Въвеждаща информация

1. 
   Обща структура:.....................................................................................
   

2. 
   Адрес, телефон и други детайли за контакт:...............................................................
   

3. 
   Работно време :
   

Понеделник - Петък: ..................................

Събота: ...................................

Неделя: ...................................

Понеделник - Петък: ..................................

Събота: ...................................

Неделя: ...................................

4. 
   Екип на програмата (поименно описание) :....................................................................
   

5. 
   Описание на ползваните от програмата помещения …………………………………..
   

6. 
   Брой пациенти в програмата в началото и в края на отчетния период, както и движение на пациентите през периода.
   

	Общо	Мъже	Жени
Заварени
Приети
Изписани
Остават

7. 
   Брой лица потърсили лечение, неотговарящи на условията за лечение с опиеви агонисти и агонист – антагонисти ...............................
   

8. 
   Брой случаи, насочени за разглеждане от Експертен съвет по лечение на зависимости към митистъра на здравеопазването ………………….
   

9. 
   Брой постъпили лица, при които са налице медицински показания:
   

Бременност …………

Заразяване с вируса на СПИН …………

Заболяване от хепатит В …………

Заболяване от хепатит С ………...

Други (моля уточнете) ………… …………………………………………….

.……….. ……………………………………………..

10. 
    Причини за изписване от програмата (брой):
    

Загуба на контакт …………

По собствено желание …………

Пренасочени в друга програма …………

Влязла в сила ефективна присъда …………

Дисциплинарно изписани …………

Планово излизане от програмата …………

Други причини (моля уточнете) ………… …………………………………………...

………… ……………………………………………

11. 
    Брой изследвания за:
    

Вирус на HIV ……………. Сифилис ……………

Вирус на HBV …………..... Туберкулоза ……………

Вирус на HCV …………….

12. 
    Резултати от уринни тестове за употреба на незаконни наркотични вещества и непредписани медикаменти
    

13. 
    Брой отсъствия от програмата …………………..
    

14. 
    Брой пациенти, преминали през различни етапи на лечението с опиеви агонисти и агонист – антагонисти
    

Въвеждащ етап ………………..

Етап на рехабилитация и поддържащо лечение ……………….

Завършващ етап ………………..

Дългосрочна детоксификация ……………….

Краткосрочна детоксификация ……………….

15. 
    Дневна поддържаща доза
    

Минимална ........... мг

Максимална ........... мг

Средна ........... мг

16. 
    Работа с родители и близки (за целия отчетен период)
    

• 
  Форма на работа с родителите и близките………………..
  
• 
  Брой родители, роднини и близки, с които е работено……………..
  
• 
  Квалификация на работещите с родители и близки……………………….
  

17. 
    Психо-социални интервенции:
    

• 
  Брой пациенти, включени в психотерапия ...........
  

• 
  Индивидуална .............
  
• 
  Групова .............
  

• 
  Психотерапевтична модалност ..............................................
  
• 
  Брой задържали се в психотерапия към края на отчетния период ………...............
  

18. 
    Брой пациенти насочени към други институции, служби и специалисти …………….
    

19. 
    Проследяване на завършилите програмата (период на проследяване, критерии, процедура на проследяването, резултати)
    

20. 
    Социално – демографски характеристики на пациентите
    

21. 
    Разпределение на пациентите по възраст
    

Възр. групи (години) брой

18 – 24 ...........

25 – 34 ...........

35 – 44 ...........

45 + ...........

22. 
    Семейно положение брой
    

Съжителство без брак ……….

Разведени ………

Неженени (неомъжени) ………

23. 
    Работен статус брой
    

Икономически неактивни (неработещи и нетърсещи работа) ….......

Работещи ………

В т.ч.:

С временна заетост ………..

24. 
    Учащи
    

Студенти ………..

25. 
    Брой трудоустроени (инвалидност) …………….
    

26. 
    Брой здравно осигурени ……………..
    

27. 
    Брой на лицата с прекъснати здравноосигурителни права
    

28. 
    Здравни показатели
    

Брой пациенти с вируса на HIV ……………..

Брой пациенти с вируса на HBV …………….

Брой пациенти с вируса на HCV …………….

Брой пациенти със сифилис …………….

Брой пациенти с туберкулоза ……………..

29. 
    Смъртност на пациентите в програмата
    

Починали от свръхдоза ………..

Починали поради здравословни усложнения ………..

Починали поради инцидент от друг характер ………..

30. 
    Успешни раждания на пациентки, брой
    

31. 
    Криминалност
    

Брой пациенти, задържани за правонарушения, извършени през отчетния период ………….

32. 
    Пациенти с двойна диагноза
    

Брой пациенти с психиатрични разстройства, по диагнози

33. 
    Пациенти със съпътстваща употреба на повече от едно вещество, брой и вид вещество (полиупотреба)
    

34. 
    Супервизия:
    

• 
  Опишете вида и честотата на супервизията (напр. на клиничната работа, на взаимоотношенията в екипа, на организацията и т.н.)
  
• 
  Имена и квалификация на супервизора
  

35. 
    Връзки с други програми и институции...........................................................................
    

36. 
    Постигнати резултати през отчетния период....................................................................
    

37. 
    Основни проблеми и трудности във функциониране на програмата............................
    

38. 
    Планирани бъдещи дейности............................................................................................