ранните стадии /I и II/, но за съжаление над 70% от пациентите се диагностицират в напреднал стадий на заболяването.

При I стадий (приложение 1) 5-годишната. преживяемост след хирургична интервенция е 60-70% , а при II стадий - 35-40%.

За пациентите в IIIA стадий с N2, операциите осигуряват около 10-15% 5-годишна преживяемост.

Следоперативни рецидиви на заболяването се проявяват най-често в първите две години, като за I стадий те са в 20-30% , във II стадий -50% и в III стадий до 70-80%. Ясно е, че хирургичното лечение като самостоятелен метод има ограничено приложение.
65% от пациентите с НДБК имат една или повече индикации за ЛЛ, 47% в началото на лечението и 18% при рецидив или прогресия /Канадско епидемиологично проучване, 2001/

Мястото и ролята на ЛЛ се определят от разпространението на заболяването (клиничния стадий), общото здравословно състояние на пациента (перформанс статус) / Приложение 1/ и състоянието на белодробната функция.

Лъчелечението се прилага самостоятелно или в комбинация с хирургично лечение и/или химиотерапия.


ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ СТРАТЕГИИ
I КЛИНИЧЕН СТАДИЙ

• IA T1 N0M0;

• 
  IB T2 N0M0;
  

При пациенти в първи клиничен стадий /T1-2N0M0/ резултатите от хирургическото лечение са добри и не се налага друго лечение.

Радикалното ЛЛ е единствената алтернатива на операцията, която има потенциал за постигане на локален контрол. Самостоятелното ЛЛ е прието като стандартен подход независимо, че постигнатият лечебен ефект не е равностоен на този след самостоятелно хирургично лечение.

При отказ от хирургично лечение или медицински противопоказания стандартите препоръчват самостоятелно радикално лъчелечение.

II КЛИНИЧЕН СТАДИЙ

• 
  IIA T1N1M0;
  
• 
  IIB T2N1M0;
  
• 
  T3N0M0
  

Съгласно ревизията на UICC (TNM 1997, 2002), туморите с Т3N0М0 са преместени от стадий IIIA в IIB, поради тяхната по-благоприятна прогнонза в сравнение с тези от IIIA стадий с метастатични лимфни възли.

Мета-анализът от 9 рандомизирани клинични проучвания върху 2128 пациенти отчетливо показа, че провеждането на следоперативно ЛЛ при болни с I-II клиничен стадий (N0-1) води единствено до повишаване на страничните ефекти и усложнения, без принос към лечебните резултати - намаляване на 2-годишната общата преживяемост от 55% на 48% поради лъчеви реакции и 7% негативен ефект.
Следоперативното ЛЛ се приема за стандарт при пациенти с метастатични хилусни или медиастинални лимфни възли, когато резекционните линии са положителни или при рТ3N0M0 тумори

Съвременните проучвания за ескалиране на дозата установиха, че самостоятелното лъчелечение е ефективно при тумори в Т1 под 3 см, когато се прилагат дози над 65-70,2 Gy. По- ниските резултати, сравнени с хирургичното лечение се дължат на включването на болни с влошен общ статус, затова критерии за ефект е специфичната онкологична преживяемост, която е еднаква. У нас поради липса на възможности за високо-технологично ЛЛ в цялата страна, самостоятелното ЛЛ се предлага като стандартно само при отказ от хирургично лечение или медицински противопоказания.

Стандартите препоръчват самостоятелно радикално лъчелечение като алтернатива на хирургичното лечение само при отказ от хирургично лечение или медицински противопоказания

III А СТАДИЙ – ОПЕРАБИЛНИ И ГРАНИЧНО ОПЕРАБИЛЕГ НДКБ

• 
  T1, N2, M0
  
• 
  T2, N2, M0
  
• 
  T3, N1, M0
  
• 
  T3, N2, M0
  

1. 
   Самостоятелно лъчелечение
   

Исторически самостоятелното лъчелечение дълги години бе метод на избор. Резултатите показват само 5-10% преживяемост и 40-50% локален контрол.

2. 
   Следоперативно ЛЛ
   

При болни след радикална резекция T1-3pN0 и pN1 не се препоръчва следоперативно ЛЛ.

При pN2 мястото на следоперативното ЛЛ е дискутабилно.

При Т3 и/или N2 операбилни тумори при нерадикална операция ( R1-R2 резекции) стандарт е следоперативно ЛЛ.

3. 
   Индукционни лечебни стратегии
   

Засега съчетанието на ЛЛ с ХТ (едновременно или последователно, предоперативно или следоперативно) не е прието за стандартно лечение. Въпросът за приноса на предоперативното ЛЛ/ХТ и ролята на последващото оперативно лечение при N2 пациенти остава открит.

• 
  всяко T, N3, M0
  
• 
  T4, всяко N, M0
  

1. 
   Самостоятелното радикално ЛЛ
   

2. Съчетаване на лъчелечение и химиотерапия

Три независими големи мета-анализа потвърждават до 10% намаляване на смъртността от прилагане на ХТ, добавена към предоперативното ЛЛ.

Резултатите от обстойните проучвания показват, че оптималната комбинация на двата метода не е установена.

Проучванията за профилактично облъчване на мозъка показват намаляване на честотата на мозъчните метастази, без влияние върху преживяемосттал поради това то не се препоръчва като стандартен метод.

Пациентите в добро общо състояние и липса на тежки придружаващи заболявания са показани за комбинирано лечение. Едновременното приложение на ЛЛ с ХТ има по-добър, макар и незначителен ефект, но води до по-висока токсичност.

В редки случаи тези пациенти стават операбилни.
3. Палиативно ЛЛ
Пациентите в недобро общо състояние и/или с тежки придружаващи заболявнания -диабет, сърдечно-съдови, белодробни и чернодробни заболявания подлежат на палиативно лъчелечение.

IV СТАДИЙ

• 
  всяко Т, всяко N, М1
  

Палиативното лъчелечение е прието за стандартно лечение.

При синдром на горната празна вена, палиативното ЛЛ се препоръчва след предварително прилагане на ХТ и кортикостероиди.

Прилагат се различни режими на фракциониране.

При асимптоматични пациенти ЛЛ може да се отложи до поява на симптоматология.

ОСОБЕНИ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Туморите произлизащи от sulcus superior (тип Pancoast) и туморите, инвазиращи гръдната стена са редки заболявания, поради което липсват категорични доказателства за стандартно лечение. Те имат по-нисък малигнен потенциал за далечно метастазиране и са подходящи за локални лечебни методи, при липса на метастатични лимфни възли.

При наличие на метастатични лимфни възли или Т4 тумори се препоръчва комбинирано хирургично, лъчево и химиотерапевтично лечение.

ДОЗА И ФРАКЦИОНИРАНЕ

Невъзможност за постигане на ЛТК само чрез ЛЛ в 60% от пациентите е свързано с лъчевата доза. Счита се, че за постигане на локален туморен контрол са необходими дози по-високи от 50 Gy. Оптималната доза при облъчване все още не е определена. Тя зависи от известните радиобиологични параметри като фракциониране на доза, общото време на облъчване, радиосенсибилизация на тумора чрез ХТ и др.

При предоперативното ЛЛ се прилагат дози 40-45 Gy.

При самостоятелно лъчелечение в I-II стадий се прилагат дози от 60-70 Gy.

При пациенти с локално авансирало заболяване и в добро общо състояние се препоръчват 60-70 Gy за първичния тумор и 60 Gy за регионалния лимфен басейн.

При следоперативно ЛЛ стандартите се препоръчват 50-60 Gy при положителни резекционни линии след резекции на метастази в хилусните и медиастинални лимфни възли.

Включването на големи КМО, отговарящи на пред-химиотерапевтичните обеми не подобрява ЛТК.
КАЧЕСТВО НА ЛЪЧЕНИЕТО ПРИ ПЕРКУТАННОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ
Канцерицидните високи дози над 50 Gy могат да се аплицират в обширните КМО чрез разнообразни лъчеви техники. Предпочита се спирачното рентгеново лъчение с високи енергии.

Стандартното ЛЛ изисква триизмерно конформално лъчелечение. Предимството му е в реализиране на по-висока доза в тумора при максимално щадене на нормалните тъкани. Това налага използване на съвременни планиращи системи, линейни ускорители с многолистен колиматори за модифициране формата на лъчевия сноп и имобилизационни техники. Триизмерното планиране позволява оценка на лъчевото натоварване по доза/обем хистограми на критичните органи за постигане на високи туморни дози в от 60-70 Gy.

Екстракраниалната радиохирургия и интензивно модулираното лъчелечение не се обсъждат поради липса на технологични възможности у нас.

Дребноклетъчният белодробен карцином /ДБК/ представлява 20-25% от всички белодробни карциноми. Отличава се с уникалното си агресивно биологично поведение. Независимо от първоначалната чувствителност както към ХТ и ЛЛ, туморът бързо развива резистентност към приложеното лечение, с локо-регионална прогресия и метастазиране.

Общата преживяемост на пациентите с ДБК не е променена през последните 20 години. Исторически, прилагането на локалните методи – хирургично и лъчево лечение има скромни резултати – под 5% 5-годишна преживяемост. Добавянето на ХТ постига до 10-15% 5 –годишна преживяемост и средна преживяемост -10 месеца.

Основни благоприятни прогностичните фактори които влияят върху лечените резултати са доброто общо състояние на пациента, женския пол и ограничения стадий на заболяването.

1. 
   ДБК се счита за системно заболяване с висок метастатичен потенциал, поради което химиотерапията е метод на избор.
   
2. 
   ДКБ се приема като изключително чувствителен на ЛЛ тумор.
   
3. 
   Стадирането класира заболяването за целите на практиката в два основни стадия: “ограничен” и “разпространен”. Около 1/3 от пациентите са с ограничено заболяване.
   

ЛЛ има принос като консолидиращо лечение при пациентите с ограничено заболяване.

Съществуват редица схеми в зависимост от продължителността на приложеното комплексно лечение /ЛЛ-ХТ/, оптималния момент на включване на ЛЛ към ХТ, както и прилаганите лъчетерапевтичните техники.

“ОГРАНИЧЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ” ПРИ ДБК

Под “ограничено заболяване” се разбира туморен процес, ограничен в хомолатералния бял дроб, медиастинума и хомолатералната супраклавикуларната ямка, който може да бъде облъчен в един КМО с “поносимо” ЛЛ. Този термин е твърде условен, но се използува широко в литературата. Изключение са пациенти с хомолатерални супраклавикуларни лимфни метастази, които се считат с заболяване от ограничен стадий.

Разграничаването на двата стадия налага прецизно стадиране, което включва следните диагностични алгоритми:

• 
  КТ или МРТ на мозъка, белия дроб и абдомена
  
• 
  костна сцинтиграфия
  

Локо-регионалните рецидиви след самостоятелно ЛЛ са 33% ; след ХТ- 82% и 28% след прилагане на комбиниран ХТ-ЛЛ подход. Мета анализът на Warde посочва намаляване на локалните рецидиви от 65 до 40% след добавяне на ЛЛ, с 6% принос в 2-годишна преживяемост.

Мета анализът на Pignon върху 2140 пациенти отчита повишаване на 3-годишната преживяемост от 8.9% след ХТ на 14.3% след прилагане на комбиниран с ЛЛ подход, особено при пациенти под 65 г.

Най- противоречив е въпроса, кога следва да се добави ЛЛ в хода на ХТ курсове. Някои автори считат, че ЛЛ има индикации само при пациенти получили пълен или частичен отговор(>50%), след 4 или 6 курса ХТ. Националният раков институт на САЩ е приел в своите стандарти (PDQ) възможно най-ранно приложение на ЛЛ – още през първия или втория курс на ХТ ( 2004).

Мета-анализът от 7 рандомизирани проучвания доказа, че ПО на ЦНС намалява честотата на мозъчните метастази и подобрява 3-годишната свободната от заболяване и общата преживяемост от 15 на 21% .

Няма определени стандартни дози. Еднакъв ефект имат 25 Gy в 10 фракции или 30 Gy в 15 фракции.

“РАЗПРОСТРАНЕНО” ЗАБОЛЯВАНЕ

При пациентите с разпространено заболяване туморът излиза извън гръдния кош, с метастази в мозъка, черния дроб, костите и костния мозък. Пациенти с малигнен плеврален излив, се отнасят към разпространения стадий на заболяването. Две трети от пациентите се диагностицират в този стадий.

При единична остатъчна формация може да се приложи ЛЛ по радикална схема.
Палиативното лъчелечение е прието като стандартно лечение за редуциране на симптомите, дължащи се на първичния тумор, неговите лимфогенни и хематогенни метастази и за подобряване качеството на живот.
При “синдром на горната празна вена” стандарт е палиативно ЛЛ след предварително подобряване на състоянието чрез ХТ и кортикостероиди
Стандартите препоръчват спешно палиативно лъчелечение при пациенти със заплашваща параплегия поради компресия на гръбначния мозък. ЛЛ постига резултати в 50-70%.
ЛЛ се предпочита при сиптоми от страна на ЦНС, докато при липса на такива, по-подходящо е провеждането на ХТ.

Комбинирането на двата метода осъществява най-добър палиативен ефект. Облъчването на цялата ЦНС при мозъчни метастази намалява риска от неврологична смърт, но не повишава общата преживяемост.

Прилагат се различни режими на фракциониране на дозата
При асимптоматични пациенти ЛЛ може да се отложи до поява на симптоматология.

Дози и фракциониране

При консолидиращо ЛЛ минималните кандерицидни дози в тумора са 40-50 Gy .

При профилактично облъчване на ЦНС с дози 24-30Gy, рискът за поява на мозъчни метастази намалява с над 50%.

КАЧЕСТВО НА ЛЪЧЕНИЕТО ПРИ ПЕРКУТАННОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ
Консолидиращото лъчелечение може да се проведе чрез спирачното рентгеново лъчение с високи енергии или енергиите на ⁶⁰Со. Това може да бъде осъществено чрез разнообразни лъчеви техники.
БРАХИТЕРАПИЯ
В настоящия момент в България се провежда високо-дозна брахитерапия с иридий-192. Необходими са КТ планиране, компютърни изчисления на дозата и рентгенографии или КТ контрол.

УСЛОЖНЕНИЯ ОТ ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

Ранни лъчеви реакции

Комбинирането на ЛЛ с ХТ увеличава честота и степента на ранните лъчеви реакции.

В хода на лъчелечението и до 3 месеца след приключването му най-често се наблюдават::

• радиационен езофагит

• 
  радиационен трахеит
  
• 
  радиациионен пневмонит
  
• 
  транзиторен синдром на Lermit се наблюдава при 10-15% при пациентите и няма съществено клинично значение.
  

Късни лъчеви усложнения ограничават дозите на лъчелечението и сериозно заплашват качеството на живота на пациентите.

Основни усложнения са

• 
  пулмонит 4,6% - III степен
  
• 
  пулмонарната фиброза- 20% - II степен и 8% III степен;
  
• 
  езофагеална стеноза, улцерация, перфорация и фистули стриктури- 5-15% от пациентите;
  
• 
  кардиологична токсичност, перикардиални изливи, констриктивен перикардит и кардиомиопатия са редки усложнения и се наблюдават при съчетаване с химиотерапевтици със синергистична кардиотоксичност;
  
• 
  брахиален плексит;
  
• 
  миелопатия на гръбначния мозък е тежко усложнение и налага строго съблюдаване на толеранса на миелона;
  

КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
За радикално ЛЛ:

Абсолютни: туморна инвазия на големи кръвоносни съдове, туморна инвазия на хранопровод, активна туберкулоза, плеврален излив над 200 ml и перикарден излив.

Относителни: тежко общо състояние, придружаваща сърдечна декомпенсация, декомпенсирана ХОББ.
За палиативно ЛЛ:

Абсолютни: състояние на безсъзнание, инфекциозно заболяване

Лъчелечението преминава през няколко задължителни етапа:

1. 
   Клинико-биологично планиране
   
2. 
   Анатомо-топографско планиране
   
3. 
   Дозиметрично планиранe
   
4. 
   Изпълнение на облъчването
   
5. 
   Контрол на лъчелечебния план
   
6. 
   Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции
   
7. 
   Приключване на лъчелечението
   
8. 
   Проследяване на болните
   

Основният текст на стандартите включват клинико-биологичното планиране, което представлява уточняване на ЛЛ стратегия.

Анатомотопографското планиране е изложено в приложение 3.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Стадиране на НДБК по ТNM. Прилага се тази от 1997 г.
TNM класификация
Т – първичен тумор

Тх – първичния тумор не може да бъде доказан

Т0 –няма данни за първичен тумор

Тis – Carcinoma in situ

T1 – тумор равен на 3 см в най-големия си диаметър, заобиколен от белодробна тъкан или висцерална плевра, ангажиращ само лобарен бронх/не инфилтрира главен бронх/

Т2 – тумор с всеки един от изброените характеристики:

• 
  по-голям от 3 см в най-големия си диаметър;
  
• 
  обхваща главен бронх, на 2 см дистално от карината;
  
