Съобщение за проучване на нежелани експертна комисия по нрв



Дата13.01.2018
Размер73.01 Kb.
#45379

 

Образец

СЪОБЩЕНИЕ ЗА ПРОУЧВАНЕ НА НЕЖЕЛАНИ

Експертна комисия по НРВ:

РЕАКЦИИ СЛЕД ВАКСИНАЦИЯ (НРВ)

Пореден № .. Дата на получаване: .. .. ..

 

 




Пациент: (име, презиме, фамилия) ЕГН

Адрес: Телефон:




Дата на раждане:

Възраст:

пол М Ж




1. Нежелана реакция след ваксинация (НРВ) отбележете с V

2. НРВ е довела до:

* Локални

отбележете с V

- абсцес на мястото на инжектиране

 

- лимфаденит (вкл. гноен лимфаденит 2 до 6 месеца след ваксинация

 хоспитализация

с БЦЖ ваксина) 

 удължена хоспитализация

- тежка локална реакция 

 

* НРВ от страна на централната нервна система

 животозастрашаващо

- остри парализи - от 4 до 30 дни след приложение на жива полио-

състояние

ваксина, от 4 до 75 дни след контакт с ваксинирани лица 

 

- синдром на Гилен-Баре - до 30 дни след ваксинацията 

 смъртен изход

- енцефалопатия - до 72 часа след ваксинацията 

(дата, ден, месец, година)

- енцефалит - от 1 до 4 седмици след ваксинацията 

 

- менингит 

 

- гърчове, припадъци 

 

* Други НРВ

 спешна помощ

- алергични реакции 

 

- анафилактоидна реакция (остра реакция на свръхчувствителност) -

 друго (моля уточнете)

до 2 часа след имунизация 

 

- анафилактичен шок 

 

- артралгия 

 

- висока температура над 38 °С (аксиларна) 

 

- колапс - до 24 часа след ваксинацията 

 

- остеит/остеомиелит - 8 - 16 месеца след имунизацията 

 

- персистиращ плач - най-малко в продължение на 3 часа 

 

- токсичен шок синдром 

 

- смърт 

 

- реакции, считани като противопоказание за последващо приложение

 

на ваксината (съгласно указанието на производителя) 

 

3. Пациентът е оздравял  ДА  НЕ НЕИЗВЕСТНО

 




4. Имунизация:

5. Начало на НРВ:

6. Край на НРВ:

7. Дата на съобщаване

(дата, час)

(дата, час)

(дата, час)

в РИОКОЗ:




8. Приложена/и

Доза:

Серия,

Производител:

Начин и

Брой

ваксина/и в деня,

 

номер и

 

място на

предишни

посочен в т. 4:

 

срок на

 

приложение:

дози:

 

 

годност:

 

 

(по дати)




9. Използван

Количество (ml):

Серия, номер

Производител:

разтворител:

 

и срок на годност:

 

 

 

 

 




10. Други ваксини,

Доза:

Серия,

Производител:

Начин и

Дата:

приложени в пред-

 

номер и

 

място на

 

ходните 4 седмици

 

срок на

 

приложение:

 

спрямо деня в т. 4:

 

годност:

 

 

 

 

 

 

 

 

 




11. Лекарства, приемани към датата на вак-

 

синирането (вкл. в деня и следващите дни),

 

по вид, схеми, дати:

 




12. Заболявания към датата на ваксинирането (посочете):

13. Предишни НРВ след иму-

 

низация при пациента: .. .. .. .. .. .

 

тип НРВ .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

 

поява (възраст) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

 

след ваксина

 

след пореден прием на ваксината

 

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..




14. Анамнеза за:

 алергии

(посочете и опишете)

 вродени дефекти

 

 заболявания




15. Описание на НРВ, протичане, лечение и резултати от специфични изследвания:

(вирусологични, серологични, микробиологични; на ваксината, на разтворителя и др.)

Ваксината е приложена от: (име, длъжност)




Адрес:

Телефон:




Съобщението е попълнено от: (име, длъжност, подпис)




Адрес:

Телефон:




Дата на започване на проучването:

Дата на завършване на проучването:

Дата на изпращане в МЗ:




 

 



Този формуляр се използва от лекаря, открил НРВ, и от екипа, който извършва проучването.



Формулярът може свободно да се фотокопира за целите на надзора на НРВ.



Съобщаването и проучването се извършват по начин и в срокове, посочени в Наредбата за имунизациите в Република България и в Методичното указание за надзор на НРВ.

 

 

Каталог: content
content -> Сценарий по време на 77-мото издание на Наградите на филмовата академия на сащ заедно с Мишел Гондри и Чарли Кофман за филма "Блясъкът на чистия ум"
content -> Книга на бск категория носители описание
content -> Литература на народите на Европа, Азия, Африка, Америка и Австралия
content -> Програма „Околна среда 2007-2013г. Bg161PO005/10 11/03/19
content -> Дипломна работа за придобиване на образователно-квалификационна степен " "
content -> Рентгенографски и други изследвания на полиестери, техни смеси и желатин’’ за получаване на научната степен „Доктор на науките”
content -> Св. Климент Охридски
content -> 1Уводни разпоредби 1Цел
content -> Акад. Илчо иванов димитров (1931 – 2002) фонд 20 опис 1


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница