С. Глинков, В. Николов, Н. Цолов, И. Илиев, П. Бобев, Н. Николов, Н. Мена Клиника по коремна хирургия, мбал „Света Анна”
Изтегляне 98.26 Kb.
|
- Навигация на страницата:
- Acute necrotizing pancreatitis: a retrospective analysis of 116 patients treated surgically S. Glinkov, V. Nikolov, N. Tzolov, I. Iliev, P. Bobev, N. Nikolov, N. Mena
- ЦЕЛТА
- Показания за хирургично лечение на ОНП в първите 14 дни от започването на заболяване
- Показания за оперативно лечение след 14 дни от начало на заболяване
| Остър некротичен панкреатит: ретроспективен анализ на 116 болни, лекувани оперативно.
С. Глинков, В. Николов, Н. Цолов, И. Илиев, П. Бобев, Н. Николов, Н. Мена Клиника по коремна хирургия, МБАЛ „Света Анна”, МУ-Варна Панкреасната некроза е свързана с висок леталитет. Стратегиите за лечение на пациентите с некротичен панкреатит остават противоречиви. Има консенсус, че инфектираната панкреасна некроза се лекува чрез оперативна некрозектомия. Индикациите за хирургично лечение на стерилната панкреасна некроза, обаче, са все още обект на спорове. Цел на проучването бе да се анализират резултатите от хирургичното лечение на пациенти с остър некротичен панкреатит и да се оптимизират лечебно-диагностичните схеми при третирането му. Пациенти и методи: Направен е ретроспективен анализ на 116 оперирани болни с остър некротичен панкреатит, представляващи 13.6% от общо 851 болни с остър панкреатит на възраст от 31 до 80 год., лекувани за периода 2006 – 2009 г. в Клиниката по коремна хирургия на МБАЛ „Света Анна” – Варна. Диагнозата е поставена възоснова на анамнестичните данни, клиничната симптоматика, лабораторните и инструментални изследвания – ехография, компютърна томография (КТ), магнитен резонанс (МР), лапароскопия. Оперативното лечение е провеждано предимно през втората седмица от постъпването, при констатирани настъпили усложнения в протичането на некротичния панкреатит и при липсващ ефект от консервативна терапия, както и при прогресиращи симптоми на перитонит. Резултати: Дренаж на коремната кухина с холецистектомия е извършен при 64 болни, като при 18 от тях е извършена и холедохотомия с дренаж по Кер, а при 5 – холедоходуоденостомия, при дилатиран холедох и прогресиращ иктер. При 51 болни е направена бурзостомия и дренаж. При 23 болни е извършена първична панкреатонекректомия. При 12 болни е извършен фракциониран дренаж. При 26 болни е направена лапаростомия с последващи планови ревизии, с лаваж и етапна некректомия. Болничният престой бе по-дълъг при пациенти с данни за инфекция и постоперативни усложнения. Починали са 22 болни (18,96%). Извод: Въпреки усъвършенстваните диагностични алгоритми и оперативни техники, постоперативните усложнения и смъртността от некротичен панкреатит остават сравнително високи. Ключови думи: остър некротичен панкреати, оперативно лечение , лаваж, панкреатонекректомия, локална хипотермия. Acute necrotizing pancreatitis: a retrospective analysis of 116 patients treated surgically S. Glinkov, V. Nikolov, N. Tzolov, I. Iliev, P. Bobev, N. Nikolov, N. Mena Department of Abdominal Surgery, St Anna Hospital, Medical University - Varna Рancreatic necrosis continues to be associated with high mortality. Strategies for the management of patients with necrotizing pancreatitis remain controversial. It is generally accepted that infected pancreatic necrosis should be managed surgically by necrosectomy. The indication for the surgical management of sterile pancreatic necrosis however is subject to debate. Objective: To analyze the outcome of the surgical management of patients with acute necrotizing pancreatitis and to optimize the diagnostic and treatment strategies. Patients and methods: A retrospective review of 116 patients operated for acute necrotizing pancreatitis was made. They were 13.6% of all the 851 patients with acute pancreatitis (age range 31-80) admitted in the Clinic of Abdominal Surgery, “St Ana” Hospital – Varna between 2006 and 2009. The diagnosis was based upon the history, clinical presentation, laboratory constellations, imaging techniques – ultrasonography, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) and laparoscopy. The patients underwent operative treatment mainly within two weeks of initial diagnosis, when complications of necrotizing pancreatitis were revealed as well as progressive signs of peritonitis or the conservative treatment was ineffective. Results: Sixty four of the patients underwent cholecystectomy with drainage of the abdominal cavity. In 18 of them choledochotomy with T-tube placement was performed and in 5 – choledochoduodenostomy, because of dilated common bile duct and progressive jaundice. In 51 patients bursostomy with drainage was performed. Twenty three patients underwent primary pancreatectomy. In 12 patients fractionated drainage was made and in 26 patients laparostomy with consecutive planned revisions, with lavage and necrectomy. Length of stay was increased in patients with evidence of chronic disease, infection, and postoperative complications. Twenty two patients died (18.96%). Conclusions: Despite the optimal diagnostic algorithms and operative techniques postoperative complications and overall mortality of acute necrotizing pancreatitis remains relatively high. Key words: acute necrotizing pancreatitis, surgical treatment Съществуващите методи за лечение на ОП не винаги решават възникващите проблеми и болните с тази патология продължават да бъдат една от най-сложните задачи в абдоминалната хирургия, а следоперативната смъртност при деструктивните форми на ОП остава неприемливо висока (от 20 до 85%.). Освен това, се наблюдава нарастване на заболеваемостта. Тези фактори обуславят необходимостта от нови подходи при лечебните схеми на това заболяване. През последните години, занимаващите се с лечебните проблеми на деструктивния панкреатит, отдават предпочитание на консервативно-изчаквателната тактика. Освен това и късното хоспитализиране води до започване на медикаментозна терапия на фона на вече развили са деструктивни промени в жлезата и перипанкреасното пространство. Ефективността от действието на фармакологичните препарати в тази ситуация е компрометирана за сметка на нарушена микроциркулация в тази зона. Основна задача в тази ситуация е спирането на прогресиращата деструкция на тъканта на панкреаса и създаването на условия за овладяване на възпалителния процес [3,5,15]. ЦЕЛТА на работа беше да извършим ретроспективен анализ на лекуваните пациенти и оптимизиране на лечебно-диагностични схеми при третиране на остър некротичен панкреатит. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ: През 2004 - 2009 година в клиника по коремна хирургия УМБАЛ “Св.Анна” са лекувани 851 болни с остър панкреатит, с възрастови граници от 31 до 80 години , при 116 болни (13,63%) (69-мъже,57-жени) са констатирани усложнени форми на некротичния панкреатит. Диагнозата е поставена възоснова на анамнестични данни, клинична симптоматика, лабораторни изследвания, инструментални манипулации (ехография,КТ,ЯМР, лапароскопия). Оперативното лечение се правеше предимно през втората седмица от постъпване, при констатирани настъпили усложнения в протичане на некротичния панкреатит и при липсващ ефект от консервативна терапия, при прогресиращи симптоми на перитонит . РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ: Оперативното лечение включвало:
Пневмонии – 13 болни Тромбохеморагични(кървене от СЧТ) – 6 Абсцеси - 21, Перитонит - 34, Флегмони - 23
Показания за хирургично лечение на ОНП в първите 14 дни от започването на заболяване:
Показания за оперативно лечение след 14 дни от начало на заболяване
Макроскопската картина при некротичен панкреатит е специфична но при единични болни са констатирани и некротични промени в стената на стомаха, дуоденума, мезото на тънкото и дебело черво; наличие на фистули, вторични гнойни колекции. При 5–ма болни имаше реакция от страна на диафрагма с развитие на ексудативен плеврит, диктуващ извършване на торакоцентеза, по-рядко (при 2-ма) перикардит, гнойно-некротично лизиране на перипанкреасната мастна тъкан и ретролумбалната зона. Тези вторични гнойно-некротичните процеси са източници на интоксикация, която се наслагва върху интоксикация, обусловена от въздействието на тъканите с активирани ферменти, водещи до тяхна некроза. На този фон са нередки ерозивните масивни кръвотечения и тромбоемболични процеси (при 1 пациент се наложи спешна релапаротомия по повод ародирала арт.лиеналис ). Имайки предвид, че повечето автори признават, като единствен метод за лечение на острия некротичен панкреатит операцията, извършена в ранни срокове и че лекуваните консервативно болни с деструктивни форми почти в 100% завършват летално, трябва да се отбележи, че операциите като капсулотомия, тампонада на bursa omentalis с omentum, omentopancreatopexia, абдоминизация на жлезата не са достатъчно ефективни. При некротични форми, съпроводени с тежка панкреатогенна ендотоксикоза, с изразени нарушения на хомеостаза и развитие на тази основа на поливисцерална патология с последваща функционална недостатъчност на тези органи, преди всичко се ликвидира основният източник на интоксикация – некротичните тъкани на жлезата, инфилтрирани с активирани панкреасни ферменти. Основната цел на оперативната намеса е намаляването на резорбция на разпадналите токсични продукти и спирането на по-нататъшно разрушаване на жлезата. Различните методики на оперативно лечение на ОП се разделят на - “радикални” (частична или тотална панкреатектомия) и - “палиативни” (некректомия на жлезата и перипанкреасните тъкани и многобройните начини за дрениране на bursa omentalis , коремната кухина и ретроперитонеално пространство). Дилатация на холедоха над 10 мм, наличието на конкременти, гной, изтичане на мътна жлъчка под налягане през мехурния канал, повишени стойности на серумния билирубин над 21 ммол/л, диктуват извършване на холедохотомия, външен дренаж. При некроза на тялото и опашката е показана дистална резекция в граници до здрава тъкан. Тази операция е технически трудно изпълнима при ОНП, поради ангажиране на лиеналните съдове в инфилтрата. Операцията е възможно да се усложни с масивно кървене, прогресиране на некротичните процеси в жлезата и перипанкреасното пространство с последващо нагнояване и некрози на стомашната или чревна стена При констатирана тотална панкреонекроза е показана субтотална панкреатектомия с оставяне на тясна лента от жлезата, прилежаща до дуоденума с прецизно херметизиране на панкреасния канал (прошивно лигиране или клипиране). При усложнена панкреонекроза с некроза на дуоденума е показана тотална дуоденопанкреатектомия. Панкреосеквестректомията извършвана предимно чрез метода на дигитоклазия, по правило в късния период, а именно след 7-о и повече денонощия след началото на заболяването, когато настъпва отграничаване и изолиране на некротизиралите участъци. При това е задължително отстраняването на некротично променени тъкани, извършването на сигурна хемостаза и ефективно дрениране на образувалите се кухини чрез допълнителни латерални разрези. Един от перспективните методи за лечение на панкреатогенния перитонит е дренирането на коремната кухина под контрола на лапароскопа , извършва се в клиниката от 1978 год. при която е възможно:
Некроза на ретроперитонеума 
Стеатонекрози 
Тотална панкреатонекректомия ИЗВОДИ: 1 Лечение на болни с усложнени форми на ОНП трябва да бъде комплексно, включващо активна хирургична тактика, при необходимост с повторни лапаротомии, антибактериална терапия и други методи на интензивна терапия. 2 Целта на хирургично лечение е санация на очага на инфекция и елиминиране на инфицирания материал от коремна кухина. 3 Антибактериална терапия цели премахване на останали след хирургична намеса патогенни микроорганизми. Показани антибиотици, активни в отношение на иширихия и анаеробни форми бацили — основни патогенни форме, верифицирани при некротичен панкреатит. Показана корекция на антибиотици след уточняване на чувствителността на патогенни микроорганизми. 4 Интензивна терапия цели поддържане на жизненно важни функции и профилактика на развитие полиорганна недостатъчност. .
Каталог: uploaded uploaded -> Магистърска програма „Глобалистика" Дисциплина „Политическият преход в България" Доц д-р П. Симеонов политическа система и политически партии на българския преход студент: Гергана Цветкова Цветкова Факултетен номер: 9079 uploaded -> Конкурс за научно звание „професор" по научна специалност 05. 02. 18 „Икономика и управление" (Стопанска логистика) при унсс, обявен в дв бр. 4/ 15. 01. 2010 uploaded -> Здравната каса забавя парите за болници, аптеки, пациенти uploaded -> Автобиография Лична информация uploaded -> Отчет на ип "Реал Финанс" ад към 31 декември 2009 г. А. Статут и предмет на дейност ип „Реал Финанс" uploaded -> „Здравеопазване uploaded -> „Здравеопазване uploaded -> „Здравеопазване uploaded -> Москов се закани на директори на болници заради борчове и ктб uploaded -> „Здравеопазване Изтегляне 98.26 Kb. Сподели с приятели:
|