|
Допълнителен лист към личната амбулаторна карта
|
|
Резултати от задължителния периодичен медицински преглед
|
|
|
Дата на прегледа ..................................................
|
|
Основни данни от анамнеза .........................................
|
|
.........................................................................
|
|
Наличие в анамнезата на рискови фактори за възникване на социално-значими
|
|
заболявания: (подчертай).
|
|
1. Фамилна обремененост
|
|
2. Нерационално хранене
|
|
3. Намалена двигателна активност
|
|
4. Хронично въздействие на психо-емоционално напрежение
|
|
5. Тютюнопушене
|
|
6. Злоупотреба с алкохол
|
|
Патологични отклонения в обективния статус ..............................
|
|
.........................................................................
|
|
.........................................................................
|
|
Тегло ....... кг,
|
Ръст ...... см,
|
|
Кръвно налягане .......................
|
|
ЕКГ .....................................................................
|
|
.........................................................................
|
|
Изследване на урина за:
|
|
захар ............
|
кетонни тела .............
|
хемоглобин ..........
|
|
албумин ..........
|
уробилиноген .............
|
|
|
Постпрандиално изследване на урина за захар .............................
|
|
Изпратен за консултация с:
|
|
1. ........................
|
Дата на изпращането ..................
|
|
|
Дата на получаване резултата от
|
|
|
консултацията
|
|
2. ........................
|
Дата на изпращането ..................
|
|
|
Дата на получаване резултата от
|
|
|
консултацията
|
|
Извършени допълнителни изследвания ......................................
|
|
.........................................................................
|
|
.........................................................................
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
|
|
Диагноза
|
..........................................................
|
|
|
..........................................................
|
|
|
..........................................................
|
|
с наличие на рискови фактори за възникване на социално значимо
|
|
без наличие
|
|
заболяване (зачертайте излишното)
|
|
Подлежи на диспансеризация в ....................... диспансерна група от
|
|
...................................... по месторабота (по местоживеене)
|
|
|
|
|
ПОДПИС НА ЛЕКАРЯ: ..........
|
