Приложение № 4 към чл. 14, ал. 2
(Предишно Приложение № 4 към чл. 14, ал. 3 - ДВ, бр. 7 от 2010 г., в сила от 26.01.2010 г.)
Име:
|
ЕГН:
|
|
|
Адрес:
|
|
|
|
Заболяване:
|
МКБ
|
|
|
Лекар:
|
подпис
|
печат
|
|
Предписани лекарства
|
Отпуснати лекарства
|
дата
|
наименование
|
количество
|
лекар
|
дата
|
количество
|
фармацевт
|
|
|
|
(подпис,
|
|
|
(подпис,
|
|
|
|
печат)
|
|
|
печат)
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 5 към чл. 15, ал. 1
(Изм. - ДВ, бр. 7 от 2010 г., в сила от 26.01.2010 г., отм. - ДВ, бр. 89 от 2010 г., в сила от 12.11.2010 г.)
Приложение № 6 към чл. 18
Журнал
|
за издадените протоколи за предписване на лекарства
|
Лечебно заведение ..........................................
|
Гр. ......................................................................
|
Рег. № ................................................................
|
|
Пореден №
|
№ на протокола
|
Дата на издаване
|
Срок на валидност
|
Пациент
|
ЕГН
|
|
|
|
|
(име, фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 7 към чл. 20, ал. 1
МЗ
|
ЛЕКАРСТВЕН ЛИСТ
|
№
|
Дата
|
Аптека №
|
|
адрес на лечебното
|
|
|
Отделение
|
Рецепта №
|
заведение
|
|
|
|
|
Име и възраст на пациента
|
Лекарство - наименование, форма, сигнатура
|
сума
|
|
|
Стая
|
Легло
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изх. №
|
|
код
|
количество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изх. №
|
|
код
|
количество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Словом:
|
всичко
|
|
|
Зав. отделение
|
Изпълнил:
|
Предал:
|
Получил:
|
Таксувал:
|
|
|
Име
|
|
|
|
|
|
|
(подпис)
|
(подпис)
|
(подпис)
|
(подпис)
|
(подпис)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обр. бл. на МЗ № 103а
Приложение № 8 към чл. 20, ал. 2
Рецептурна бланка - МЗ № .....................
|
за лекарства, заплащани от републиканския бюджет
|
.............................................................................................
|
|
Наименование на лечебното заведение - Рег. №
|
|
Рег. № на лекаря ........................................................................................ Дата: ................................
|
Заболяване група № ...................................................................................................... по прил. № 1
|
Протокол № ........................................................................................Дата: .......................................
|
Rp.
|
1
|
2
|
3
|
Лекар:
|
(подпис и печат)
|
|
Пациент:
|
ЕГН
|
Дом. адрес:
|
Гр. (с.)
|
Отпуснал:
|
Получил:
|
Маг. фарм.
|
|
(подпис и печат)
|
Дата:
|
|
|
Сподели с приятели: |