Таз и пикочоотделителна система за да видиш скрит текст кликни show/hide ! ❖ Клиничен случай №9



Дата03.02.2017
Размер208.13 Kb.
Таз и пикочоотделителна СИСТЕМА
За да видиш скрит текст кликни show/hide !

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 9

55 годишен мъж е приет в болницата със съмнение за бъбречна инфекция. Поставен е на антибиотична терапия, но продължава да подържа висока температура – 39,4оС три дни след началото на лечението. Посявката от урината показва растеж на Escherichia coli, чувствителен на използваните антибиотици. От обективния статус се установява мъж в увредено състояние с забележима чувствителност в лявата лумбална област. На ултразвука се вижда абнормна колекция от течност около левия бъбрек.

Коя е най-вероятната диагноза?

Кои органи са ангажирани?
ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №9: Перинефрален абцес

Резюме: 55-годишен мъж с продължаващи висока температура и лумбална болка въпреки тридневното интравенозно лечение с широкоспектърни антибиотици. Изолираният щам на E. coli показва in vitro чувствителност към използваните антибиотици. Ехографията на бъбреците показва наличие на течност около левия бъбрек.

Най-вероятната диагноза: Перинефрален абцес

Ангажирани органи: Бъбрекът и анатомично свързаните с него структури
Клинична връзка

55-годишен мъж суспектен за пиелонефрит не се подобрява въпреки адекватната антибиотична терапия. Пиелонефритът е инфекция на бъбречния паренхим причинена обикновено от възходяща бактериална инфекция, идваща от уретрата и пикочния мехур към уретерите и бъбреците. Бъбречната инфекция се изявява обичайно с температура, лумбална чувствителност, левкоцити в урината и левкоцитоза. След 48 до 72 часа може да се очаква намаляване на температурата и лумбалната болезненост. Изолираният щам на E. coli е бактерия, който най-често причинява инфекция на пикочните пътища. Проведено е ехографско изследване за изключване на усложнения от пиелонефрита. Двете най-чести усложнения са нефролитиаза или уретролитиаза и перинефрален абсцес. Необходима е интервенция за постигане на подобрение. Абцесът трябва да се дренира чрез поставяне на перкутанен катетър под рентгенов контрол.

ПОДХОД – БЪБРЕЦИ

1. Да може да се опише анатомията, обвивките и кръвоснабдяването на бъбреците.

2. Обърнете внимание на структурите около бъбрека и техните взаимоотношения.
Дефиниции

Перинефрален абцес: Гнойна колекция в тъканите около бъбрека.

Пиелонефрит: Обикновено е бактериално възпаление на бъбречната тъкан, чашките или легенчето.

Нефролитиазис: Наличие на бъбречна калкулоза (камъни).
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на бъбреците.



Фигура 9-1. Левия бъбрек и заобикалящата го фасция.


Анатомични перли:

❖ Хилусът на левия бъбрек лежи на L1

❖ В sinus renalis съдовете лежат пред легенчето, каго най-отпред е вената.

❖Лявата ренална вена получава долната френична, супраренална и гонадните съдове.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 10

18-годишно момиче е представено с увеличаващо се окосмяване по лицето и гърдите, загрубяване на гласа и акне през последната година. Няма анамнестични данни за други здравословни проблеми. Обективното изследване показва наличие на акне, абнормно опадане на косата от мъжки тип и уголемяване на клитора. Изследването на таза е нормално, включително и на яйчниците. Кръвният тест показва нормални нива на тестостерона, но нивото на дехидроепиандростерон сулфата (DHEAS) – надбъбречен андроген е значително повишено.

Коя е най-вероятната диагноза?

ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №10: ТУМОР НА НАДБЪБРЕЧНАТА ЖЛЕЗА

Резюме: 18-годишно момиче с увеличаващ се хирзутизъм (от латински hirsutus, космат), загрубяване на гласа и акне в продължение на година. Няма други оплаквания. Обективния статус показва наличие на акне, хирзутизъм, темпорално оплешивяване и клиторомегалия. Изследването на таза, включително и на яйчниците са нормални. Нивата на тестостерона са нормални докато тези на DHEAS са значително увеличени.

Най-вероятната диагноза: Тумор на надбъбрека

Ангажирани органи: Стомах и дванадесетопръстник

Клинична връзка

Диагнозата на това младо момиче със сигурност не е само хирзутизм. Тя показва симптоми на вирилизъм или ефекта на андрогените върху кожата, гласа и клитора. Хиперандрогенизмът изглежда е представен с остро начало, което е съвместимо с андроген-секретиращ тумор. Двете възможни диагнози са овариален тумор (обикновено тумор от Сертолиевите-Лайдиговите клетки) или адренален тумор. Нормалната находка при изследване на таза и нивото на тестостерона правят първата диагноза по-малко вероятна. Високите нива на DHEAS пък са почти патогномонични за причина от надбъбречните жлези. Средство на избор е хирургичната интервенция. Друга причина за хирзутизма е поликистозен овариален синдром, който включва хирзутизм, напълняване, ануволаторни цикли и непостоянна менстуация. Синдромът или болестта на Къшинг е представена със силен кортизолов ефект, като мастна гърбица (бизонова гърбица), стрии по корема, лесно появяване на сини петна при натъртване и общо напълняване.

ПОДХОД – НАДБЪБРЕЧНИ ЖЛЕЗИ

1. Да може да се опише анатомията на надбъбречните жлези.

2. Да може да се опише общата картина на лимфния дренаж на корема.
Дефиниции

Вирилизъм: Наличие на белези да зрял мъжки индивид при жени или момчета в препубертетна възраст.

Клиторомегалия: Уголемяване на клитора.

Дехидроепиандростерон сулфата (DHEAS): Мъжки стероидни хормони секретирани от тестиса, яйчника или кората на надбъбрека.
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на надбъбречните жлези.


Анатомични перли:

❖ Дясната надбъбречна жлеза е в интимен контакт с vena cava inferior, в която се влива вената и.

❖ Лявата надбъбречна вена се влива в лявата бъречна вена.

❖ Няколкото артерии за glandulae suprarenales водят началото си от a. phrenica inferior, aorta abdominalis и a. renalis.

❖ Лимфата от гонадите се дренира към горните лумбални лимфни възли.

❖ Лимфата над linea pectinea на canalis analis се дренира към илиачните лимфни възли, докато лимфата под тази линия отива в ингвиналните възли.


Фигура 10-1. Лимфен дренаж в коремната кухина.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 11

27-годишна жена забелязва малка подутина в слабините си, появила се преди 3 седмици. Тя припомня, че е имала подобен проблем преди година, за който се е наложила малка хирургична интервенция. Изследването показва, че е афибрилна. В перинеалната област се открива флуктуираща маса около 3,2 см в позиция на 5 часа в vestibulim vaginae. Находката е леко болезнена, зачервена и топла при докосване.

Коя е най-вероятната диагноза?

Кои структури предизвикват подуването?



ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №11: АБЦЕС НА БАРТОЛИНОВАТА ЖЛЕЗА

Резюме: 27-годишна жена забелязва малка подутина в слабините си, появила се преди 3 седмици. Тя е имала операция по подобен повод преди година. Пациентката е афибрилна и има невъзпалена, флуктуираща маса около 3,2 см на 5 часа в vestibulim vaginae.

Най-вероятната диагноза:

Абсцес на Бартолиновата жлеза

Причина за подутината в слабините: Ингвинални лимфни възли


Клинична връзка

Тази млада жена забелязва появата на невъзпалена, перинеална маса в горнолатералната част на предверието на влагалището. Тя е имала подобна лезия преди 1 година. Glandulae vestibulares majores се разполагат около влагалищния отвор на 5 и 7 часа. Ако каналчетата на жлезата се запушат, те се увеличават и могат да се инфектират, обикновено с разнообразна флора, различна от тази при сексуално предаваните инфекции. Лимфния дренаж от вулвата е първо в ингвиналните лимфни възли. Лечението за тази пациентка е създаване на фистулоподопен път, за да се намали възможността за рецидив; двата най-често използвани методи са инцизия и дренаж с катетър, оставен на място за няколко седмици и марсупилизация на стената на кистата, което е зашиване на вътрешния слой на стената на кистата към епитела около кистата и тя остава отворена до пълната и гранулация. Биопсията не е необходима при млади пациенти, но при такива над 40 години с формация в областта на вулвата тя се прави ,за да се изключи малигнен процес.

ПОДХОД – ВУЛВА

1. Да може да се определят границите на перинеума.

2. Да може да се опише урогениталния триъгълник.

3. Да може да се опише лимфния дренаж на перинеума.


Дефиниции

Вулва: Областта на външните полови органи на жената.

Glandulae vestibulares: Бартолинови жлези: две малки червеникави телца разположени в задно-латералната част на предверието .

Марсупилизация: Хирургична процедура, при която вътрешният слой на стената на кистата се зашива към заобикалящия епител за постигане на продължителен дренаж.
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на перинеума и външни полови органи при жената.



Фигура 11-1. Външни полови органи при жената.



Фигура 11-2.Тазова мускулатура при жената.


Анатомични перли:

❖ Частите на клитора, bulbus vestibuli, glandulae vestibulares и разположените тук мускули са част от перинеума.

❖ M. bulbospongiosus, ischiocavernosus, transversus perinei superficialis et profundus и sphincter urethrae се инервират от n. pudendus.

❖ Лимфният дренаж на перинеума е към nl inguinales superficiales.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 12

20-годишeн мъж съобщава за неболезнено при палпация усещане за тежест в скротума в продължение на 2 месеца. Той пробягва по няколко километра всеки ден, но отрича да вдига тежки предмети. Не си спомня да е имал травма в тази област, няма оплаквания от уринарния тракт, не пуши и като цяло изглежда здрав. Кръвното му налягане е 110/70 mm Hg, сърдечният ритъм е 80 удара в минута, няма температура. При изследване сърце и бели дробове - без особености. При палпация гърба и корема не са болезнени и не се установяват находки в корема. При оглед на външните гениталии се установява 2 см маса в десния тестис, която не пропуска светлина. Ректалното изследване е без особености.

Коя е най-вероятната диагноза?

ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №11: РАК НА ТЕСТИСА

Резюме: 20-годишeн мъж с неболезнено при палпация усещане за тежест в скротума в продължение на 2 месеца. Той пробягва по няколко километра всеки ден, но отрича да вдига тежки предмети, травма в областта на скротума и проблеми с пикочните пътища. Установява се 2 см маса в десния тестис, която не пропуска светлина. Ректалното изследване е без особености.

Най-вероятната диагноза: Рак на тестиса



Клинична връзка

Ракът на тестиса засяга предимно млади мъже между 15 и 40 годишна възраст, като наличието на неболезнена маса в областта на скротума е най-честата находка. Честа е анамнезата за несъществена травма в областта на скротума, която привлича вниманието на пациента към наличната в областта маса. Първо трябва да се отхвърли рак на тестиса и след това да се разглеждат диагнози като варикоцеле, сперматоцеле, хидроцеле, епидидимит или торзио. Препоръчва се регулярно изследване на скротума, което обикновено не се изпълнява, като индивидуалния дискомфорт от това е често причина за отлагане на консултацията с лекар.

ПОДХОД – МЪЖКИ ГЕНИТАЛИИ

1. Да може да се опише анатомията на външните мъжки полови органи.

2. Да може да се опише кръвоснабдяването и лимфния дренаж на тестиса.
Дефиниции

Трансилюминация: Пропускане на светлина през определена тъкан по време на изследване, при което обектът е между източника на светлина и изследващия.

Циркумцизия: Премахване на целия или част от препуциума.

Хидроцеле: Колекция от течност в tunica vaginalis на тестиса или по хода на funiculus spermaticus.
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на мъжка полова система.



Фигура 12-1. Вентрален изглед на пениса



Фигура 12-2. Напречен срез на пениса.



Фигура 12-3. Обвивки на тестиса

Анатомични перли:

❖Radix penis включва crura penis et bulbus penis.

❖ M. cremaster, предизвикващ повдигане на тестиса при кремастерния рефлекс, се инервира от r.genitalis на n. genitofemoralis.

❖A. testicularis излиза от аортата точно под aa. renales.

❖ V. testicularis dextra се влива в vena cava inferior, докато лявата се влива в v.renalis sin.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 13

50-годишна жена, която е родила 5 деца, се оплаква, че е забелязала кървене от вагината след коитус през последните 6 месеца. Съобщава, че напоследък се е появила неприятна миризма, вагинален дискомфорт и се струва, че левият крак изглежда по-голям от десния. Имала е сифилис. Пушила е един пакет цигари на ден за 20 годишен период. Изследването на гърба разкрива болезненост в левия хълбок. Обиколките на лявото и бедро и прасец са по-големи от десните. Гинекологичното изследване показва нормални външни гениталии и 3 сантиметрово образувание по повърхността на задната устна на маточната шийка.


Коя е най-вероятната диагноза?

Каква е приложната клинична анатомия за това състояние?


ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №13: МЕТАСТАТИЧЕН ЦЕРВИКАЛЕН РАК С ОБСТРУКЦИЯ НА УРЕТЕРА

Резюме: 50-годишна жена, родила 5 деца се оплаква от 6 месеца от вагинално кървене след коитус и наличие на неприятен мирис. Имала е сифилис и е пушач. Има наличие на костовертебрална болка в ляво и оток на левия долен крайник. Огледът на шийката със спекулум показва маса с размер 3 см на задната устна на маточната шийка
Най-вероятната диагноза: Рак на маточната шийка с метастази

Топографска анатомия за това състояние: Разрастването на тумора притиска левия уретер и метастазите са към илиачните лимфни възли.


Клинична връзка

Възрастта на пациентката, многото бременности и анамнеза, че е пушила и имала полово предавани заболявания са рискови фактори за карцином на шийката. Контактното кървене е чест симптом за карцинома на шийката при сексуално активни жени. Карциномът на маточната шийка по правило се появява при връзката между многослойния плосък и цилиндричния епител като неприятната миризма предполага наличие на некроза на този голям тумор. Този тумор може да се разпространи надолу и да ангажира влагалището или латерално в областта на lig. cardinale и да запуши уретера, който преминава през тази връзка. По нататъшно разрастване може да достигне страничната тазова стена. Участието на nodi lymphatici iliaci и по-специално nodi lymphatici iliaci externi може да наруши лимфния дренаж на долния крайник, което да доведе до оток. Двустранната обструкция на уретерите може да доведе до уремия, най-честата причина за фаталния изход при това заболяване. Лъчетерапията е основното лечение при напреднал карцином на маточната шийка.

ПОДХОД – ВЪТРЕШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ ПРИ ЖЕНАТА

1. Да може да се опише анатомията на яйчниците, маточните тръби, матката и проксималната част на влагалището, както и промените в епитела.

2. Да може да се опише анатомията на прикрепващия апарат на матката (латерално) и синтопията със съседните органи.

3. Да може да се опише лимфния дренаж на матката и проксималната част на влагалището.


Дефиниции

Контактно (посткоитално) кървене: Вагиналното кървене след коитус обикновено се дължи на лесно ранимата тъкан на шийката и може да е симптом на възпаление или карцином.

Цервикална дисплазия: Премалигнено състояние на цервикалния епител обикновено предизвикано от човешки папиломен вирус, което с времето може да прерасне в карцином.

Цитонамазка: Метод за изследване на клетки получени чрез изстъргване от маточната шийка.

Колпоскопия: : Колпоскопия (от гръцки колпо = влагалище, скопия = наблюдавам) е рутинно гинекологично изследване, при което влагалището, шийката на матката и матката се наблюдават със специален микроскоп (колпоскоп), като увеличението може да е от 6 до 40 пъти. Възможно е използването на оцетна киселина за локализиране на местата с цервикална дисплазия.
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на матката.



Фигура 13-1. Фронтален пререз през матка и влагалище.


Анатомични перли

❖Fornix vaginae pars posterior е в близък контакт с Excavatio rectouterina – cavum Douglasi, която е най-ниската част от коремно-тазовата кухина при жената.

❖ Lig. suspensorium ovarii съдържа овариалните съдове.

❖След като преминат под маточните съдове, уретерите тръгват медиално и се разполагат приблизително на 2 см латерално от маточната шийка.

❖ Лимфата от шийката на матката и горната част на влагалището се отича в nodi lymphatici iliaci externi.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 14

19-годишна жена родила едно здраво дете е на преглед през 7 гестационна седмица, определена от последната менструация с оплакване от кървене и болка ниско в корема. Отрича да е изхвърляла нещо вагинално, да е претърпяла травма или да е имала скорошен сексуален контакт. Анамнестично съобщава за значителен брой инфекции в таза в един период преди приблизително 3 години. Физикално изследване – кръвно налягане 90/60 mmHg; сърдечна честота 110/min и нормална телесна температура. Коремен статус – б.о. Гинекологичното изследване показва нормални външни полови органи, на палпация матката е нормална. Открива се средна по сила болезненост при палпация на дясната маточна тръба. Човешкият β-corticotropin gonadotropin е 2300 mIU/ml, като трансвагиналната ехография показва празна матка и свободна течност в най-долната част на таза.

Коя е най-вероятната диагноза?

Каква е причината за хипотонията?


ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №14: ЕКТОПИЧНА БРЕМЕННОСТ

Резюме: 19-годишна жена родила едно дете е на преглед през 7 гестационна седмица, определена от последната менструация с оплакване от кървене. Анамнестични данни за тазови инфекции. Кръвното и налягане е 90/60 mmHg; сърдечна честота 110/min и коремът е мек и неболезнен. Гинекологичното изследване показва нормална матка и средна по сила болезненост на дясната мяточна тръба. Човешкият β-corticotropin gonadotropin е 2300 mIU/ml, като трансвагиналната ехография показва празна матка и свободна течност в най-долната част на таза.

Най-вероятната диагноза: Ектопична бременност

Причина за хипотонията: Руптурирана ектопична бременност в маточната тръба с кървене в коремната кухина.

Клинична връзка

Ектопичната бременност се появява, когато бластоцистът се имплантира извън маточната кухина. Повечето ектопични бременности са в маточната тръба (95% до 97%), в ампулата – обичайното място на оплождането или истмуса – най-тясната част. Всяко състояние, което пречи или забавя транспорта на зиготата до матката може да доведе до ектопична тубарна бременност като при тези пациенти често в анамнезата се съобщава за възпалителни заболявания на половата система. Екстраутеринната бременност в тръбите обикновено руптурира през първите 8 седмици от бременността, което води до аборт на ембриона и интраабдоминална хеморагия с последваща хипотония и тахикардия. Тубарната бременност в тясната истмичната част руптурира по-рано от тази с ампуларна локализация и предизвиква по-голяма хеморагия. Бластоцистите нидирани в ампулата могат да бъдат изхвърлени в коремната кухина и там да се реимплантират по повърхността на яйчника, перитонеума в Дъгласовото пространство, мезентериума или по повърхността на някой орган. Абдоминалната ектопична бременност обикновено е последвана от тежка хеморагия, водеща до хипотония и шоково състояние. Свободната течност, която се вижда на ехографа, е кръв при руптура от ектопичната бременност.

ПОДХОД – ВЪТРЕШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ ПРИ ЖЕНАТА

1. Да може да се опише анатомията на маточните тръби.

2. Да може да се опише кръвоснабдяването на яйчниците, маточните тръби и матката.
Дефиниции

Ектопична бременност: Всяка бременност, при която оплодената яйцеклетка се развива извън маточната кухина – най-често във Фалопиевите тръби, се нарича извънматочна или ектопична.

Хемоперитонеум: Наличие на кръв в перитонеалната кухина, водеща до болка в корема и дразнене на червата.

Човешки хорион гонадотропин (HCG): Гликопротеинна молекула произведена от клетките на трофобласта при бременност.
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на маточната тръба.



Фигура 14-1. Женски таз и вътрешни полови органи (поглед отгоре).


Анатомични перли

❖ Мястото на оплождане е ampulla tubae uterinae.

❖ Обърнатият назад ostium abdominale tubae uterinae е предпоставка за ектопична бременност в Дъгласовото пространство.

❖ Овариалната артерия кръвоснабдява яйчника, маточните тръби и fundus uteri. Анастомозата с маточните артерии се осъществява в областта на истмуса.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 15

63-годишен мъж се оплаква от 6 месеца от затруднение при уриниране и чувство, като че ли не може да изпразни напълно мехура си. След уриниране, често има усещането, че трябва да уринира отново. Отрича да има дразнене в уретрата или парене при уриниране. Има умерена хипертония и приема диуретик. Освен това е получавал ампицилин през изминалата година заради 2 инфекции на пикочния тракт. Изследването показва: кръвно налягане 130/84 mm Hg, пулс 80 в мин. и нормална температура. Сърце и бели дробове в норма, коремен статус също б.о.


Коя е най-вероятната диагноза?

Какво е анатомичното обяснение за симптомите на пациента?


ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №15: ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ

Резюме: 63-годишен мъж с хипертония се оплаква в продължение на 6 месеца от затруднено уриниране и усещане за непълно изпразване на мехура. Имал е две инфекции на пикочните пътища, но отрича дизурия (парене при уриниране) или уретрално дразнене.
Най-вероятната диагноза: Доброкачествена простатна хиперплазия

Анатомична основа за симптоматиката: Притискане на шийката на мехура или простатната част на уретрата.


Клинична връзка

Простатата е най-голямата от половите жлези при мъжа като секрецията и участва в образуването на семенната течност. Тази инкапсулирана жлеза се разполага в таза, между шийката на мехура и m.sphincter urethrae като обикаля първата част на уретрата – pars prostatica urethrae. Уголемяването на простатата, доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е често състояние при мъже на възраст над 50 години и изглежда зависимо от възрастта и нивото на хормоните. Простатно-специфичен антиген (PSA) както и дигитално ректално изследване се осъществяват за оценка на размера на жлезата и наличие на възли, които са суспектни за карцином. Началното лечение след потвърдена диагноза ДПХ често е консервативно с медикаменти като 5-алфа редуктазен инхибитор, който отпуска гладката мускулатура в стромата на жлезата и така увеличава уретралния диаметър. Други медикаменти блокират ефекта на метаболитните продукти на тестостерона върху жлезната тъкан, което води до инволуция на последната. При напреднали случаи е необходима хирургична трансуретрална резекция на простатата. Не е доказана директна връзка между ДПХ и злокачествените промени на простатата, но и двете състояния са в една и съща възрастова група.

ПОДХОД – ВЪТРЕШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ ПРИ МЪЖА

1. Да може да се опише анатомията на вътрешните полови органи при мъжа: ductus deferens, vesicula seminales, ductus ejaculatorius, glandula prostatae и glandulae bulbourethrales.

2. Да може да се опише анатомията на мъжката уретра.
Дефиниции

Простатна хиперплазия: Доброкачествено нарастване на простатата, което заради заобикалящата я капсула притиска уретрата.

Трудно започване на уринирането: Абнормно дълъг период необходим за започване на уринирането.

Трансуретрална резекция на простатата: Процедура при която хирургът изрязва простатната тъкан от pars prostatica urethrae, за да намали запушването.
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на вътрешните полови органи при мъжа.



Фигура 15-1. Простата.


Анатомични перли

❖ Lobus posterior et laterals на простатата се палпират при ректално туширане.

❖ Lobus medius може да притисне шийката на мехура при аденом на простатата.

❖ M. sphincter urethrae се простира нагоре и покрива предната повърхност на простатата.

❖ Glandulae bulbourethrales лежат в близост до pars membranacea urethrae, като отводните им канали се отварят в проксималната част на pars spongiosa urethrae.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 16

45-годишна жена е претърпяла хирургично отстраняване на матката (хистеректомия) преди два дни заради симптоматична ендометриоза. Тя се оплаква от болка в дясната част на гърба и хълбока. Физикалното изследване – температура 38.9°C, сърдечен ритъм 100 в мин. и RR 130/90 mm Hg. Сърцето и белите дробове са б.о. Хирургичният разрез изглежда нормално. Има деликатна чувствителност в дясната лумбална област при палпация. Ехографията на бъбреците показва значителна дилатация на дясните бъбречни ескреторни пътища и десния уретер.


Коя е най-вероятната диагноза?

Какво е анатомичното обяснение за това състояние?


ОТГОВОР НА КЛ. СЛУЧАЙ №16: ЯТРОГЕННА УВРЕДА НА УРЕТЕРА

Резюме: 45-годишна жена претърпяла преди 2 дни хирургично отстраняване на матката (тотална хистеректомия) поради ендометриоза има температура 38.9°C и деликатна болезненост в десния хълбок и десния костовертебрален ъгъл.
Най-вероятната диагноза: Засягане на десния уретер

Анатомична обяснение за това състояние: Възможно лигиране на десния уретер при преминаването му под a.uterina в lig.cardinale на матката.


Клинична връзка

Приблизително ½ от уретера е разположена в таза. Той е подложен на риск за увреда на три места в таза по време на хистеректомията. Ако се извадят и яйчниците на пациентката (оофоректомия) по време на хистеректомията, уретерът е поставен на риск на мястото където пресича общите или външните илиачни съдове, за да влезе в таза точно медиално на овариалните съдове. Уретерът е особено изложен на риск дълбоко в таза, когато се насочва към пикочния мехур и минава под маточните съдове. Разрастването встрани на патологичните процеси на матката към lig. cardinal силно увеличават риска от ятрогена увреда. Третото место на риск е там където уретерът минава латерално до маточната шийка преди да влезе в пикочния мехур. Хидронефрозата и/или хидроуретерът се дължат на уретерално увреждане и първата намеса е цистоскопично поставяне на стенд с цел да се преодолее обструкцията, ако е възможно.

ПОДХОД – УРЕТЕР

1. Да може да се опише хода на уретера в корема и таза.

2. Да може да се изброят местата на стесненията на уретера и участъците на риск при хирургична намеса.

3. Да може да се опише кръвоснабдяването на уретера.


Дефиниции

Хистеректомия: Хирургично отстраняване на матката.

Уретерална увреда: Лигиране, разкъсване, прекъсване на кръвоснабдяването. Уретерна обструкция може да се получи при прегъване на уретера.

Интравенозна пиелограма: Инжектира се интравенозно контрастна материя и се извършва серия от рентгенови снимки с визуализация на бъбреците, уретера и мехура. Тази процедура позволява очертаване на анатомичните структури и функцията на бъбреците.
ДИСКУСИЯ

Обсъждане анатомията на уретера.



Фигура 16-1. Ход на уретера.


Анатомични перли

❖ Уретерите са ретроперитонеални по цялата си дължина.

❖ Стесненията на уретера се намират: I-во при излизане на уретера от легенчето; II където уретера кръстосва a.iliaca ext.; IIIпри навлизането на уретера в пикочния мехур.

❖ Уретрите са подложени на риск от увреждане на три места в таза: точно медиално на овариалните съдове, там където преминават под маточните съдове и точно латерално на маточната шийка.



❖ Артериалните клончета достигат уретера откъм медиалната им страна.
Каталог: files -> Clinical Anatomy -> Summer Term 2012
files -> Рецептура на лекарствените форми рецептурни бланки и тяхната валидност
files -> Прогностични възможности на тестовете, използвани за подбор на млади футболисти
files -> Правила за реда за ползване, стопаниване и управление на стадион "христо ботев" благоевград глава първа общи положения
Summer Term 2012 -> Клинични случаи корем за да видиш скрит текст кликни show/hide ! ❖ Клиничен случай №1
Summer Term 2012 -> Клинични случаи от спешната хирургия за ii-ри раздел „Гръдна кухина” на курса по сип клинична анатомия
Clinical Anatomy -> Кой от признаците не е характерен за спонтанните интрацеребрални хематоми?


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница