Злокачествени новообразувания в детската възраст


Лечебни резултати. Исторически данни



страница4/5
Дата04.08.2017
Размер0.66 Mb.
#27229
1   2   3   4   5

Лечебни резултати. Исторически данни.

В 1961 г. H. Spencer обобщава всички 50 случая, съобщени дотогава в литературата. През 1988 г. C. Manivel и сътр. Съобщават 11 деца с първични белодробни тумори и предлагат за тях термина плевропулмонален бластом. Децата са лекувани комплексно с химиотерапия по схема VACA. 5 случая от серията са живи (564). В 1997г. J. R. Priest наблюдава най-голямата серия от 50 пациенти с този тумор, предимно деца, като 2 годишната преживяемост е 50% (565). Хирургичното лечение с обем от екстирпация до пулмонектомия е зъдължително за осигуряване на шанс за преживяемост. Лобектомията може да е радикална само при тотална туморна екстирпация със достатъчна зона в здраво (564, 566, 568). Някои пациенти са облъчвани, но ефективността на лъчетерапията е съмнителна (562, 563, 567). Химиотерапията е провеждана с винкристин, ендоксан (или холоксан) фармарубицин и актиномицин Д, но преживяемостта на пациентите не е прехвърлила 50% (556, 565, 566, 568, 570). Прогнозата е лоша при далечни метастази, при рецидив след 1 година от операцията, при размери на тумора над 5 см, метастазиране в торакалните лимфни възли и при резистентност към химиотерапията (561, 566, 568). Възрастта и пола са без значение за диагнозата.



7. ЕПИТЕЛИАЛНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ -
КАРЦИНОМИ

Повечето злокачествени солидни тумори при децата имат мезодермален, невроектодермален и много по-рядко герминативно-клетъчен или епителиален произход. Характерните за възрастни епителиални злокачествени тумори (карциноми) се наблюдават при деца обикновено след 10 годишна възраст и не надхвърлят 2% от детските неоплазми (413, 415, 419, 437, 446, 447, 448, 449). Могат да се срещат карциноми с различна първична локализация, които метастазират по лимфогенен и хематогенен път. Най-честото разпространение на метастазите са в белите дробове, регионалните лимфни възли, костите, черния дроб и ЦНС (413, 423, 446, 447, 449, 455). Някои от случаите на карциноми в детската възраст са генетично детерминирани (колоректален карцином), други се причиняват от канцерогени на външната среда - прием на лекарства през бременността, излагане на радиация, контакт с пестициди и хербициди, Epstein-Barr и хепатит В вирусни инфекции (415, 416, 431, 438, 442, 445, 446, 447, 448).



Карцином на бъбрека (тумор на Grawitz) (светло-клетъчен карцином, аденокарцином на бъбрека, хипернефром) е за първи път проучен в 1883 г. от немеца P. A. Grawitz, който поради сходството с надбъбречната жлеза го е назовал погрешно хипернефром (426, 446). Съставлява около 3% от всички първични детски бъбречни тумори. При възрастни съотношението мъже : жени е 2:1, докато при деца това съотношение между половете е почти равнозначно (417, 421, 422, 424, 434, 437, 446, 450).

Лечение. При локализирани тумори радикалната хирургия е достатъчна (447, 449, 450). При напреднало заболяване се препоръчва лъчетерапия с ООД до 40-45 Gy (446, 447, 450). Химиотерапията при тумори у възрастни се счита за безуспешна, но при деца се предполага, че хормонотерапия с депо-провера или химиотерапия с винкристин, циклофосфамид, адриамицин + актиномицин Д може да има известен ефект при напреднало заболяване (421, 447, 449). През последните години има съобщения за лечение на напреднали случаи с човешки рекомбинантен левкоцитен алфа интерферон, или с рекомбинантен интерлевкин 2 и постигане на ремисии в 35% от заболелите (436, 447). Прогнозата е по-добра отколкото при възрастни и при всички случаи с това заболяване общо се постига 5 годишна преживяемост в 50-60% при лекувани пациенти (449).

Карциноми на пикочния мехур, уретрата и бъбречното легенче се наблюдават изключително рядко (417). В канцерогенезата се предполага влиянието на някои химични агенти като например: нитратни съединения влизащи в състава на изкуствените торове (417, 442).

Карциномът на надбъбречната кора е също рядък и се среща под 0,5% от всички детски неоплазми (414, 420, 423, 435, 455). При повечето случаи се наблюдава хормонална активност вследствие секреция на глюкокортикоиди или полови хормони - синдром на Cushing, вирилизация, преждевременен пубертет, по-рядко феминизация (423, 427, 430). Радикалната хирургия е изборното средство, гарантиращо шанс за преживяване. Лъчетерапията и химиотерапията не са доказали своята приложимост (414, 423, 455).

Карцином на назофаринкса (тумор на Regaud-Schminke, епидермоиден карцином, лимфоепителиом), произхожда от назофарингеалния епител и за първи път е описана в 1921 г. от C. Regaud u A. Schminke независимо един от друг (451, 454, 446). При пациенти с назофарингеален карцином могат да се наблюдават повишени титри на антитела към Epstein-Barr антигени, като титрите обикновено корелират с разпространеността на туморния процес и понижаването им е свързано с ефективността от проведеното лечение (445, 447). Този тумор е рядък в детската възраст и се наблюдава по-рядко в бялата раса в сравнение с популациите от черната и жълтата раси (415, 437, 448).

Туморът съставлява около 25 до 35% от всички злокачествени новообразувания в назофаринкса и заедно с рабдомиосаркома се нарежда след неХочкиновия лимфом по честота на засягане на тази област (412, 418, 428, 429, 444). Според класификацията на Световната здравна организация (WHO) се наблюдават следните хистологични варианти (448): плоско-клетъчен; некератинизиращ; и недиференциран. При децата преобладават недиференцираните варианти (444, 448). По-често се засяга мъжкия пол в съотношение мъже : жени 3:1 (412, 449).



Лечение. Назофарингеалната локализация е област, където извършването на хирургична интервенция е невъзможно. Като локално лечение се разчита на облъчването с реализиране на високи канцерицидни лъчеви дози. Необходими са ООД над 50 до 70 Gy (446, 447, 449, 459). Добър ефект се постига и с химиотерапия, която може да включи адриамицин, циклофосфамид, винкристин, метотрексат, блеомицин, цисплатина, 5-флуороурацил (446, 449, 459). Постига се до 50% 5 годишна преживяемост, като при пациенти с диагностицирано локално ограничено заболяване преживяемостта достига 75%, докато при разпространено заболяване не надхвърля 25% (445, 447, 459).

В детската възраст случаите на карциноми на слюнчената жлеза, езофага, стомаха, тънките черва, апендикса, панкреаса са казуистика (413, 415, 419, 432, 433, 443, 446, 447, 452, 453, 456).



Колоректален карцином. Наблюдава се по-често в населението на по-развитите страни в сравнение с популацията в Африка и Азия. Обяснява се с консумацията на храни по-бедни на целулоза. Някои от случаите са генетично детерминирани (фамилна чревна полипоза - дегенерация в неопластично направление и колоректалния неполипозен карцином - синдром на Linch I u II), допуска се и ролята на хербициди и пестициди в канцерогенезата на заболяването, както и продължително протичане на улцерозен колит (40, 415, 416, 419, 441, 448). Специфичен туморен маркер е канцероембрионалния антиген в серума (89, 425, 443, 447).

Лечение. Прогнозата е по-лоша, отколкото при възрастни (425). Основно се разчита на радикалната хирургия - резекция на засегнатия чревен участък и отстраняване на суспектните за метастази мезентериални и ретроперитонеални лимфни възли. Успехът от приложеното лъчелечение и химиотерапия не е много окуражаващ. Прилага се 5-флуороурацил + левковорин, в някои случаи митомицин С или CCNU. Някои автори са прилагали рекомбинантен интерлевкин 2 (425, 446, 447, 449).

Карцином на черния дроб. Рядък в детската възраст, среща се след пубертетна възраст като в 20% до 35% от пациентите се е наблюдавала асоциация с чернодробна цироза. В канцерогенезата на заболяването значение има хепатит В-вирусни инфекции, както и приемането на анаболни стероиди (29, 415, 431, 438, 446). Прогнозата на заболяването е лоша. Локализацията на заболяването е неблагоприятна за хирургично лечение, особено в случаите, когато черния дроб е поразен от множество първични огнища. По-големи възможности за оперативно лечение имат случаите със солитарен тумор, локализиран в левия чернодробен дял. Туморът не е чувствителен на лъчелечение и на цитостатици (431, 438).

Карцином на яйчника. Докато при момчета преобладават ембрионалните тумори на тестисите, които се наблюдават най-често до 2 годишна възраст, при момичета се срещат дисгерминоми и по-рядко карциноми на яйчниците в пубертетния период. Карциномът на яйчника е характерен за жени над 30-40 годишна възраст, но макар и рядко се наблюдава и у момичета след пубертета. При момичета има тенденция да бъде по-добре диференциран, отколкото при жени (413, 448, 457, 460).

Лечение. В ранните стадии се препоръчва едностранна, а при напредналите - двустранна салпингоофоректомия. Лъчетерапия се препоръчва при всички стадии на опериран тумор с изключение на I стадий. Като химиотерапевтични средства се прилагат цисплатина, адриамицин, ендоксан, 5-флуороурацил, метотрексат в комбинация от 2 или 4 цитостатика, като ремисии са постигани от 50-75% (447, 449, 457, 460).

Карцином на щитовидната жлеза. Тези тумори са необичайни за детската възраст и се срещат три пъти по-често при момичета, отколкото при момчета (455). Йонизиращата радиация в областта на шията има доказан канцерогенен ефект във възникването на карциноми на щитовидната жлеза (36, 423). Предимно се срещат диференцираните форми (най-чести са папиларните - около 72%, следвани от фоликуларните - 19% и много редки са медуларните карциноми). Недиференцираните анапластични форми са редки (439, 440, 455).

Тестовете за тироидна функция обикновено потвърждават еотиреоидизъм. Нивата на серумния тироксин (Т4) или на тириотропния хормон са рядко повишени с незначителни стойности (423). Медуларните карциноми са хормоносекретиращи и при тях се наблюдават повишени нива на калцитонин и на някои биоактивни субстанции (карцио-ембрионален антиген, простагландини, серотонин, хистамин, соматостатин, АСТН, гастрин-освобождаващ пептид (455, 458). От 30-50% могат да бъдат наследствени (423).

Хирургично лечение е задължително. Тоталната тироидектомия не се препоръчва с изключение на видимо двустранно засягане на жлезата и при медуларни карциноми. Налага се радикално отстраняване на метастатично поразените шийни лимфни възли (423, 455). Радиоактивен йод се включва при наличие на белодробни и костни метастази, но след приложението му може да се наблюдава белодробна фиброза (458). В 1955 г. D. M. Green и сътр. съобщават, че са наблюдавали в 50% от пациентите с рак на щитовидната жлеза, лекувани с радиоактивен йод след 25 години рак на млечната жлеза (23). Лъчелечението и химиотерапията не намират приложение в лечението на рака на щитовидната жлеза. След операцията се налага субституиращо лечение с тиреоидни хормони (трийодтиронин, тироксин) (439, 440, 458). Прогнозата при оперирани диференцирани карциноми е много добра. Пет годишна преживяемост се съобщава в 95% (423, 439, 458).

През последните две десетилетия се отбелязва завишаване на честотата на епителиалните злокачествени тумори в детската възраст, което предполага, че излагането към канцерогени на външната среда е завишено (415, 419, 422, 437, 438, 439, 442, 445, 448, 459, 508, 514).


ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ СОЛИДНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ
ТУМОРИ

При лечението на солидните тумори в детската възраст химиотерапията се наложи в задължителна комбинация с оперативната интервенция и лъчетерапията. При някои случаи на широко разпространено заболяване, като невробластом с неизвестно първично огнище, сарком на Ewing и рабдомиосарком, в недостъпни за операция области, може да се окаже основно средство за лечение. В много случаи оперативното отстраняване на големи туморни формации е възможно само след намаляване размерите на първичния тумор от приложеното предоперативно цитостатично лечение (461, 463, 471, 488).

Това даде тласък в усилията да се откриват и други нови лекарствени средства с цитотоксичен ефект (480, 481, 484, 489). Настоящият прогрес в детската онкология се дължи не само на откриването на нови цитостатици, но и на умението тези средства да се използват в подходящи комбинации. Химиотерапевтичният план се изработва съобразно хистологията на тумора и клиничния стадий (461, 462, 463, 471, 480, 481, 482, 484, 488, 489).



Клетъчна кинетика.