• 
  обхваща висцералната плевра;
  
• 
  ателектаза или обструктивен пневмонит, който не обхваща целия бял дроб
  

Т3 – тумор от всякакъв размер, който обхваща следните структури:

• 
  гръдна стена /вкл. горните сулкусни тумори/;
  
• 
  диафрагма;
  
• 
  медиастинална плевра;
  
• 
  париетален перикард;
  
• 
  тумор на главните бронхи на по-малко от 2 см дистално от карината, без да я инфилтрира;
  
• 
  ателектаза или обструктивен пневмонит на целия бял дроб;
  

Т4 – тумор от всякакъв размер, който инфилтрира следните структури:

• 
  медиастинум, сърце, големи съдове, трахея, хранопровод, тяло на прешлен, карина;
  
• 
  тумор с малигнен плеврален или перикардиален излив;
  
• 
  със сателитен туморен възел/възли/ в хомолатералния лоб с първичен тумор;
  

N - регионарни лимфни възли

Регионарни са интраторакалните, скаленните и супраклавикуларните лимфни възли

Nx – не се установяват увеличени лимфни възли

N0 – няма метастази в регионарните лимфни възли

N1 – наличие на метастази в хомолатералните перибронхиални и/или хомолатерални хилусни лимфни възли; интрапулмонарни лимфни възли, ангажирани от директното разрастване на първичния тумор

N2 - метастази в хомолатералните медиастинални и/или субкаринни лимфни възли

N3 - метастази в контралатералните медиастинални, контралатерални хилусни, хомолатерални или контралатерални скаленни, хомолатерални или контралатерални супраклавикуларни лимфни възли

М – далечни метастази

Мх – наличието на далечни метастази не е доказано

М0 – няма далечни метастази

М1 – наличие на далечни метастази
R0 – радикална резекция, без остатъчен тумор

R1 – микроскопски положителни резекционни линии

R2 - макроскопски нерадикална резекция
Ревизираната TNM класификация и новото стадиране по AJCC, 2002 позволява по-голяма прецизизност в прилагането на диференцирани подходи за лечение. В нея се разделят пациентите с хомолатерални медиастинални лимфни възли, което прави някои от тях кандидати за хирургическо лечение. Новата класификация поставя пациенти с T3No във II B стадий и разделя стадий I,II и III на A и B . Стадиите са стратифицирани на подгрупи А и Б, което позволява по-диференциран подход при тяхното лечение.
Табл. 1

Стадии A	B
Окултен карцином ТхN0M0
0 ТisN0M0
I T1N0M0	T2N0M0
II T1N1M0	T2N1M0
	T3N0M0
III T3N1M0	T1-4N3M0
T1-3N2M0	T4N0-3M0
IV T1-4N0-3M1

Табл. 2. Статус на Karnofski

Точки		физиологичен статус
	100	нормален: без оплаквания, асимптоматичен
	90	нормална активност, незначителни симптоми
	80	нормална активност с усилия, наличие на някои симптоми
	70	може да се самообслужва, невъзможност да извършва нормална активност или активна работа
	60	може да се самообслужва, има нужда понякога от придружител
	50	изисква придружител и медицински грижи
	40	невъзможност за самообслужване, специални грижи и придружител
	30	тежка безпомощност, индикации за хоспитализация, все още не е животозастрашаващо
	20	тежко болен, необходимост от хоспитализация и активно реанимационно лечение
	10	терминален
	0	екзитус

ПЕРФОРМАНС СТАТУС /по Зуброд/
Табл. 3

Точки	физиологичен статус
0	нормална активност, асимптоматичен
1	симптоматичен, амбулаторен режим
2	симптоматичен, на легло по-малко от 50% от времето
3	симптоматичен, на легло 50% от времето
4	100% на легло
5	екзитус

Приложение 2

МОРФОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ /СЗО,1981/
/Модификация на American Cancer Society, 1986/
I. Сквамозен карцином/епидермоиден, спиноцелуларен/

• 
  Високо, умерено и ниско диференциран
  
• 
  Вретеновиден спиноцелуларен карцином
  

II. Аденокарцином

• 
  Ацинозен, папиларен и бронхиолоалвеоларен
  

III. Едроклетъчен недиферинциран карцином

• 
  Гигантоклетъчен
  
• 
  Светлоклетъчен
  

IV. Невроендокринни белодробни неоплазми

• 
  карциноид
  
• 
  атипичен /малигнен/ карциноид
  
• 
  интермедиерноклетъчен невроендокринен карцином
  
• 
  дребноклетъчен невроендокринен карцином
  

V. Мултикомпонентен/мултидиференциран/ карцином

VI. Неоплазми от бронхиални жлези

• 
  аденоидно-кистичен карцином
  
• 
  мукоепидермоиден карцином
  

VII. Саркоми- лимфоми, карциносаркоми

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕДНРЕБНОКЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ НА БЕЛИЯ ДРОБ

Използуват се следните лъчелечебни алгоритми:

• 
  Предоперативно перкутанно лъчелечение
  
• 
  Следоперативно перкутанно лъчелечение
  
• 
  Самостоятелно перкутанно лъчелечение
  
• 
  Палиативно перкутанно лъчелечение
  
• 
  Брахитерапия
  
• 
  Комбиниране на ЛЛ и ХТ
  

ІІ. АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ НА ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

• 
  Положение на пациентката и възпроизводимост
  
• 
  Средства за фиксиране и ежедневно възпроизвеждане на определено положение на тялото
  

Положението и имобилизацията на пациента обикновенно е по гръб с ръце нагоре. Препоръчва се имобилизацията на главата, раменете и гръдния кош. Поставянето на контраст в хранопровода визуализира разположението на миелона.

• 
  Пространствено определяне на клиничните мишенни обеми (КМО) се извършва със симулатор, локализационни рентгенографии, КАТ, МРТ
  

• 
  Пространствено определяне на критични органи се извършва по същия начин.
  

• 
  Съставяне на анатомо-топографски план
  

Клиничният мишенен обем (КМО) се определя от клиничния стадий, локализацията на първичния тумор, обемът на хирургичната интервенция и поставената цел – радикална или палиативна.

Стандартите при радикално лъчелечение на НДКБ формулират следните клинични мишенни обеми :

При избрани пациенти с периферно разположени тумори (Т1Н0М0) профилактичното облъчване на регионалните лимфни възли се счита за нецелесъобразно и не повишава ЛТК и обща преживяемост (10% регионални рецидиви).

1. 
   КМО при периферен карцином Т1N0М0
   

КМО обхваща само първичния тумор или неговото ложе, с двусантиметрова зона около тумора.

Препоръчителна техника: фигурни полета

2. 
   КМО при Т2-3N0-2М0
   

КМО зависи от анатомичното разположение на първичния тумор.

При тумори, произхождащи от горния белодробен лоб в КМО се включват :

• 
  първичния тумор със 2 см зона
  
• 
  хомолатералния хилус и медиастиналните лимфни възли зона двустранно с 2 см осигурителна зона
  
• 
  хомолатералните надключични лимфни възли.
  

При тумори, разположени в средния и горния лоб КМО включва

• 
  първичния тумор с 2 см зона
  
• 
  РЛБ двустранно с 2 см зона около тях.
  

3. 
   КМО при N2 тумори
   

Когато са обхванати хомолатералните надключичните лимфни възли в КМО включва

• 
  първичния тумор и целия медиастинум с двусантиметрова осигурителна зона
  
• 
  двустранните надключични лимфни възли с двусантиметрова осигурителна зона
  

При конформалното ЛЛ, най-често се използува за свърхдозиране, към същинския туморен обем се добавя 6 мм при аденокарциномите и 8 мм при спиноцелуларните

Обикновенно се прилага ЛЛ в голям обем ( КМО 1) , опасващ тумора и субклиничното му разпространение до ООД 45 Gy и свърхдозиране в малък обем ( КМО2) в областта на същинския туморен обем до 60-79.2 Gy при ДОД 1,8-2,0 Gy
При планиране на обемите за свърхдозиране, съществено внимание се обръща на дихателните движения, променят размера на планирания мишенен обем на тумора и нормалните органи. Няма стандартна система, която да осигури големината в см. на зоната около тумора. Тя зависи от качеството на използуваното лъчение. Прилагат се : контрол на активното дишане, задържане на дишането при дълбок инспириум, проследяване на тумора и др.

Критични органи

Критичните органи са: белите дробове, сърце, гръбначен мозък, хранопровод, черен дроб, pl. brachialis
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ

Прилагат се най-разнообразни техники:

• 
  бокс техника с екраниране на миелона след 45 Gy.
  
• 
  два или три лъчеви снопа с екраниране на миелона след 45 Gy.
  

Предпочита се използуване на многолистен колиматор.

ЕНДОБРОНХИАЛНА БРАХИТЕРАПИЯ

В хода на бронхоскопията се оглежда областта на ЛЛ, което обикновенно е от 3-7 см, с 1,5 см осигурителна зона в двата края. Използува се апарат Microslectron с источник ¹⁹² Ir. с висока мощност на дозата. Дозите, които се препоръчват при ендобронхиалната брахитерапия са 3 фракции по 5 Gy при свърхдозиране след перкутанно лъчелечение или при палативна реканализация на дихателните пътища- 7,5 - 10 Gy еднократно.

КОНСОЛИДИРАЩО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОГРАНИЧЕН СТАДИЙ НА ДРЕБНОКЛЕТЪЧНИЯ КАРЦИНОМ НА БЕЛИЯ ДРОБ
Приема се, че облъчването на големи туморни обеми, регистрирани преди провеждане на ХТ не подобрява ЛТК.

КМО следва да включва само наличния същински тумор и неговите лимфогенни метастази с осигурителна зона от 2 см около тях.

Техниките на облъчване са подобни на тези при НДКБ. Дозите са по-ниски поради лъчечувствителността на НДКБ.

За канцерицидни дози при консолидиращото лъчелечение се приема 45-50 Gy при ДОД 1,8-2,0 Gy.

Хиперфракционираното лъчелечение с двукратни дневни фракции от 1,25- 1,5 Gy до ООД 45 Gy води до удвояване на лечебните резултати

ПРОФИЛАКТИЧНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ЦНС

КМО обхваща целия мозък.

Долната граница на КМО е линията, свързваща външния слухов проход, веждата и задната част на черепа. Обемът слиза по-каудално от нивото очните ябълки, поради което те се екранират като нормални органи, подложени на риск.

Дозите са 24-30 Gy при различни режими на фракциониране

ПАЛИАТИВНО ОБЛЪЧВАНЕ НА ЦНС
КМО може да обхваща целия мозък или негови части в зависимост от разпространението на метастазите. Прилагането на различни дозови режими и фракциониране ( 4х5 Gy ; 10х 3 Gy или по-големи) фракциии няма особено влияние върху палиативния ефект и преживяемостта.
ПАЛИАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КОМПРЕСИЯ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК
КМО обикновенно включва зоната на тумора и два съседни прешлена. При самостоятелно ЛЛ, без предхождаща операция стандартите препоръчват високи първоначални фракции от 4 Gy в първите два дни, до ООД 30 Gy при променена ДОД 2,5 – 3 Gy. Дозите зависят от хистологичния вариант на тумора и дължината на облъчвания гръбначен мозък.

Следва да се обърне внимание върху зоните на стиковане на лъчевите снопове и върху предишно ЛЛ.

III. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ

Постигането на благоприятно разпределение на дозата се извършва чрез подбор на най-удачна съвкупност от вид на източника, вид и енергия на лъчението, брой на лъчеви снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. При дозиметрично планиране дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.

IV. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО

Основни изисквания са:

• 
  Възпроизвеждане на положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата й спомагателни равнини и технически средства.
  
• 
  Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входни полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на пациентката, аплицирана доза за всяко поле.
  

V. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН

Осъществява се чрез:

• 
  с контролни рентгенови снимки на симулатора или нови локализационни КТ или обикновенни рентгенови графии,
  
• 
  по време на облъчването чрез система portal imaging, контролни рентгенографии или гамаграфии в зависимост от използуваната уредба за ЛЛ и измервания на дозата in vivo.
  

VI. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО

1. 
   Ежедневен контрол на общо състояние и обща поносимост към лъчелечението.
   
2. 
   Контрол върху оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и критичните органи и тъкани
   
3. 
   Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
   
4. 
   Контрол на кръвната картина и включване на обща и/или локална медикаментозна терапия.
   

VII. ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО; ОЦЕНКА НА ЛЪЧЕБНИТЕ РЕЗУЛТАТИ

Каталог: Kliniki -> k lachelechenie
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Правила за пациентите в клиника по лъчелечение Консултации и приемане за лъчелечение
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> На университетската многопрофилна болница за активно лечение ·царица йоанна-исул· еад
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Приети с консенсус на Годишния събор на глб, Несебър, 2002

Изтегляне 276.11 Kb.

Сподели с приятели: