1. Лични данни за притежателя / Personal details of the holder
|
1.1 Име / Name
|
1.2 Единен граждански номер/Личен номер на чужденец/Служебен номер /
Personal identification number/Personal number of foreigner citizen/Оfficial number
|
1.3 Адрес / Address
|
1.4 Дата на раждане / Date of birth
|
1.5 Националност / Citizenship
|
2. Данни за работодателя/самостоятелната заетост в Република България / Employer/self-employment details in Republic of Bulgaria
|
2.1 Наименование / Name
|
2.2 Идентификационен номер / Identification Number
|
2.3 Address / Адрес
|
3. Данни за работодателя/самостоятелната заетост в Канада / Employer/self-employment details in Canada
|
3.1 Наименование / Name
|
3.2 Адрес / Address
|
4. Лицето, посочено в точка 1.1 е субект на Българското законодателство за социална сигурност /
The person mentioned in point 1.1 is subject to Bulgarian social security legislation
4.1 за периода от/до / for the period from/to __________________________________
4.2 в съответствие с член / according to article
□ 6 (б / b) □ 7 □ 7 (продължение / extension) □ 11
от Спогодбата за социална сигурност между Република България и Канада / from the Agreement of social security between Republic of Bulgaria and Canada
|
5. Институция в България / Institution in Bulgaria
|
5.1. Наименование / Name
5.2. Адрес / Address
Дата / Date Печат / Stamp Подпис / Signature
|