Виж “Указания” на страници 7, 8 и 9 e 203 (1)



страница4/8
Дата18.06.2018
Размер0.52 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8

E 203



12










Лицето, посочено в поле 11

12.1a

 упражнява

 не упражнява доходоносна трудова дейност

12.1б

 упражнява

 не упражнява дейност, обхваната от специална схема за държавни служители (35a)

12.2

 е

 не е самостоятелно заето лице

12.3

 декларира, че няма доходи (36)

12.4

По целесъобразност посочете размера на годишния доход (37)

………………………………………… през ……………………………………..

12.5

Лицето, посочено в поле 11







12.6

 е било

 не е било на издръжка на починалото осигурено лице (38)

12.7

 е

 не е







 трайно неработоспособно







 временно неработоспособно, а именно в продължение на повече от три месеца (39)

12.8

 се нуждае (40)

 не се нуждае от постоянна чужда помощ (41)

12.9

Лицето, посочено в поле 11

е подало молба за

получава







Основно обезщетение, покриващо допълнителни разходи поради трайно заболяване











Обезщетение за помощ











Обезщетение за обучение на вдовици/вдовци











Обезщетение за покриване на разходите по грижи за децата поради работа или образование на вдовицата/вдовеца





12.10

Лицето, посочено в поле 11




 получава пенсия от ………………………………….. до ………………………………………………..




 не получава пенсия

 може да получава (наследствена) пенсия

12.11

Вид на пенсията (42) : ………………………………………………………………………………………………

12.12

Пенсинонен номер: ………………………………………….

12.13

Размер към датата на подаване на молбата: …………………………………………………………………………………………….

12.14

Институция, отговаряща за плащането на пенсията: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

12.15

Лицето, посочено в поле 11 (43)




 има право на пенсия за наследници по силата на осигуровка за трудова злополука или професионална болест от следната институция:







Наименование на институцията:……………………………………………………………………………………………………………..







Пенсионен номер : ………………………………………

12.16

Вдовицата/вдовецът (44)




 отглежда дете

 не отглежда дете




за което получава семейна помощ или пенсия за сирак

 да

 не

12.17

Институция, отговаряща за плащането им : …………………………………………………………………………………………………………………..

12.18

Ако лицето, посочено в поле 11, е бременна, посочете очакваната дата на раждането:

12.19

Лицето, посочено в поле 11, има право на обезщетения в натура съгласно законодателството, прилагано от проучващата институция




 да

 не

 още не е определено



13







13.1

Други средства на вдовицата/вдовеца (45)

вид : ………………………………………………………………………………………….







размер:(46) : ………………………………… през …………………………………………




 няма

13.2

Други







вид : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….







размер (46) : ………………………………… през …………………………………………

1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница