Адрес в държавата, на която молителят е местно лице:
Address of fiscal residence of the claimant:
Служебен номер/ ЕИК по БУЛСТАТ:
Identification number/Unique Identification code:
Да се попълни, ако молителят е физическо лице:
1. To be completed if the claimant is an individual:
(а) В коя държава имате постоянно местоживеене?
(a)Which is your country of residence?
(б) Посещавали ли сте България през …....*? Ако е така, отразете датите на влизане и излизане.
(b) Have you/did you visit/ed Bulgaria in….............*?
If so, give dates of arrival and departure.
(в) Имали ли сте в България определено място, където обикновено сте отсядали и/или което сте използвали като определена база за извършване на лични услуги за определени периоди от време през............*? Ако е така, отразете адреса и периода от време, за който сте имали или използвали това място.
(c) Have you retained a specific place to stay at and/or have you used a fixed base in Bulgaria during any portion of the year .............*? If so, give the address and the period for which it was retained or used.
*На съответните места посочете годината, за която се отнася доходът
* Specify the year to which income is related, where indicated
Да се попълни, ако молителят е дружество или сдружение от лица:
2. To be completed if the claimant is a company or body of persons:
(а) Държава, в която е извършена регистрацията/ учредяването.
(a) Country of registration/incorporation.
(б) Адрес и държава, в която се намира седалището?
(b) Address and country of head office.
(в) Държава, в която се осъществява управлението и контролът.
(c) Country where control and management is exercised.
(г) Адрес(и) на клон(ове) или офис(и) в България.
(d) Address(es) of any branch(es) or office(s) in Bulgaria.
3.Особени изисквания за прилагане на СИДДО по отношение на молителя, ако има такива
(попълва се само, ако СИДДО предвижда такива изисквания)
3. Specific requirements to the claimant, if any, in relation to the application of the Tax Treaty
(to be completed only if the Tax Treaty provides for such requirements)
Опишете обстоятелствата, които имат значение за прилагане на конкретна разпоредба от
дивидент; основния Ви предмет на дейност; вида на акциите или дяловете, които
прехвърляте и др.
Describe the facts related to the application of a specific provision of the Tax Treaty, such as your interest in the company, paying the dividends; nature of your main business; type of shares to be alienated, etc.
Обстоятелствата, декларирани тук, следва да бъдат доказани.
Facts declared herewith should be proved.
ЧАСТ ІІІ. Декларация от платеца на доходите в България
PART ІІІ. Declaration of the payer of the income in Bulgaria
ОПИСАНИЕ НА ДОХОДИТЕ
DESCRIPTION OF THE INCOME
ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДАНЪКА ПРИ ОСВОБОЖДАВАНЕ ИЛИ ВРЪЩАНЕ
2. Аз / дружеството или сдружението от лица, съм / е притежател на посочения по-горе доход.
I / the company or body of persons am / is the beneficial owner of the income mentioned above.
3. Аз/дружеството или сдружението от лица не притежавам/ не притежава място на стопанска дейност, или определена база в България, от които произхождат съответните доходи.
I/the company or body of persons don’t/doesn’t have a permanent establishment or a fixed base situated in Bulgaria from which the income arises. 4.Всички факти и данни, отразени във формуляра са точни и верни.
All particulars and data furnished in this form are true and correct. Известно ми е, че нося отговорност за деклариране на неверни данни.
I am acquainted with the responsibility in case of declaring incorrect informatrion. Подпис: Печат: Signature: Stamp: Длъжност на лицето, попълнило формуляра –
(ако искането се прави от страна на дружество или сдружение от лица)
Capacity of the person who completes the claim –
(if claim is made on behalf of a company or body of persons)