Познанията върху туморната биология и клетъчната кинетика, механизма на действие на химиотерапевтичните препарати, тяхната фармакокинетика се обогатиха значително, през последните години (461, 465, 468, 472, 475, 476, 477, 478, 488).

Основна цел на цитостатичното лечение е да се редуцира туморната клетъчна популация до пълното и унищожаване. Но противотуморните препарати оказват токсичен ефект не само върху туморните клетъчни популации, но и върху нормалните тъкани и изходът от това може да бъде летален (480). Клетките на костно-мозъчното кръвотворене се делят най-активно и за това са най-чувствителни на токсичния цитостатичен ефект (462, 465, 468, 472, 475, 478, 480, 487).

В основата на тъканния растеж и пролиферация е залегнал клетъчния цикъл, състоящ се от 4 фази (461, 471, 481):

G1 - фаза на покой, на протеинова и РНК синтеза. Удължаването на тази фаза се означава като G0 - несинтетичен покой.

S - активна фаза, период на активна РНК синтеза.

G2 - фаза на постсинтетичен покой, премитотичен период.

М - фаза на митоза, период завършващ с появата на дъщерни клетки, които или съзряват, или загиват. Някои от тях могат да удължат периода на несинтетичен покой (G0), който е извън цикъла.

В отличие от нормалните, при туморните клетки регулаторните механизми са променени и клетките продължават да пролиферират. При тях процесите на съзряване и загиване са незначителни (462, 468). Повечето цитостатици оказват максимално действие на активно пролифериращите клетки. Някои препарати са ефективни само в определени фази на клетъчния цикъл, други действат както на пролифериращите клетки, така и на клетките в състояние на покой (461, 472, 475, 484). При загиването на клетки, намиращи се в стадий на пролиферация, може да се развие лекарствена резистентност и клетките да преминат през G0 фаза отново в активен клетъчен цикъл (476, 477). Това се наблюдава при използване само на един цитостатик и за това трябва да се прилагат комбинация от няколко препарата, индивидуално, ефективни за дадения тумор (463, 471, 475, 478, 482). Използването на индивидуално неефективни препарати влошава лечебните резултати (478, 487). Редица лекарствени препарати могат да се комбинират така, че да предизвикат максимално загиване на туморните клетки, като се избегнат сериозните токсични действия върху здравите клетки (482, 488, 489). Ограничаващият фактор за дозата е токсичността върху приемника. Времето, което се оставя за отдих на приемника между цитостатичните курсове може да позволи туморен растеж, затова то трябва да бъде възможно най-кратко (472).

При подбора на цитостатици следва да се спазват следните принципи:

1. Подбраният цитостатик да има противотуморно действие, доказано конкретно при дадения хистологичен тип тумор.

2. Да се подбират най-ефективните препарати, като различните цитостатици в комбинацията да действат в различни фази на клетъчния цикъл.

3. Приложената доза да има максимален противотуморен ефект и минимален токсичен ефект върху приемника.

4. Повторните цитостатични курсове се назначават през интервали, за което време организмът трябва да се справи с токсичния ефект от предшестващия курс.

Дозата на цитостатика може да се увеличи и интервалите между отделните курсове да се скъсят, като се намали токсичния ефект върху приемника. С въвеждането на високи дози алкилиращи препарати (циклофосфамид, ифосфамид) се дава месна (уромитексан - N - ацетил-цистеин) за избягване на тежките странични прояви (463, 471, 481, 482, 425).

А. Противотумори препарати с неспецифично действие върху клетъчния цикъл (464, 466, 467, 469, 470, 473, 483, 485, 490).

I. Алкилиращи препарати или радиомиметици - съединения, можещи да заменят алкилирани групи на водородни атоми. При алкилирането на нуклеинови киселини се възпрепятства синтезата на ДНК. Тези цитостатици действат в различните фази на клетъчния цикъл като клетките са особено чувствителни в късната G1 фаза и S фаза на тяхното действие. Подобен цитостатичен ефект има йонизиращата радиация и затова се и наричат радиомиметици. Странични прояви може да причинят костно-мозъчна супресия, имунна сутресия, засягаща както хуморалния, така и клетъчния имунитет, хеморагичен цистит, токсичен хепатит, стерилитет и както всички останали цитостатични препарати мукозит, гадене, повръщане, алопеция, кожни обриви.

а) Оксазоспоринови алкилиращи препарати - прилагат се широко при солидни тумори (466, 469, 470).



  1. Циклофосфамид (ендоксан, цитоксан, циклофосфан). Прилага се при всички случаи на невробластом, рабдомиосарком, сарком на Ewing, включен е и в някои схеми при други солидни тумори. Прилага се в доза 600-1000 мг/кв.м. или 10-20 мг/кг тегло дневно (192, 197, 214, 221, 243, 277, 282, 288, 299, 303, 313, 316, 349, 369, 392). За снижаване на токсичния му ефект, както и при другите радиомиметици при включване на по-високи дози 30-40 мг/кг. на тегло се осигурява адекватен водно-солев баланс, манитол и месна.

  2. Ифосфамид (холоксан). Поради по-слабото му странично действие от ендоксана, могат да се включват по-големи дози - 1800-3000 мг/кв.м., но задължително с месна и адекватна рехидратация. Включва се при високорискови пациенти със солидни тумори (182, 256, 257, 289, 320, 329, 333, 350, 358, 485).

б) Бисхлоретиламини

1. Нитроген мустард (кариолизин, мустарген). Дериват на мустардния газ. Приложението му при солидни тумори е вече история (209).

2. Фенилаланин мустард (сарколизин, мелфалан). При напреднали или рецидивирали солидни тумори, особено при случаи с невробластом, резистентни на лечение, се прилагат високи дози - 200 мг/кв.м. с последваща костно-мозъчна трансплантация (183, 186, 201, 224, 225, 292, 323, 327).

в) Метални комплекси - неорганични съединения на платината, които потискат синтезата на ДНК. Задължително се комбинират с препарати със специфично действие върху клетъчния цикъл (растителни алкалоиди). Странични прояви - костно-мозъчна супресия, бъбречна и чернодробна недостатъчност, хипокалиемия, хипомагнезиемия, невропатия, ототоксичност. Прилагат се при герминативно-клетъчни тумори, високорискови невробластоми, при резистентни на лечение други солидни тумори (160, 221, 226, 236, 329, 360, 363, 368, 371, 372, 381, 383, 390, 395, 398, 399, 459).

1. Цисплатина (платозин, платинол, неоплатин). Дневна доза - 100-120 мг/кв.м. За избягване на нефротоксичността задължително се следи бъбречна функция и диуреза и се осигурява адекватен водно-солеви баланс до 2 л на кв.м.

2. Карбоплатина - аналог на цисплатината, но с по-слаби странични действия (405, 459, 483). Дозите на приложение са по-високи 300-400 мг/кв.м.

г) Нитрозурейни препарати - кармустин (BCNU), ломустин (CCNU). Прилагат се при мозъчни тумори в дозировка 100 мг/кв.м. Понякога намират приложение при мозъчни метастази от други солидни тумори (465, 468, 484).

д) Други некласифицируеми препарати с алкилиращо действие

1. Дакарбазин (биокарбазин, имидазол карбоксамид, DTIC). Дневна доза 250 мг/кв.м. Прилага се при резистентни форми на невробластом (126, 226, 467).

II. Противотуморни антибиотици. Тези препарати се екстрахират от микроорганизми и имат широк спектър на противотуморна активност. Потискат клетъчната протеинова и РНК синтеза или чрез свързване с ДНК. Те потискат клетъчния растеж и действат в различните фази на клетъчния цикъл, но клетките са особено чувствителни в G2 фазата на тяхното действие. Странични прояви - може да причинят костно-мозъчна супресия, тъканна некроза, флебит, промени в ноктите, пигментации и останалите странични прояви на другите цитостатици.

а) Антрациклини. Влизат във всички стандартни схеми за лечение на солидни тумори (197, 216, 265, 342, 344, 446, 463, 465, 468, 471, 473, 481, 484, 485). Освен всички очаквани странични действия, описани при други цитостатици, важно поражение, което може да се очаква е кардиомиопатия. За избягване на кардиотоксичния им ефект общата лечебна доза за всички курсове при тези препарати не трябва да надхвърля 420 мг/кв.м.

1. Адриамицин (адрибластина, доксорубицин, фармарубицин). Прилага се при всички солидни злокачествени тумори в дозировка на курс 60 мг/кв.м.

2. Даунорубицин (рубидомицин, рубомицин, дауномицин). Прилага се при левкемии в дозировка 45 мг/кв.м., при солидни тумори се предпочита адриамицин ( 461, 463, 465, 471, 478, 481).

б) Други противотуморни антибиотици

1. Актиномицин Д (дактиномицин, лиовак, космоген). Прилага се при тумор на Wilms, рабдомиосарком, сарком на Ewing, герминативно-клетъчни тумори в дозировка 15 ng/кг.т. (101, 118, 120, 127, 128, 136, 144, 256, 272, 282, 289, 305, 306, 388, 464).

2. Блеомицин. Прилага се при герминативно-клетъчни тумори в дозировка 10-20 мг/кв.м., като общата лечебна доза не трябва да надхвърля 250 мг/кв.м., особено ако се провежда олъчване в областта на белите дробове, за да се избегне белодробна фиброза (367, 382, 395, 402, 403, 405, 409, 490).

Б. Препарати със специфично действие върху клетъчния цикъл (470, 474, 479, 486).

I. Антиметаболити. Потискат синтезата на есенциалните компоненти на ДНК и РНК, като нарушават функцията на клетката и водят до нейната смърт. Оказват специфично действие върху клетъчния цикъл в S-фаза. Много ефективни са при лечение на неоплазми с висока скорост на пролиферация - левкемии, неХочкинови лимфоми, особено метотрексата, който има много добра тъканна проникваемост. Тези лекарства, обаче, не са ефективни при неоплазми с ниска степен на клетъчна пролиферация, каквито са повечето солидни тумори. От тази група единствено има ограничено приложение флуороурацилът, при някои карциноми. Прилага се в дозировка 500-1200 мг/кв.м. (413, 425, 428, 429, 431, 443, 449, 457, 484).

ІІ. Растителни алкалоиди. Тези препарати са екстракти от растението Vinca rosea и полусинтетични деривати на Epipodophyllotoxin. Оказват инхибиторен ефект върху ДНК и РНК синтезата. Винкристинът и винбластинът потискат митозата в нейната метафаза на клетъчното делене и тези нарушения в М-фазата причиняват загиване на клетката. Екстрактите на Vinca rosea поразяват клетките с микротубуларни структури и затова имат невротоксичен ефект. Специфичното действие на полусинтетичните деривати ( VР-16 и VМ-26) е блокирането на клетките преди митозата в G2 фазата (479, 486, 474). Дериватите на Epipodophyllotoxin особено вепезид при даване на по-големи дозировки и по-продължително приложение може да индуцират вторични неоплазми (11, 41).

1. Винкристин сулфат (Онковин). Има широк спектър на приложение и се прилага при всички форми на солидни тумори в дозировка 1,5 мг/кв.м. (102, 117, 155, 233, 240, 256, 257, 262, 272, 282, 289, 304, 320, 470).

2. Винбластин (Велбе) - прилага се в някои схеми при герминативно-клетъчни тумори в дозировка 6 мг/кв.м. (374, 401, 402, 403, 409).

3. Етопозид (вепезид, VР-16) - прилага се при герминативно-клетъчни тумори, високо рисков невробластом и резистентни на други препарати тумори в дозировка 100 мг/кв.м. (368, 371, 382, 390, 393, 395, 409).

4. Тенипозид (епиподофил, VМ-26) - прилага се при резистентни форми на невробластом в дозировка 100 мг/кв.м. (198).

Страничните неендокринни нарушения (хематологични, неврологични, сърдечни, белодробни нарушения, увреждания върху отделителната, стомашно-чревни системи, черния дроб, панкреаса, слуха, зрението, кожата, кожните придатъци и други органи и системи) се проявяват по-често непосредствено след курсовете на противотуморното лечение и по-рядко са проблем за дълготрайно преживелите онкологични заболявания пациенти (5, 11, 13, 41, 49, 492, 505, 522). Лъчелечението супресира директно локалния растеж на меките тъкани и костите, увреждайки хондроцитите, остеобластите и микроваскуларизацията на епифизарната растежна зона (41, 57, 493, 494, 522).

Освен индуцираните вторични неоплазми, много важен и актуален проблем на късните усложнения от противотуморното лечение са уврежданията върху функциите на ендокринните жлези при дълготрайно преживелите деца онкологични заболявания.



Сподели с приятели:
1   2   3   4   5




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница