Приложение № 9 към чл. 20, ал. 4
№
|
Дата на
|
Име на пациента
|
Лекарствени продукти
|
Подпис
|
по
|
прилагане
|
|
|
|
ред
|
|
|
наименование
|
количество
|
лекар
|
пациент
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 10 към чл. 23, ал. 1
(Доп. - ДВ, бр. 96 от 2008 г., изм. - ДВ, бр. 89 от 2010 г., в сила от 12.11.2010 г.)
ЗАЯВКА
|
|
за получаването на лекарствени продукти, предназначени за лечение на заболяванията
|
по списъка по чл. 2, ал. 1
|
за периода от ........................ до .....................
|
на: .....................................................................................................
|
(име на лечебното заведение и града)
|
|
№ по ред
|
Наимено- вание на лекар- ствения продукт (по азбучен ред на INN)
|
Търговско наимено- вание на лекар- ствения продукт
|
Мярка флакони (опаковки с брой табл.)
|
Брой болни
|
Наличност на лекарствения продукт към момента на заявката и сроковете на годност
|
Разход през пред- ходния период
|
Заявка на необхо- димите количества от лекар- ствения продукт
|
Предло- жено коли- чество от лекарствен продукт за преразпре- деление
|
Забе- лежка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата: ..............................
|
Изготвил:
|
Директор на:
|
|
|
|
|
(на изпращане на заявката)
|
(име, подпис)
|
лечебното заведение
|
|
|
|
|
|
|
(име, подпис и печат)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 11 към чл. 24, ал. 1
(Изм. - ДВ, бр. 89 от 2010 г., в сила от 12.11.2010 г.)
ОТЧЕТ
|
за получените и изразходвани лекарствени продукти, предназначени за лечение на заболяванията по чл. 2, ал. 1
|
за периода от ....................... до .............................
|
на: ..............................................................................................
|
(име на лечебното заведение и града)
|
|
№
|
Наимено-
|
Количе-
|
Търгов-
|
Мярка
|
Брой
|
Брой
|
Налич-
|
Полу-
|
Налич-
|
Необхо-
|
|
вание на
|
ство ле-
|
ско наиме-
|
флако-
|
болни в
|
болни
|
ност на
|
чено
|
ност на
|
димост
|
|
лекар-
|
карстве-
|
нование
|
ни опа-
|
начало-
|
в края
|
лекар-
|
коли-
|
лекарство-
|
от пре-
|
|
ствения
|
но в-во в
|
на лекар-
|
ковки
|
то на
|
на пе-
|
ството
|
чество
|
то в края
|
разпре-
|
|
продукт
|
дозова
|
ствения
|
с брой
|
периода
|
риода
|
в начало-
|
през
|
на периода
|
деление
|
|
(по азбу-
|
единица
|
продукт
|
табл.
|
|
|
то на пе-
|
пери-
|
и срокове
|
(коли-
|
|
чен ред
|
|
|
|
|
|
риода и
|
ода и
|
на годност
|
чество)
|
|
на INN)
|
|
|
|
|
|
сроковете
|
срок
|
по подко-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на год-
|
на год-
|
личества
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ност -
|
ност
|
(към
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по под-
|
|
дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
количе-
|
|
.....)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ства (към
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.....)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата: ..............................
|
Изготвил:
|
Директор на
|
(на изпращане на отчета)
|
(име, подпис)
|
лечебното заведение:
|
|
|
(име, подпис и печат)
|
|
|
|
Приложение № 12 към чл. 30, ал. 1
.......................................................................
|
(наименование на лечебното заведение)
|
Гр. ............................................
|
Рег. № .....................................
|
|
№ по ред
|
Заболяване
|
Брой болни през
|
Очакван брой
|
Необходими количества
|
|
|
предходната година
|
болни за следващата
|
лекарствени продукти за
|
|
|
|
година
|
следващата година
|
|
|
|
|
|
Приложение № 13 към чл. 31, ал. 1
(Изм. - ДВ, бр. 89 от 2010 г., в сила от 12.11.2010 г.)
Клиника, отделение, диализен център
|
Лечебно заведение .............................................. град ......................
|
адрес ....................................................
|
Началник на диализна структура: ............................
|
|
ТРИМЕСЕЧЕН ОТЧЕТ
|
за ................................ тримесечие на ............................ 20... г.
|
|
№
|
Позиция
|
|
1
|
Брой диализни постове
|
|
2
|
Брой преминали болни с ХБН, хемодиализирани през тримесечието, в т.ч.:
|
|
2.1
|
Брой болни от други диализни звена, диализирани временно
|
|
2.2
|
Брой болни на същото диализно звено, диализирани постоянно
|
|
3
|
Брой болни, оставащи в края на тримесечието
|
|
4
|
Брой проведени ХД при ХБН
|
|
5
|
Брой проведени ХД при ОБН
|
|
6
|
Брой проведени хемосорбции
|
|
7
|
Общ брой проведени ХД
|
|
8
|
Брой използвани хемодиализатори:
|
|
9
|
Брой катетеризации с поставен временен катетър
|
|
10
|
Брой катетеризации с поставен постоянен (тунелизиран) катетър
|
|
11
|
Общо използвано количество Еритропоетин - в хиляди Е
|
|
12
|
Количество използвано венозно желязо - в брой ампули
|
|
13
|
Количество използван НМХ - в хиляди Е
|
|
14
|
Количество използван Vit D дериват - в брой таблетки
|
|
15
|
Количество използван цинакалцет - в брой таблетки
|
|
16
|
Количество използван севеламер - в брой таблетки
|
|
17
|
Брой пациенти, провеждащи перитонеална диализа
|
|
18
|
Специфични нужди на диализна структура според вида на пациентите: хемодиализатори (вид, повърхност), катетри, други
|
|
19
|
Ненужни за момента консумативи, подлежащи за преразпределение
|
|
|
Началник клиника/отделение/диализен център: ..............
|
|
Име, фамилия, подпис: .......................
|
|
Актуален служ. тел., мобилен телефон, факс, електронна поща: ...........
|
|
Дата: ..............................................
|
|
|
Приложение № 14 към чл. 33, ал. 1
(Ново - ДВ, бр. 89 от 2008 г.)
ЗАЯВКА
|
за месец ....................................... г.
|
|
от ............................................................................
|
(име на метадоновата програма)
|
|
до доставчик .......................................................................
|
(име на търговеца на едро)
|
|
Лекарствен
|
Брой
|
Първа
|
Втора
|
Трета
|
Четвърта
|
Общо
|
продукт
|
пациенти
|
седмица
|
седмица
|
седмица
|
седмица
|
|
|
към ............ г.
|
|
|
|
|
|
№
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
methadone
|
|
|
|
|
|
|
hydrochloride
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ръководител на програмата:
|
|
|
(име, фамилия, печат)
|
|
Приложение № 15 към чл. 34, ал. 1
(Ново - ДВ, бр. 89 от 2008 г.)
Отчет
|
за движението на метадон за месец .......................................... год.
|
на
|
|
methadone
|
|
|
Наличност
|
hydrochloride
|
Приход
|
Разход
|
в края на
|
|
|
|
месеца
|
|
наличност
|
дадено
|
получено
|
общо
|
разход
|
разход
|
общо
|
|
|
в началото
|
предходен
|
през
|
приход
|
през
|
за бъдещ
|
разход
|
|
|
на месеца
|
месец
|
месеца
|
|
месеца
|
месец
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
Ръководител на програмата:
|
|
(име, фамилия, печат)
|
Сподели с приятели: |
