Съобщение за проучване на нежелани експертна комисия по нрв
Дата 13.01.2018 Размер 73.01 Kb. #45379
Образец
СЪОБЩЕНИЕ ЗА ПРОУЧВАНЕ НА НЕЖЕЛАНИ
Експертна комисия по НРВ:
РЕАКЦИИ СЛЕД ВАКСИНАЦИЯ (НРВ)
Пореден № .. Дата на получаване: .. .. ..
Пациент: (име, презиме, фамилия) ЕГН
Адрес: Телефон:
Дата на раждане:
Възраст:
пол М Ж
1. Нежелана реакция след ваксинация (НРВ) отбележете с V
2. НРВ е довела до:
* Локални
отбележете с V
- абсцес на мястото на инжектиране
- лимфаденит (вкл. гноен лимфаденит 2 до 6 месеца след ваксинация
хоспитализация
с БЦЖ ваксина)
удължена хоспитализация
- тежка локална реакция
* НРВ от страна на централната нервна система
животозастрашаващо
- остри парализи - от 4 до 30 дни след приложение на жива полио-
състояние
ваксина, от 4 до 75 дни след контакт с ваксинирани лица
- синдром на Гилен-Баре - до 30 дни след ваксинацията
смъртен изход
- енцефалопатия - до 72 часа след ваксинацията
(дата, ден, месец, година)
- енцефалит - от 1 до 4 седмици след ваксинацията
- менингит
- гърчове, припадъци
* Други НРВ
спешна помощ
- алергични реакции
- анафилактоидна реакция (остра реакция на свръхчувствителност) -
друго (моля уточнете)
до 2 часа след имунизация
- анафилактичен шок
- артралгия
- висока температура над 38 °С (аксиларна)
- колапс - до 24 часа след ваксинацията
- остеит/остеомиелит - 8 - 16 месеца след имунизацията
- персистиращ плач - най-малко в продължение на 3 часа
- токсичен шок синдром
- смърт
- реакции, считани като противопоказание за последващо приложение
на ваксината (съгласно указанието на производителя)
3. Пациентът е оздравял ДА НЕ НЕИЗВЕСТНО
4. Имунизация:
5. Начало на НРВ:
6. Край на НРВ:
7. Дата на съобщаване
(дата, час)
(дата, час)
(дата, час)
в РИОКОЗ:
8. Приложена/и
Доза:
Серия,
Производител:
Начин и
Брой
ваксина/и в деня,
номер и
място на
предишни
посочен в т. 4:
срок на
приложение:
дози:
годност:
(по дати)
9. Използван
Количество (ml):
Серия, номер
Производител:
разтворител:
и срок на годност:
10. Други ваксини,
Доза:
Серия,
Производител:
Начин и
Дата:
приложени в пред-
номер и
място на
ходните 4 седмици
срок на
приложение:
спрямо деня в т. 4:
годност:
11. Лекарства, приемани към датата на вак-
синирането (вкл. в деня и следващите дни),
по вид, схеми, дати:
12. Заболявания към датата на ваксинирането (посочете):
13. Предишни НРВ след иму-
низация при пациента: .. .. .. .. .. .
тип НРВ .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
поява (възраст) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
след ваксина
след пореден прием на ваксината
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
14. Анамнеза за:
алергии
(посочете и опишете)
вродени дефекти
заболявания
15. Описание на НРВ, протичане, лечение и резултати от специфични изследвания:
(вирусологични, серологични , микробиологични; на ваксината, на разтворителя и др.)
Ваксината е приложена от: (име, длъжност)
Съобщението е попълнено от: (име, длъжност, подпис)
Дата на започване на проучването:
Дата на завършване на проучването:
Дата на изпращане в МЗ:
•
Този формуляр се използва от лекаря , открил НРВ, и от екипа, който извършва проучването.
•
Формулярът може свободно да се фотокопира за целите на надзора на НРВ.
•
Съобщаването и проучването се извършват по начин и в срокове, посочени в Наредбата за имунизациите в Република България и в Методичното указание за надзор на НРВ.
Сподели с приятели: