Стенокардия I20. 0 Нестабилна стенокардия

Минимален болничен престой - 2 дни

При необходимост и след преценка от лекуващия екип се прилага временна кардиостимулация. При код *37.78 Поставяне на временна трансвенозна пейсмейкърна система, лечебното заведение се отчита с Направление за хоспитализация (бланка №7 МЗ-НЗОК) и фиш за импланти. Серийният номер на опаковката се записва във фиша за импланти в графата „фабричен номер”. Опаковката се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол. Задължително се прави рентгенография или запис от катетеризационната процедура на пациента за верифициране позицията на електрода. Неразделна част от ИЗ на пациента става “Фиш за импланти” за временен кардиостимулатор, както и рентгенографията или дигитален запис (CD) от катетеризационната процедура.

При нестабилна стенокардия задължително се изследват CPK- MB и количествено изследване на тропонин за отдиференциране на инфаркт на миокарда.

При установяване на многоклонова болест със SYNTAX скор над 22, с оглед преценка на възможностите за лечение (интервенционално или оперативно) да се извърши задължителна консултация с кардиохирург.
Забележка: В рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП, в едно и също ЛЗБП, на едно ЗЗОЛ, когато се отчитат КП № 48 и КП № 49, НЗОК заплаща само КП № 49, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП.

Цената на контрастната материя е включена в цената на клиничната пътека.
Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено и чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

- в клиника/отделение по кардиология – не по-малко от шест лекари, от коита четирима със специалност по кардиология/ревмокардиология. По изключение се допуска част от лекарите, за които се изисква специалност по кардиология да са започнали специализацията си по кардиология.

- в клиника/отделение по инвазивна кардиология – не по-малко от двама кардиолози, притежаващи свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Инвазивна кардиология”;

- в отделение за кардиологично интензивно лечение - задължително поддържане на 24 часова готовност за прием и лечение на пациенти – минимум шест лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология. По изключение се допуска 50% от лекарите да са започнали специализацията си по кардиология;

- лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• 
  лекар със специалност по образна диагностика;
  
• 
  лекар със специалност по клинична лаборатория;
  

Изискванията на медицинския стандарт за притежаване на свидетелство за експертно ниво по ехокардиография влизат в сила от 1 януари 2013 г.

- за клиника/отделение по инвазивна кардиология – препоръчително време за провеждане на инвазивна диагностична процедура - 40 минути, а за интервенционална (инвазивна терапевтична) процедура – 80 минути.

- препоръчителен брой пациенти на ден за една ангиографска зала до 8, а за месец – до 200 пациента.

- с оглед на потенциалните възможности за възникване на усложнения трябва да се осигурят непрекъснати 24-часови връзки със сърдечна и/или съдова хирургия, с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите. При липса на такива звена в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален.

- звеното по инвазивна кардиология трябва да е осигурено с бърз и лесен достъп до структура по кардиохирургия (а когато тя не е разположена на територията на същото лечебно заведение - гарантиран по договор достъп на пациента до нея, задължително - 90минути).

При невъзможност да осигури посочения достъп, лечебното заведение може да извършва дейности по инвазивна кардиология само по спешност.
ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Болни с нестабилна стенокардия:

- акселерирала стабилна стенокардия;

- новопоявила се стенокардия в покой.

Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 6-ия час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 10-тата минута от началото на хоспитализацията. Ехокардиография се извършва до 24-ия час от началото на хоспитализацията.

Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

Специфични за наличието на нестабилна стенокардия са следните ЕКГ-ски промени, придружаващи болката:

- динамична депресия на ST –сегмент, по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания;

- инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ R-зъбец;

- преходен бедрен блок (ЛББ).

Болните с нестабилна стенокардия с висок риск се хоспитализират спешно и се започва консервативно лечение, както при остър коронарен синдром.

 повтарящи се исхемични кризи в следващите 24 – 48 часа;

 поява на динамични промени в ST -сегмент по време на болка;

 повишаване нивото на тропонин и/или на CK-MB фракцията;

 хемодинамична нестабилност (белодробен застой);

 възникване на животозастрашаващи сърдечни аритмии;

 ранна постинфарктна стенокардия;

 новопоявили се сърдечни шумове;

 захарен диабет;

 предхождаща коронарна операция или интервенционално лечение.

• 
  индицирани за приложение на временна кардиостимулация с брадикардия, водеща до хемодинамични нарушения, които се считат за преходни;
  
• 
  индицирани за приложение на ИНХИБИТОРИ на GP ІІ b- ІІІ а ІІ са пациенти с остра коронарна тромбоза.
  

Консервативната терапия при болни с нестабилна ангина пекторис с висок риск се провежда с нитропрепарати, бета блокери, антиагреганти, антикоагуланти (нефракциониран хепарин, нискомолекулен хепарин и др.), ACE инхибитори, калциеви антагонисти, статини (интензивна доза), обезболяващи медикаменти (опиати).

Съобразно клиничната картина, електрокардиограма, лабораторните изследвания (CK, CK-MB, тропонин, липидограма), ехокардиографията, СКАГ.

Болният се дехоспитализира след интервенционалната процедура, когато е клинично стабилизиран (липса на белези за миокардна исхемия в продължение на 24 часа) и когато в резултат на клинично наблюдение, проведените изследвания и/или проведеното интервенционално лечение е настъпило овладяване на основните патологични симптоми и клинична стабилизация.

Пациентите се дехоспитализират в стабилно клинично състояние, при свалена превръзка, без кървене или други усложнения от пункционното място, налагащо болнично лечение.

Забележка: Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.

Протоколът от извършеното ехокардиографско изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология с квалификация в областта на ехокардиографията, притежаващ свидетелство за професионална квалификация по ехокардиография; остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК.

Катетеризационният протокол от извършеното изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология или вътрешни болести, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Инвазивна кардиология; остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК. Дигиталният носител на извършеното ангиографско изследване се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

 нормален  друго (опиши)

- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.
ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
Към ИЗ се прикрепят и следните документи, ставащи неразделна част от същата:
- ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ И СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ.

ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ, ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК

(Копие от формуляра става неразделна част към ИЗ на пациента)

РЗОК No. здравен район ПАЦИЕНТ име, презиме и фамилия по лична карта Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………No. ж 1 несемеен 2 семеен 3 разведен 4 вдовец 1 българско 2 чуждо 3 специален статут 4 бежанец .к. ……….бл……….вх……..тел…………………………… Възраст:  пол:    години м/ж семейно положение гражданство				ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ:  договор с НЗОК регистрационен номер на лечебното заведение УИН на лекаря, извършил операцията име на лечебното заведение  код специалност име и фамилия на лекаря, извършил операцията
Приет по клинична пътека No. 
Диагноза:						МКБ . .
дата на приемане:    ИЗ:   ден месец година номер година
дата на операцията:    дата на изписване:    ден месец година ден месец година
Вид на имплант	Код процедура	Място за прилагане на стикер с фабричния номер	Фирма доставчик	№ на фактурата за закупуване на имплантанта	Цена заплатена от НЗОК		Цена доплатена от пациента	Обща стойност на инплантанта
Обща стойност:
Забележки: Стикерът с фабричния номер и датата на производство на импланта се залепва на определеното място във формуляра. Оригиналният Формуляр се прилага към Спецификацията за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори и се представя в РЗОК. Копие от Формуляра става неразделна част от ИЗ на пациента и подлежи на контрол при провеждане на одит от страна на НЗОК. Формулярът се подпечатва с печат на лечебното заведение, извършило оперативната интервенция.
дата на изписване:    ден месец година
Пациент: Лекар: (подпис) (извършил оперативната интервенция) (подпис и печат)

Диагнозата се поставя по оплакванията и състоянието на пациента, серийно проследяване на ЕКГ и лабораторни изследвания. Разликата между малък миокарден инфаркт и нестабилна ангина е в положителните лабораторни проби за миокардна некроза, които също се проследяват във времето. Лечението обикновено се провежда в болница, с венозни медикаменти, които противодействат на свръхактивираната система на съсирване (антикоагуланти), антиагреганти (аспирин и др.), обезболяващи, нитроглицерин и т.н.

В понятието “нестабилна стенокардия” се включват различни по прогноза и риск пациенти. Факторите, които определят по-висок риск от смърт и усложнено протичане на заболяването включват често рецидивиращи гръдни болки в покой, особено в съчетание с промени в електрокардиограмата, съпътстващи прояви на сърдечна недостатъчност или нарушения на сърдечния ритъм, положителни лабораторни изследвания (сърдечен тропонин и други маркери за риск).

Пациентите без посочените рискови фактори са с нисък риск и се нуждаят само от медикаментозно лечение. При тези болни, след трайно обезболяване и стабилизиране, се прави велоергометричен тест преди изписването от болница. Въз основа на резултата от теста се преценява по-нататъшното поведение – лечение с медикаменти в дома под контрол на личен лекар и кардиолог или насочване към високо специализирана болница за коронарография и реваскуларизация.

Високо рисковите болни се лекуват интензивно с венозни медикаменти и прогнозата при тях се подобрява от възстановяване на нормалния кръвоток в коронарните артерии (реваскуларизация). За да се постигне реваскуларизация се прави диагностична коронарография – през артерия на ръката или крака в коронарните артерии се вкарват специални катетри под рентгенов контрол и се впръсква контрастна материя (получава се цветна снимка на коронарните артерии – артериалната система, която кръвоснабдява сърцето).

След установяване на коронарната анатомия се определя метода на реваскуларизация – интервенционален или оперативен (аортокоронарен бай-пас).

Интервенционалният метод на коронарна реваскуларизация включва балонна дилатация (разширяване) на коронарното стеснение с интракоронарен балонен катетър, като понякога се поставя и интракоронарен стент (метална мрежичка, която поддържа проходимостта на съда). След интервенционална коронарна процедура е задължително продължителното антиагрегантно лечение – аспирин за цял живот и по препоръка на лекуващия кардиолог и втори антиагрегант (най-често клопидогрел).

Оперативнията реваскуларизация се прави чрез поставяне на коронарен бай-пас по хирургичен път – подробна информация може да получите от лекуващия лекар.