Списък на документите и информацията, съдържащи се в офертата
на ....................................................................................., участник в процедура с предмет:
Закупуване на мобилна рентгенова система с С-рамо
за нуждите на Отделение по ортопедия и травматология в МБАЛ „Света Марина“ ЕАД, гр. Варна
№
|
Описание на документа
|
Образец №
|
Оригинал /
заверено копие
|
Страници от... до ...
|
|
ПЛИК №1
|
1.
|
Списък на документите и информацията, съдържащи се в офертата
|
1
|
оригинал
|
|
2.
|
Представяне на участника/административни сведения
|
2
|
оригинал
|
|
*3.
|
Нотариално заверено пълномощно на лицето, подписало документите от офертата(в приложимите случаи)
|
-
|
оригинал
|
|
4.
|
Оферта за участие
|
3
|
оригинал
|
|
5.
|
Декларация/и по чл.47, ал.9
|
4
|
оригинал/и
|
|
6.
|
Декларация с посочване на номер на разрешението/ удостоверението за търговия на едро с МИ
|
5
|
оригинал
|
|
*7.
|
При участници обединения - копие от договора за обединение (в приложимите случаи)
|
-
|
копие
|
|
8.
|
Документ за внесена гаранция за участие
|
-
|
копие/оригинал
|
|
9.
|
Декларация за използване на подизпълнители
|
6
|
оригинал
|
|
*10.
|
Декларация за съгласие за участие като подизпълнител
|
7
|
оригинал
|
|
11.
|
Декларация за приемане на условията в проекта на договора
|
8
|
оригинал
|
|
12.
|
Декларация-списък на изпълнените договори за доставки
|
9
|
оригинал
|
|
13.
|
Удостоверение, издадено от получателя/ ползвателя в случай, че в Образец №9 не е посочен публичен регис-тър, в който е публикувана информация за доставката
|
-
|
копие/оригинал
|
|
14.
|
Декларация-списък на техническите лица
|
10
|
оригинал
|
|
15.
|
Декларация за липса на свързаност с друг участник
|
11
|
оригинал
|
|
16.
|
Декларация по чл. 3,т. 8 от ЗИФОДРЮПДРСТЛТДС
|
12
|
оригинал
|
|
17.
|
Разрешение от АЯР за внос
|
-
|
копие
|
|
18.
|
Декларация свободен текст с посочване на номера и срока на валидност на Лицензия от АЯР за работа с източници, издадена на името на участника
|
-
|
оригинал
|
|
19.
|
Оторизационно писмо за продажба и сервиз
|
|
копие
|
|
20.
|
Сертификат за съответствие на мобилната рентгенова система с регламентите за безопасност в ЕС
|
|
копие
|
|
21.
|
Удостоверения за обучение на сервизните специалисти
|
|
копия
|
|
22.
|
Документи за медицински допуск за сервизните специалисти
|
|
копия
|
|
|
ПЛИК №2
|
23.
|
Техническо предложение
|
13
|
оригинал
|
|
24.
|
Техническа документация с инструкция за безопасна работа на български език
|
-
|
оригинал/ копие
|
|
*25.
|
Декларация по чл.33, ал.4 от ЗОП
|
14
|
оригинал
|
|
|
ПЛИК №3
|
26.
|
Ценово предложение
|
15
|
оригинал
|
|
........................./ ...................................................................................................../ ......................................
Дата Име и фамилия Подпис на лицето (и печат)
образец №2
ПРЕДСТАВЯНЕ НА УЧАСТНИКА
-
Наименование на участника:
|
ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН
|
|
(или друга идентифицираща информация в съответствие със законодателството на държавата, в която участникът е установен)
|
Седалище:
|
|
- пощенски код, населено място:
|
|
- ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
Адрес за кореспонденция:
|
|
- пощенски код, населено място:
|
|
- ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
E-mail адрес:
|
|
(в случай, че участникът е обединение, информацията се попълва за всеки участник в обединението, като се добавят необходимия брой полета)
|
Лица, представляващи участника по учредителен акт:
|
(ако лицата са повече от едно, се добавя необходимия брой полета)
|
Трите имена
|
|
ЕГН
|
|
лична карта №
|
|
адрес
|
|
Трите имена
|
|
ЕГН
|
|
лична карта №
|
|
адрес
|
|
Участникът се представлява заедно и / или поотделно от следните лица:
(невярното се зачертава)
|
1.
|
|
2.
|
|
Данни за банковата сметка:
|
Обслужваща банка:
|
|
IBAN
|
|
BIC
|
|
Титуляр на сметката:
|
|
Известна ми е отговорността по чл. 313 от НК за посочване на неверни данни.
......................../ ............................................................................................/ ..........................................
дата Име и фамилия Подпис на лицето (и печат)
___________________________________________________________________________________________
*Документите и данните в офертата се подписват само от лицето/та, което/които представлява/т участника, посочено/и в съдебната регистрация и удостоверението за актуално състояние и/или упълномощени за това лица.
образец №3
Наименование на Участника:
|
|
Седалище по регистрация:
|
|
Булстат номер/ЕИК:
|
|
Точен адрес за кореспонденция:
(държава, град, пощенски код, улица, №)
|
|
Телефонен номер:
|
|
Факс номер:
|
|
Мобилен номер:
|
|
Лице за контакти:
|
|
e mail:
|
|
О Ф Е Р Т А
за участие в процедура по реда на ЗОП за възлагане на обществена поръчка с предмет:
Закупуване на мобилна рентгенова система с С-рамо
за нуждите на Отделение по ортопедия и травматология в МБАЛ „Света Марина“ ЕАД, гр. Варна
УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,
Декларираме, че сме запознати с указанията и условията за участие в обявената от Вас процедура. Съгласни сме с поставените от Вас условия и ги приемаме без възражения.
С подаване на настоящата оферта, направените от нас предложения и поети ангажименти са валидни за срок от 90 календарни дни, считано от крайния срок за получаване на оферти.
Ако бъдем определени за изпълнител, ще сключим договор в законоустановения срок. До подписване на договора, настоящата оферта ще представлява споразумение между нас и възложителя, което ще бъде безусловно гарантирано от нашата гаранция за участие.
......................../ ............................................................................................./ ........................................
дата Име и фамилия Подпис на лицето (и печат)
___________________________________________________________________________________________
*Документите и данните в офертата се подписват само от лицето/та, което/които представлява/т участника, посочено/и в съдебната регистрация и удостоверението за актуално състояние и/или упълномощени за това лица.
образец №4
ДЕКЛАРАЦИЯ__по_чл._47,_ал._9_за_липса_на_обстоятелства_по_чл._47,_ал._1_и_ал._5_от_ЗОП'>ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 47, ал. 9 за липса на обстоятелства по чл. 47, ал. 1 и ал. 5 от ЗОП
Долуподписаният/ната ....................................................................................................................... с лична карта № ........................, издадена на .................... от ........................, с ЕГН ..........................., в качеството ми на .............................. (посочва се съответното качество на лицето по чл. 47, ал. 4 от ЗОП), представляващ ……………….......…................………………. (посочва се юридическо лице, едноличен търговец, обединение, в т. ч. Обединение, което няма правна форма, участник в обединение), участник в открита процедура по ЗОП за възлагане на обществена поръчка с предмет:
Закупуване на мобилна рентгенова система с С-рамо
за нуждите на Отделение по ортопедия и травматология в МБАЛ „Света Марина“ ЕАД, гр. Варна
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1.В качеството ми на лице по чл.47, ал.4 ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда/ реабилитиран съм (невярното се зачертава) за:
а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 – 260 от Наказателния кодекс;
б) подкуп по чл. 301 – 307 от Наказателния кодекс;
в) участие в организирана престъпна група по чл.321 и 321а от Наказателния кодекс;
г) престъпление против собствеността по чл.194 - 217 от Наказателния кодекс;
д) престъпление против стопанството по чл.219 - 252 от Наказателния кодекс;
2. Представляваният от мен участник не е обявен в несъстоятелност.
3. Представляваният от мен участник не се намира в производство по ликвидация, нито в подобна процедура съгласно националните закони и подзаконови актове.
4. Представляваният от мен участник (отбелязва се само едно обстоятелство, което се отнася до конкретния участник):
а) няма задължения по смисъла на чл.162, ал.2, т.1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган;
б) има задължения по смисъла на чл.162, ал.2, т.1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, но за същите е допуснато разсрочване/отсрочване;
в) няма задължения за данъци или вноски за социалното осигуряване съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен (при чуждестранни участници).
5. В качеството ми на лице по чл.47, ал.4 ЗОП не съм свързан по смисъла на § 1, т.23а от допълнителните разпоредби на ЗОП с възложителя или със служители на ръководна длъжност в неговата организация.
6. Представляваният от мен участник не е сключил договор с лице по чл.21 или 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.
Публичните регистри (съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен), в които се съдържа информация за посочените обстоятелства по т. 1 - 4 са:
…………………………………….....................................……………………………………………….................................................
Компетентните органи (съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен), които са длъжни да предоставят служебно на възложителя информация за обстоятелствата по т. 1 - 4 са: ............................................................................................................................................…………………………
Известна ми е отговорността по чл. 313 от НК за посочване на неверни данни.
..................../.............................................................................................................../ ...............................
Дата Име и фамилия Подпис на лицето (и печат)
*Декларация пъпълват всички лица, които представляват участника, посочени в съдебната регистрация и удостоверението за актуално състояние.
образец №5
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният/ната ....................................................................................................................... с лична карта № ........................, издадена на .................... от ........................, с ЕГН ..........................., в качеството ми на .............................. (посочва се съответното качество на лицето по чл. 47, ал. 4 от ЗОП), представляващ ……………….......…................………………. (посочва се юридическо лице, едноличен търговец, обединение, в т. ч. Обединение, което няма правна форма, участник в обединение), участник в открита процедура по ЗОП за възлагане на обществена поръчка с предмет:
Закупуване на мобилна рентгенова система с С-рамо
за нуждите на Отделение по ортопедия и травматология в МБАЛ „Света Марина“ ЕАД, гр. Варна
ДЕКЛАРИРАМ, че:
Представляваният от мен участник има разрешение за търговия на едро с медицински изделия с № .............../..................г.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от НК за посочване на неверни данни.
.........................../ ......................................................................................................./ ......................................
Дата Име и фамилия Подпис на лицето (и печат)
___________________________________________________________________________________________
*Документите и данните в офертата се подписват само от лицето/та, което/които представлява/т участника, посочено/и в съдебната регистрация и удостоверението за актуално състояние и/или упълномощени за това лица.
образец №6
ДЕКЛАРАЦИЯ
за участие на подизпълнители, съгласно чл.56, ал.1, т.8 от ЗОП
Долуподписаният/ната ....................................................................................................................... с лична карта № ........................, издадена на .................... от ........................, с ЕГН ..........................., в качеството ми на .............................. (посочва се съответното качество на лицето по чл. 47, ал. 4 от ЗОП), представляващ ……………….......…................………………. (посочва се юридическо лице, едноличен търговец, обединение, в т. ч. обединение, което няма правна форма, участник в обединение), участник в открита процедура по ЗОП за възлагане на обществена поръчка с предмет:
Закупуване на мобилна рентгенова система с С-рамо
за нуждите на Отделение по ортопедия и травматология в МБАЛ „Света Марина“ ЕАД, гр. Варна
ДЕКЛАРИРАМ, че:
при изпълнение на обществената поръчка ще ползвам / няма да ползвам подизпълнители. (невярното се зачертава)
Подизпълнители:
1................................................................................................................., с дял на участие .............. % (словом ..................................................................................................... процента);
2................................................................................................................., с дял на участие .............. % (словом ..................................................................................................... процента),
като прилагам декларация по образец от документацията за участие от всеки един от посочените горе, с изразено от тях съгласие за участие като подизпълнители в настоящата обществена поръчка.
Вида на работите, които ще извършва всеки един от подизпълнителите е, както следва:
подизпълнителят ............................................................................................................. ще извършва .................................................................................................................................................................;
подизпълнителят ............................................................................................................. ще извършва .................................................................................................................................................................. Забележка: При необходимост се добавят редове.
Сподели с приятели: |