Злокачествени новообразувания в детската възраст
КЪСНИ ЕНДОКРИННИ УВРЕЖДАНИЯ
Изтегляне 0.66 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- 2. Хипоталамус-хипофизна функция
- 3. Късни поражения върху репродуктивната функция и ефект на противотуморното лечение върху поколението.
КЪСНИ ЕНДОКРИННИ УВРЕЖДАНИЯ 1. Нарушение на функцията на щитовидната жлеза. Облъчването в областта на щитовидната жлеза може да доведе до хиперплазия на този орган или да индуцира бенигнени възли или карциноми. Като последица може да се наблюдава хипотиреоидизъм или да се развие автоимунен тиреоидит. Радиацията на външната среда е ефективен канцероген върху щитовидната жлеза и това е установено още от 1950 г., въпреки че лъчеиндуцирания рак у човека е бил известен вече няколко години след откриване на рентгеновите лъчи в 1895 г. от Roentgen (507). Първичният хипотиреоидизъм е най-честата странична последица, засягаща щитовидната жлеза, най-често вследствие на олъчване в областта на главата и шията за нетиреоидни неоплазми с доза от 15 до 70Gy. Наблюдава се след 1,5 до 6 години от лечението (11, 41, 507, 510, 514, 519, 530). Честотата на компенсирания хипотиреоидизъм (нормален серумен тироксин - Т4 и повишени нива на серумния тиреотропин TSH) се проявява в 40 до 60% от пациентите с болест на Hodgkin, първични тумори в областта на главата, шията или ЦНС и в 25% при пациенти с костно-мозъчна трансплантация (11, 41, 499, 506, 510, 514, 519, 525, 530, 533). Честотата на декомпенсирания хипотиреоидизъм (понижени нива на серумния Т4 и повишени нива на ТТН) достига от 8,1% до 20% (11, 41, 510, 514, 525, 530, 540). Не е наблюдавана хипофункция при пациенти провели само химиотерапия (499, 540). Съществува корелация между тежестта и честотата на тироидната дисфункция, по-ранната възраст на пациентите и по-голямата лъчева доза (514). Наблюдавани са и случаи на автоимунно тироидно заболяване при пациенти, олъчвани в детството си (507). Най-често тироидна дисфункция се наблюдава при олъчени пациенти с болест на Hodgkin (506, 508, 510, 514, 530). Заедно с хипотиреоидизма, щитовидните неоплазми са едни от най-сериозните усложнения на лъчелечението в областта на щитовидната жлеза (54). Йонизиращата радиация нарушава молекуларните връзки в протеините и ДНК или чрез директна колизия или чрез генерация на свободни радикали. Основна причина за канцерогенезата е увреждане на ДНК, водеща до мутации (делеции, пренареждания). Смята се, че продължително излагане с доза 1Gy /100 rad/ е достатъчно за повишаване риска от възникване на карциноми на щитовидната жлеза (507). Болшинството лъчеиндуцирани тироидни карциноми са добре диференцирани папиларни карциноми, но могат да се наблюдават и фоликуларни варианти (439, 440, 455). Много рядко при олъчване на тумори, произхождащи от орбитата, назофаринкса, средно ухо или други области на главата и шията може да се увреди хипоталамус - хипофиза, причиняваща вторичен хипотиреоидизъм (ниски нива на серумните тиреотропин и тироксин) (11, 41, 499). Има единични съобщения за наблюдаван хипертиреоидизъм след лъчелечение, но наблюдаваните случаи са много малко и механизмът на възникване не е ясен (540). 2. Хипоталамус-хипофизна функция се нарушава (дефицит на растежен хормон), когато се олъчва целия мозък с по-големи дози над 35Gy обикновено в по-ранна детска възраст при мозъчни или обширни назофарингеални или орбитални тумори. При болни с остра левкемия с профилактично олъчване на ЦНС до 24Gy много по-рядко и в по-малка степен се наблюдава хипоталамично-хпофизарна дисфункция. При пациенти лекувани само с химиотерапия не е установен дефицит на растежен хормон (495, 499, 504, 525, 527, 537, 540). Когато при олъчени пациенти се установи, че има дефицит на растежен хормон и те са под 10 персентил на височина се препоръчва субституиращо лечение с растежен хормон (505, 525, 537). Установено е, че независимо от ниските нива на растежен хормон по време на лечението, по-късно след прекъсване на терапията децата растат нормално (41, 495). 3. Късни поражения върху репродуктивната функция и ефект на противотуморното лечение върху поколението. Противотуморното лечение може да причини усложнения в гонадната функция, както в продукцията на хормони, така и в жизнеспособността на герминативните клетки. Уврежданията са в зависимост от пола, сексуалната зрялост и от естеството на проведеното лечение (лъчелечение, химиотерапия), неговата дозировка и продължителност на приложение (13, 41, 501, 509, 533). А. Момчета - пубертетната и постпубертетна тестикуларна функция се проявява с продукцията на тестостерон и сперматозоиди. Първичните тестикуларни лезии, които могат да се причинят както от директното олъчване в тази област, така и от всички цитостатични агенти, се характеризират с делеция на герминативния епител, водещ до тестикуларна атрофия, понижен брой и жизнеспособност на сперматозоидите, както и на повишени нива на FSH, в по-малка степен и на LH, на понижени тестостеронови нива, дължащи се на увреждания на Leyding’овите клетки (509). Дисекцията на ретроперитонеалните лимфни възли може да прекъсне симпатикусовата инервация на гладкия мускул на vas deferens и семенните мехурчета. Простатектомия може да прекъсне симпатикусовата инервация на малкия таз и да настъпи импотенция (500). Олигоспермия и аспермия се наблюдава след инвертно „Y” олъчване, като от 25 до 65-ия месец след лечението не е наблюдавано възстановяване на спермогенезата в над 80% от болните. Въпреки тежкото засягане на герминативния епителиум от незначителното разпръснато лъчение в областта на тестиса, сексуалната потентност не се уврежда (500, 516, 531, 532, 534). Доказани тестикуларни нарушения са установени при прилагане на алкилиращи агенти (кариолизин, циклофосфамид, бисулфан, цисплатина), някои антиметаболити (метотрексат, алексан). Най-често се наблюдава стерилитет (497, 503, 524). Функцията на Leyding’овите клетки обикновено не се засяга и затова развитието на вторичните полови белези, либидото и сексуалната потентност са запазени. Установено е, че предпубертетния тестис е много по-малко уязвим към противотуморно лечение, отколкото тестисът в зрелия си период (497, 503, 532). При преживели пациенти костно-мозъчната трансплантация с предшестваща аблативна цитостатична терапия и целотелесно лъчелечение в 50% се установява малък тестис и в 75% повишени нива на FSH (533, 534). F. Aubier и сътр. (1994 г.) съобщават в 42% от 175 преживели момчета поражения в гонадната функция (липса на герминативни клетки, азоспермия, базални нива на FSH над 10 min/ml.), след цитостатично лечение, като най-голяма статистическа значимост се установява от приложението на циклофосфамид, прокарбазин и DTIC (497). Б. Момичета - овогенезата е процес, при който примитивните женски герминативни клетки се развиват в зрял овиум. През репродуктивния период на жената около 300 до 400 овоцита узряват и стигат до овулация. Антинеопластичното лечение (лъчетерапия, химиотерапия) спира прогресията на първичните фоликули във вторични фоликули, както и уврежда и почиващите овоцити. Наблюдава се овариална фиброза, фоликуларна деструкция, водещи до аменорея, ендометриална хипоплазия, атрофия на вагиналния епител, повишени нива на FSH и понижени нива на естроген (509). Облъчването на гонадите може да доведе до стерилитет (11, 13, 41, 536, 539). Момичета, при които се олъчва абдоминалната област са много по-застрашени от момчетата, поради по-близкото разположение на яйчниците (526). При млади жени, олъчвани по метода инвертно „Y” лъчелечение, е наблюдавана аменорея, нерегулиран мензис и преждевременна менопауза (512). Смущения в овариалната функция - аменорея, се наблюдава при прилагане на алкилиращи агенти (циклофосфамид, кариолизин, хлорамбуцил и цисплатина) (511, 520, 521, 529, 538). Жени в репродуктивна възраст, както и момичета в пубертета, са по-уязвими в сравнение с момичетата в предпубертетния период, по отношение на овариалната дисфункция, след прилагане на цитостатици (511, 518, 521, 529). При прилагане на алкилиращи агенти повече от 9 месеца е наблюдавана аменорея, менструални нарушения, симптоми на менопауза, загуба на либидо, овариална недостатъчност, понижение на естрогените и повишаване на гонадотропините в урината (496, 520, 529). F. P. Li и сътр. и G. E. Hflmes u F. F. Holmes съобщават за нормално протекли бременности и раждания при преживели пациентки с тумор на Wilms и болест на Hodgkin (513, 518). E. J. Mackie и сътр. съобщават за гонадна дисфункция при прилагане на хлорамбуцил, натулан, винбластин и дехидрокортизон без лъчелечение в 83% от момчета (малки тестиси, повишени нива на FSH) и в 68% от момичета (клинични симптоми на овариална дисфункция и високи нива на гонадотропин (520). В. Ефект на противотуморното лечение върху поколението. Рискът от възникване на злокачествени новообразувания в поколенията на хора, преживели рак в детството си и провеждали противотуморно лечение се обуславя, според A. G. Knudson от следните фактори (515): 1. Поколението може да наследи гените, които са причинили рак у родителя. Тази възможност съществува при генетичните форми на ембрионални тумори - ретинобластом, тумор на Wilms, невробластом. 2. Поколението може да придобие нови генетични малформации като последица на мутагенния ефект от противотуморното лечение (лъчелечение и химиотерапия) върху родителските герминативни клетки. Според A. T. Meadows u J. Silber ултимативният генетичен ефект се определя от пола и възрастта на изложения на въздействие пациент, тъй като герминативните клетки са в различни стадии на развитие в двата пола, за времето между раждането и пубертета (41). Сперматогонията е по-ранима по отношение на мутации, отколкото овогонията. За поколението на олъчени момчета съществува риск за доминантни мутации и хромозомни структурни преподреждания. Поколението на олъчени момичета е застрашено от анеплоидия (528). При лъчетерапия областта на гонадиите съществува риск от 1% до 12% в зависимост от дозата за генетични малформации в поколението (42, 528, 535). Според G. T. Ross случаите на малформации в поколението на жени, получавали цитостатици е 3,8%, докато тази възможност за поколението сред здравата популация жени съществува в 2,4% (528). Все още по този проблем в медицинската литература има малък брой съобщения върху неголям брой наблюдавани случаи и цитираните данни са недостатъчни за по-категорично заключение. В 1994 г. M. Babosa и сътр. наблюдават 150 родени деца на 113 бащи, лекувани с цитостатици за герминативно-клетъчни тумори на тестисите. Не са наблюдавани по-често малформации в поколението, родено след установяване на тестикуларния тумор и проведено цитостатично лечение, в сравнение с поколението, родено преди поставяне на диагнозата (498). F. P. Li и сътр. наблюдават 293 бременности и 242 раждания при преживели жени противотуморно лечение. При сравнението с поколението, родено от контролна група първи братовчедки не е установена разлика в преживяемостта и в честотата на малформации. Кариотипите на поколението на преживелите жени противотуморно лечение в 92% са били нормални (517). Според S. Goldman u F. L. Johnson (1993 г.) рискът от неоплазми за поколението на пациенти, провели противотуморно лечение за неоплазма в детството си и забременели след това не е по-голям, отколкото за поколението на общата популация от населението (509). Късните усложнения от противотуморното лечение при преживели деца онкологични заболявания излязоха на преден план, като един от основните проблеми на съвременната клинична онкология. Проследяването и лечението на тези късни последици са обект на съвместна работа на педиатрите-онколози с ендокринолози, ортопеди, гинеколози, генетици, психолози и други специалисти. Изтегляне 0.66 Mb. Сподели с приятели:
|