Злокачествени тумори на кожата carcinoma basocellulare Carcinoma spinocellulare cutis



Дата10.02.2018
Размер234.5 Kb.
ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА КОЖАТА

Carcinoma basocellulare

Carcinoma spinocellulare cutis

Карциноми in situ: Keratosis actinica, Cornu cutaneum, Morbus Bowen Еrythroplasia Queyrat, Kerathoacanthoma

Melanoma malignum

Базоцелуларен карцином

Carcinoma basocellulare

[Krompecher 1900]


Базалноклетъчният или базоцелуларният карцином (Basal cell carcinoma, ВСС) е злокачествен епителен тумор, бавно нарастващ, локално деструктивен, без изразена тенденция за метастазиране.

Епидемиология. BCC e най-честият злокачествен кожен тумор при лицата от бялата раса. Болните в 75% са над 40 години, като се отчита възрастов пик между 60-80 години. Ако се наблюдава в детството или y лица под 35 години, трябва да се предполага невоиден базалноклетъчен синдром (NBCCS).

Етиопатогенеза. Основните етиологични фактори за BCC са два:

  • Генетична предиспозиция. BCC по-често се наблюдава при бялата раса - особено при кожен фенотип I и II по Fitzpatrick, при генодерматози – NBCCS (мутация в PTCH ген в 9q22.3), хеroderma pigmentosum и др.

  • Тотална (акумулирана) доза UV радиация, в частност UVB, което обяснява и по-голямата честота на BCC в слънчевите климатични пояси.

Други етиологични факрори са:

  • Йонизираща радиация. Cлед лъчетерапия латентният период е около 20 г.

  • Химични карциногени: арсенови соли. В миналото са прилагани в терапията на псориазис, астма и др. Съдържат се в подпочвените води и водата за пиене (в Бангладеш милиони хора имат хронично арсеново отравяне)

  • Имуносупресия. Нарушения в Т клетъчния имунитет покачват риска за развитие на BCC: например при CПИН, малигнени хемопатии и ятрогенна медикаментозна имуносупресия след органна траснсплантация.

  • В сравнение със спиноцелуларния карцином, BCC рядко се развива върху преканцерози (хронични цикатрикси, епидермални и себацейни невуси, дерматофиброми и др. )

Хистогенеза. BCC произхожда от незрели плурипотентни клетки на интерфоликуларния и фоликуларния епидермис. Нарича се още трихобластен карцином и в повечето ръководства се класифицира като тумор на придатъците.

Хистопатология. Tуморният паренхим е с ектодермален (епидермален) произход, а стромата с мезодермален (с.т.). Характерна е ендофитната (дермална) пролиферация на палисадно подредени базалоидни клетки: с голямо овално ядро без значим ядрен атипизъм и релативно малка цитоплазма без дезмозоми. Около паренхима има „цепки ”, „лакуни” - т.нар феномен на ретракция на стромата. Стромата е израдена от снопчета колагенни влакна с много фибробласти, може да има отлагане на муцин, амилоид, а при наличие на улцерация – обикновено е налице обилен възпалителен инфилтрат. BCC има 2 основни хистологични варианта:

  • недиференциран

  • диференциран в насока придатъци (кератотичен, себацеен, аденоиден, адамантоиден, грануларноклетъчен, светлоклетъчен, с матриксна диференциация, муцунозен, калцифициращ и др)

Клинична картина. В около 80% от ВCC се локализира по лицето, в останалите предимно по трункуса и крайниците. NB! Не се наблюдава по гърба на ръцете въпреки значимата им соларната експозиция. BCC нараства бавно, може да улцерира, а основният проблем е локалната инфилтрация на подлежащите структури.

Клинични типове:


Нодуло-улцеративен базалноклетъчен карцином

(Carsinoma basocellulare nodulo-ulserosum)

Това е най-честият тип. Започва като малка, еритемна, транслуцидна, плътна папула с фини телангиектазии и постепенно нараства до полусферичен нодулус/нодул. Надлежащият епидермис е атрофичен, дексвамира или формира централен улкус (ulcus rodens). Улкусът е без спонтанна и палпаторна болезненост, периодично се покрива с хеморагичина круста, а в периферията му се формира твърд перловиден ръб с телангиектазии. Ако не се лекува, локалната инвазия води до дескрукция на подлежащите тъкани (ulcus terebrans).


Пигментен базално-клетъчен карцином

(Carsinoma basocellulare pigmentosum)

Наблюдава се по-често при индивиди с кожен фенотип III, IV. Cпоред някои автори е вариант на нодуло-улцеративния базоцелуларен карцином. Има неравномерно кафяво-черен цвят поради наличието на меланин в различните части на тумора.


Склеродермиформен базално-клетъчен карцином

(Carsinoma basocellulare sclerodermiforme)

Локализира се изключително по лицето - предимно в назалната гънка или периаурикуларно. Обикновено е солиратенна плака - плътна, гладка, с жълтокафеникав цвят, неясно периферно лимитирана, ситуирана над, на и под нивото на кожата. Повърхността на плаката остава интактна за дълго време, а ако се формира улкус той е много повърхностен. Този тип няма телангиектазии и периферен ръб и се диагностицира трудно. Границите на тумора са обикновено са извън видимите (феномен на айсберга).


Повърхностен базоцелуларен карцином

Carsinoma basocellulare superficialis, s.eczematoides

Локализира се предимно по туловището. Може да бъде солитарен, но по-често е мултицентричен (особено провокираният от арсенови соли и този при имуносупресия). Плаките са екзематоидни - кафявочервени, с неправилна форма, рязко лимитирани, покрити с фини сквами. В някои участъци в периферията може да има перловиден ръб, а в центъра на плаката - повърхностни улцерации, крусти или атрофични циакатрикси.


Fibroepithelioma (Pinkus 1953)

Локализира се предимно по гърба, в долна абдоминална област, ингвинални гънки и медиални части на бедрата. Наподобява на фибром – гладък, елевиран леко педункулизиран тумор с умерена плътност и вариации цвета – телесен, розов или кафеникав.


BСС може да бъде част от синдроми: NBCCS, Naevus naevocellularis comedonicus, Syndroma Bazex–Dupre-Christol и др.
Протичане: BСС има бавна локална инвазия. Метастазирането е много рядко в < 0,003%. Рецидивите зависят от терапевтични подход при Мohs хирургия са <1%, а при лъчетерапия - 5%. NB! Рискът да се появи нов BCC e oколо 30%, затова болните трябва да се проследяват диспансерно доживотно.

Диференциална диагноза: невуси и доброкачествени тумори на придатъците, hyperplasia gl.sebaceae, molluscum contagiosum, keratoacanthoma, verruca vulgaris, morbus Bowen, carcinoma spinocellulare, melanoma malignum и др.

Терапия. Провежданетa терапия зависи от: типа на тумора, локализация и размер, хистологичен вариант, възрастта на болния и придружаващите заболявания, както и от резултата от предходна терапия. Могат да се прилагат: елиптична ексцизия, микрохирургия на Моhs, лазерна аблация, лъчерерапия (oбща доза 60-80Gy, франционирана в 15-20 сеанса), криоретапия, електрокагулация с кюретаж, ароматни ретиноиди (при генодерматози и мултиплени лезии), фотодинамична терапия, локалнa химиотерапия (Efudix 5%), имуномодулатори (Imiquimod, Intron A)

NB! Прилагането на Imiquimod, на фотодинамична или лъчетерапия може да доведе до суперфициално саниране на ВCC и да останат туморни маси в дълбочина и дълбок деструктивен рецидив.
Спиноцелуларен карцином

Carcinoma spinocellulare
Спиноцелуларният карцином (SCC) е злокачествен тумор на кожата и лигавиците, често се развива върху преканцерози и има много клинични форми. Терминът преканцероза е въведен от Dubreuilh през 1896, но тъй като не е научно коректен, днес се предпочита концепцията - carcinoma in situ. Към Carcinoma spinocellulare in situ се причисляват:

Keratosis actinica

Cornu cutaneum

Morbus Bowen

Erythroplasia Queyrat

Keratoacanthoma

Carcinoma verrucosum

Актинична кератоза

Keratosis actinica, s.solaris

[Neumann1869]

Епидемиология: Актинична кератоза (АК) е изключително често заболяване, предимно в бялата раса, при фенотип I – II по Fitzpatrick. Честотата нараства с възрастта и при двата пола.

Етиопатогенеза: Основният етиологичен фактор е тоталната (акумулирана) доза UV радиация (в частност UVB), което обяснява по-голямата честота на АК в слънчевите климатичен пояс, а също и при пациенти с професии с работа на открито (земеделци, моряци и др). Латентният период е около 20 години. Етиологична роля имат и генетични фактори, прием на арсенови соли, приложение на катрани, провеждана лъчетерапия.

Хистогенеза и хистопатология: Предствалява ограничен в епидермиса спиноцелуларен карцином. Има 5 хистологични варианта: хипертрофичен, лихеноиден, атрофичен, боуеновиден, акантолитичен и пигментен.

Клинична картина: Локализацията е по най-силно инсолираните зони на главата (чело, вертекса при алопеция, нос, бузи, долна устна, ушни миди), гърба на ръцете и предмишниците. Обикновено лезиите са мултиплени. Pанните промени са трудно забележими бледо розови телангиектатични макули с неправилна форма и размер (1 - 1,5 cm). Късните са плътни кератотични с адхерентни сквами и ясно лимитирани.

Клинични форми:



  1. Cheilitis actinica chronicа: предимно по долна устна

  2. Keratosis arsenicalis: след прием на арсенови соли. АК са с палмоплантарна локализация, малки по размер (точковидни), често преминават в SCC.

  3. Пострадиационни кератоми: наблюдават се при работещи с Rö лъчи или в зона на хроничен радиодермит.

  4. Катранени кератоми: обикновено мултиплени

Естествената еволюция на АК може да е самоизлекуване, персистиране, а в 0,5-3% прогресия в инвазивен SCC. Клинични белези за преминаването е инвазивен карцином са засилване на еритема и поява на инфилтрация.

Диференциална диагноза: LECD, Verruca seborrhoica, BCC и др.

Терапия. Повечето АК се повлияват бързо, лесно и с добър козметичен ефект от криотерапия. При начални и мултиплени лезии може да се прилага химична деструкция (5 fluoruracil, Imiquimod 5%), Dislofenac в хиалуронова киселина и др. При суспeкция за преход в инавазивен SCC – елиптична хирургична ексцизия.

NB! Много важна е профилактиката: приложение на фотопротектори и намалание на консумацията на мазнини.
Кожен рог

Cornu cutaneum

Епидемиология: Наблюдава се в напреднала възраст.

Етиология: Cornu cutaneum e клинично понятие, което описва ограничена хиперкератоза с форма на рог, в основа на която има SCC in situ, а надлежащата лезия може да е: M.Bowen, keratosis actinica, trichilemmoma, verruca, moluscum contagiosum, кератотични лезии при LE, lupus vulgaris, radiodermitis chronicа и др.

Клинична картина: Най-честа е локализацията по откритите области, особено горната част на лицето и ушните миди. Морфология:

  • основа – широка, върху непроменена кожа или с „акантотична якичка”

  • връх – остър, с височина 0,5-15 cm

  • форма – цилиндрична, пирамидна, спираловидна, в права или наклонена посока, често с лонгитудинални стрии

  • консистенция - роговоплътна, компактна

  • цвят – сивкавожълтеникав до кафявочерен

Лечение: Хирургична ексцизия с хистологично иследване.

Morbus Bowen

Епидемиология. Сравнително рядко заболяване, предимно в бялата раса и у възрастни мъже.

Етиопатогенеза. Не са изяснени напълно. Oтдава се значение на следните фактори:

  • химични - хроничен прием на арсенови соли

  • физични - описани са случаи на поява на мястото на механична травма и йонизираща радиация

  • биологични – в някои от случаите от лезиите са изолорани са HPV 16, HHV8

  • генетични - има по-голяма честота на асоцииране с кожни неоплазии, но не и с висцерални такива.

В по-голяма част от случаите не се открива етиологичен фактор.

Хистопатология: В епидермиса е налице хипер– и паракератоза и неравномерна акантоза. Кератиноците са безразборно подредени и анапластични (окръглени, с еозинофилна цитоплазама, многоядрени - с големи хиперхромни ядра). Ако няма промени в базалния слой е М. Bowen, aко има е инвазивен карцином. ДЕГЗ е съхранена. В дермата има папиломатоза и умерен хроничен възпалителен инфилтрат от Ly, Hi, Pl. Желателно е в биопсичния материал да има ПСФ.

Клинична картина: Разглежда се като SCC in situ, но предимно на несоларно експонирана кожа. Локализацията е убиквитерна, най-често по глава, шия, следванa от крайниците. Лезиите са солитарни, рядно мултиплени. Екзантемът е псориазиформен: малка розово-синкава плака с неправилна форма, добре лимитирана, леко елевирана, със сквамозна повърхност. При системно остъргване се открива леко влажна повърхност, но няма точковидно кървене. В еволюция плаката нараства бавно периферно до няколко сантиметра, рядко може да атрофира, а появата на вегетиращ улкус е проява на инвазивен растеж. Метастазите настъпват късно.

Клинични форми:



  • Erythroplasia Queyrat s. Morbus Bowen mucosae (penis, vulvae, ani, oris) – SCC in situ на транзиторния епител. Най-често се среща при мъже над 50 години. Предполага се, че роля за възникването има хроничното възпаление и смегмата при мъжете. Локализацията е по гланса на половия член и вътрешния лист на препуциума. Плаката е интезивно еритемна, ясно лимитирана, леко елевирана, лъскава с фино гранулирана кадифена повърхност. В еволюция има инфилтративен растеж и метастазира с регионалните лимфни възли. Диференциална диагноза: balanitis plasmocellularis Zoon, balanitis erosiva, psoriasis, lichen planus, erythema fixum. Прогнозата на Erythroplasia Queyrat е по-лоша от тази на М.Воwen. NB! Профилактика – поддържане на добра лична хигиена.

Диференциална диагноза: BCC, keratosis senilis, psoriasis, LECD, neurodermitis, lupus vuldaris, eczema nummulare, eczema seborrhoicum и др.

Терапия: При единични лезии с по-малки размери се получават добри резултати от хирургична ексцизия. При лезии с по-големи размери може да се приложи електрокаулация с кюретаж, контактна рентгенова терапия (обща доза 70 Gy), лазерна терапия (CО-, Ng-YAG LASER), локална химиотерапия, фотодинамична терапия. При мултиплени лезии на вулвата – системни ретиноиди (Тigason, Roacutan), INF α.

NB! Рецидиви могат да се получат при прорастване на ракови клетки в кожните аднекси, ако последните не са обхванати от лечението.
Кератоакантом

Keratoacanthoma

Епидемиология и етиопатогенеза: Кератоакантомът (КА) е бързо растящ кожен тумор, предимно при бялата раса и мъжкия пол (3♂:1♀). Липсва зависимост от възрастта. За възникването му значение имат слънчевата експозиция, професионална нокси и имуносупресия. Когато е мултиплен, често се асоциира с неоплазии. КА е с хистогенеза от пилосебацейните фоликули. Съставен е от кератинизиращи спинозни клетки. Хистологично наподобява SCC, за разграничаването особено важен белег е симетричността на КА.

Клинична картина. Преференциалната локализация е по лице, гърба на длани и предмишници. Обикновено е солитарна лезия, която има три фази на еволюция: нарастване, стационаране и инволюция. В 2% преминава в SCC! По морфолофия КА може да бъде:

  1. Типичen кератоакантом:

    • плътна заоблена папула с цвета на кожата и гладка повърхност

    • изпълнена с кератин централна част

    • видимо нормална околна кожа

    • бързо растяща

    • автоинволютивен ход за около 6 месеца и формира цикатрикс

  1. Атипични кератоакантоми

    • удължена фаза на нарастване – до 5 см.

    • инвулюира в периферията

    • рецидиви на същото място след изчезването им

Клинични варианти: агломериран кератоакантом, гигантски кератоакантом, субунгвален кератоакантом, кератоакантом ангажиращ лигавиците, множествени персистиращи кератоакантоми и др.

Диференциална диагноза: BCC, SCC, keratoma senilis, Moluscum contagiosum, Cornu cutaneum, Verruca vulgaris и др.

Терапия: електрокоагулация/ексцизия.


Плоскоклетъчен карцином

Carcinoma spinocelullrae (SCC)
Епидемиология и етиопатогенеза. SCC e злокачествен тумор предимно при лица от бялата раса и над 60 години. Честотата варира в зависимост от етиологичните фактори: кожен фенотип, климат, професионална заетост (предимно земеделски работници, моряци и др), канцерогени в околната среда (катрани и др), имуносупресия (пациенти с бъбречна или друга органна трансплантация), наличие на хронични улцеративни дерматози или при прогресия на carcinoma in situ.

Хистогенеза: SCC произхожда от епидермалните кератиноцити. Клетките в епидермиса са два вида – нормални и атипични като диференциацията им е в насока каратинизация с формиране на т.нар. „рогови перли”. Хистологични варианти: аденоиден, вретеновидноклетъчен, муцин-продуциращ.

Клиничнка картина: Локализацията на тумора е по откритите части на тялото. Когато е на база carcinoma in situ, след различно дълъг латентен период се наблюдава еритем с инфилтрация или формиране на вегетиращ тумор с крустозна лесно кървяща повърхност. Когато SCC възниква de novo e по инвазивен. При SCC се развиват близки метастази в лимфните възли и по-рядко далечни хематогенни.

Carcinoma verrucosum [Ackerman 1948] представлява високодиференциран вегетиращ SCC, развиващ се в участъци с мацерация, с бавна еволюция, локално инвазивен ход и много рядко метастазиране. Има 4 основни клинични форми:

  1. Papillomatosis oralia florida - представлява верукозен карцином на устната кухина, с ко-етиологични фактори HPV и тютюнопушене. Представя се като левкоплакия.

  2. Papillomatosis cutis carcinoides Gottron – най-чест e при възрастни пациенти, локализциран по подбедрици - на места на налични хронични улкуси при хронична венозна недостатъчност.

  3. Epithelioma cuniculatum – често е cвързан с HPV, локализиран по длани и стъпала, началнита лезия наподобява верука, нараства езкофитно, има дълбоки крипти пълни с рогова материя и инвазира до фасции и кости.

  4. Condylomata acuminatа BuschkeLoevenstain (1925,1939 ) – с етиологична роля на HPV 6 и 11, локализиран е предимно по препуциум и перианално, имат деструктивен растеж по отношение на подлежащите структури.

Teрапия: Препоръчва се елиптична ексцизия или лъчетерапия (обща доза 80-100 Gy). Алтернативната терапия включва: криотерапия, елекрокоагулация, фотодинамична терапия, интралезионални цитостатици, системни ретиноиди. При неоперабилни болни и метастази се прилага системна химиотерапия.
Моrbus Paget

Епидемиология. Боледуват предимно жени в 4-6 десетилетие, но е описано и у мъже.

Етиопатогенеза: Инвазия на епидермиса от подлежащ епидермотропен интрадуктален аденокарцином на гърдата. Понякога аденокарциномът е с много малки размери, често дистален, но може да произхожда и от терминалните каналчета, обикновено са обхванати много каналчета.

Хистопатология. В епидермиса се наблюдава акантоза и поотделно или на групи клетки на Paget (големи, кръгли, с обилна светла цитоплазма и кръгли ядра с белези на атипизъм). Клетките на Paget се оцветяват позитивно за кисели и неутрални мукополизахаради, а в повечето случаи и за карцино-ембрионален ангиген (CEA). В дермата има лека папиломатоза и хроничен лимфоцитен инфилтрат. Подлежащият аденокарцином на млечната жлеза може да не се вижда в биопсията ако е разположен по-дълбоко.

Клинична картина: Локализацията е едностранна, най-често върху или около мамилата. Развитието преминава през 3 стадия:

I стадий: наподобява на екзема с еритемна леко ексудативна плака ясно лимитирана, покрита със сквамокрусти.

II стадий: поява на значим плътен инфилтрат

III стадий: поява на улцерация, придърпване на зърното навърте, палпиране на туморни маси в дълбочина, развитие на местази в регионалните аксиларни лимфни възли.

Субективно има силен сърбеж, а в по-късните стадии болка.

Cъществува и екстрамамарна М.Paget - по гениталии и в аксили. Представлява епидермотропни метастази за аднексиален или друг тумор.

Терапия. При данни за подлежащ карцином – радикална мамектомия и последваща рентгенова терапия ( обща доза 50 Gy)

Малигнен меланом

Melanoma malignum (MM)
Епидемиология: Честотата на ММ е през последните години се увеличава значимо. Тенденциите през последните 10 години показват:


  • удвоена честота на ММ

  • 12 пъти по-висок риск за развитие на ММ при бялата раса (12/100000/година) в сравнение с черната (1/100000/година). Особено висока честота в Австралия и Нова Зеландия.

  • значително увеличение на болните жени ( 2♀:1♂)

  • изместване на болестта в по-млада възраст. Приблизително 50% от всички меланоми възникват при лицата под 55-годишна възраст.

Етиопатогенеза:

Наследствени фактори

От ММ по-често боледуват лица с кожен фенотип I–II по Fitzpatrick. Фамилният ММ е около 10% от всички случаи. Първичният ММ в 40% се развива върху предшестващи меланоцитни лезии:



  • вродени меланоцитни невуси

  • атипични придобити меланоцитни невуси

  • обикновени придобити меланоцитни невуси

ММ се развива в 60% от случаите De novo, т.е без предшестващи пигментни лезии

Ултравиолетова радиация

Данните от епидемиологичните проучвания показват, че рискови фактори за развитие на ММ са:



  • излагане на слънце особено в детството и особено остра лъчева травма с тежки слънчеви изгаряния при младите с фототип I, II, III

  • по-висок стандарт на живот - поради по-голяма възможност за интермитентни слънчеви експозиции по време на почивки на море и планина

Хистогенеза: ММ е злокачествен тумор с меланоцитен произход – развива се в резултат на неконтролиран растеж на патологично променените меланомни клетки. Те обаче запазват биологичните свойства на клетките от които произлизат,т.е. не притежават дезмозоми и това обяснява ранното метастазиране. Важно е да се отбележи и незначителният имунен отговор на организма.

Клинична картина: NB! Не съществува типичен меланом! MM може да се появи навсякъде по тялото. Най-честата локализация е при:

  • бялата раса

    • мъже: гръб и предна част на трункуса

    • жени: долни крайници и гръб

  • в другите раси при двата пола: длани, ходила, нокътно ложе лигавици

Може да се засегнат лигавиците (устна кухина и гениталии), очите и мозъка.

Първият признак обикновено е настъпването на промени в налична пигмента лезия или поява на нова. Лезията е с необичайна неправилна форма, размер от няколко мм до няколко см и показва тенденция към нарастване. Може да има различни цветове – светло кафяв, тъмно кафяв, черен, син, червен, а понякога и светло сив. Меланоми, които нямат пигмент се наричат амеланотични (ахроматични). Може да има области на регресия, които са с цвят на нормална кожа, или са бели или цикатриксоподони (цикатрициални).

През хоризонталната фаза на растеж, лезията обикновено има плоска повърхност, а във вертикалната фаза става елевирана, може да кърви лесно или да се образуват крусти по повърхността. При някои меланоми има сърбеж.

Клиничната диагноза може да бъде подпомогната и от 7-точковата скала на Глазгоу (Glasgow 7-point checklist) и правилото ABCDE



  • Asymmetry (асиметрия)

  • Border irregularity (неправилен ръб)

  • Color variability (вариации в цвета)

  • Diameter >6mm (диаметър >6мм)

  • Elevation (проминиране над повърхността на кожата)

Диференцират се четири типа MM, които имат различна морфология, протичане и прогноза.
Повърхностно разпространяващ се ММ

Superficial spreading MM (SSMМ)

Най-честият тип в 70% от случаите. Локализацията е предимно по трункуса у мъже и по краката у жени. Представлява плоска или леко елевирана пигментна лезия, оцветката и е различна – от черна до розова, размерът и е >6 mm а формата ирегуларна, асиметрична.


Нодуларен ММ

Nodular MM (NMМ)

Среща се в 15-30% от пациентите с ММК. Локализира се най-често по краката и тялото. Проявява се като тъмно кафява до черна папула или куполовиден тумор, но може да бъде и непигментиран (амеланотичен). Бързият растеж продължава седмици до няколко месеца, показва тенденция към улцерация и кървене. Има тенденция да е лишен от типичните признаци (ABCDE на меланома) и така може да избяга от ранното откриване. Хистологично той не притежава радиална фаза на растеж.


Лентиго малигна MM

Lentigo maligna MM (LMММ)

Честотата на този тип ММ е 4-15%, като нараства напоследък. Обикновено се наблюдава в напреднала възраст (средна възраст 60-65 години), у светлокожи индивиди и се локализира по главата, врата и ръцете (върху хронично увредената от слънцето кожа). Предшестващата in situ лезия обикновено е с големи размери (> 3.1 см в диаметър) и в продължение на 10-15-20 години се проявява като нехомогенна хиперпигментна макула. Вертикалният растеж (дермалната инвазия и прогресията до lentigo maligna меланом) се характеризира с засилване на пигментацията, уплътняване и развитието на надигнати синьо-черни нодули. Хистологично се характеризира с предимно гранична, сливаща се пролиферация на меланоцитите и разширение по протежение на аднексиалните структури. Слънчева еластоза е проминентна.


Акрален лентигонозен ММ

Аcral lentiginous MM (ALMМ)

Най-рядко срещания тип меланом сред бялата раса(2-8% от случаите на меланом), но най-честият сред тъмнокожите - афро-американци, азиатци и испанци (29-72%). Възниква по дланите и ходилата или в зоната под нокътната плочка (субунгвален вариант). Субунгвалният меланом може да се представи като дифузна промяна на цвета на нокъта или надлъжна пигментирана линия върху нокътната плочка. Наличие на пигмент в проксималната или страничната гънки на нокътя се нарича знак на Hutchinson. Расте бавно, но по всяко време, може да започне да задебелява и образува нодули (т.е. прогресия към вертикална фаза на растеж). Поради забавяне при диагностицирането, често има лоша прогноза.


Редки варианти (<2%)

Дезмопластичен меланом

Лигавичен меланом

Малигнен син невус

Меланом развил се върху конгенитален пигментен невус

Ахромен меланом (<2%) има следните белези:



  • с телесен цвят или розови тумор наподобяващ базалиом или спиноцелуларен карцином

  • Често с ахромен вид са и метастазите


Диагноза:

  1. Анамнеза – данни за промяна на съществуваща или появата на нова пигментна лезия

  2. Клиничен преглед – наличие на тумор

  3. Дерматоскопия

  4. Стандартният критерий за диагнозата ММ е хистопатологичното изследване на клинично съмнителни лезии на кожата или лигавиците. Eксцизионна биопсия, със защитна зона до 1 см. Характерни са: неясен ръб на лезията, размер в диаметър > 6 mm, асиметричност на гнездата, конфлуиране на гнездата и единични меланоцити в епидермиса, миграция на меланоцити към горните части на епидермиса. Атипични меланоцити в папиларна дерма (фиг. A,B). Лезията е във вертикална фаза на разтеж, налице е подлежащ лимфоцитен инфилтрат. Меланомните клетки са големи, ядрата им са обемни с неправилни очертания, проминиращо ядърце и кондензиране на хроматина в периферията (фиг. C). Хистопатологичният отговор трябва да включва:

  • ниво на инвазия (WH Clark,1969.)

    • ниво I: в епидермиса (in situ); няма метастази; 100% лечимост

    • ниво II: в папиларна дерма - прекъснато

    • ниво III: папиларна дерма - цялостно обхващане

    • ниво IV: в ретикуларна дерма

    • ниво V: в хиподермата

Pискът от метастази в ЛВ е в пряка зависимост от дълбочината на туморната инвазия. Cпоред стадирането на AJCC през 2010, вече не е необходимо.

  • туморна дебелина (Индекс на A. Breslow,1970). Хистологично стадиране чрез измерване на туморната дебелина с помощта на микроскоп снабден с микрометър.

    • 0.75 mm (сравнимо с Clark II)

    • 0.75 - 1.5 mm (сравнимо с Clark III)

    • 1.5 - 4.0 mm (сравнимо с Clark IV)

    • >4.0 mm mm (сравнимо с Clark V)

  • наличие на улцерация

  • наличие на митози, отбелязани като 0 или 1 или повече на мм 2

  • наличие на регресия

  • отговор на организма – инфилтрати от лимфоцити в тумора

  • инвазия в лимфни/кръвоносни съдове

Тези хистопатологични особености имат значение на прогностични критерии!

  1. Лабораторни изследвания: LDH, функционални тестове на черния дроб, серумните нива на S-100 протеина, както и рентгенография на гръден кош и други образни изледвания за откриване на местастази.

Стадиране. Системата за стадиране на меланома първоначално е разработена през 1983 г. от AJCC (Aмерикански обединен комитет по рака) и UICC (интернационална обединена агенция за борба с рака). ММ се разделя в 4 стадия (табл. 13.1)

Стадии I и II (локализирано кожно заболяване) - определя се от туморната дебелина и анатомичното ниво на инвазия. Дебелината по Breslow се приема като по-достоверен критерий пред нивота на инвазия по Clark, когато има някакво несъответствие.

Стадий III – включва засягане на регионалните лимфни възли

Стадий IV - включва далечни метастази на кожата, подкожието, лимфните възели, вътрешните органи, скелета и ЦНС .


стадий

ММ

дебелина

Breslow


ниво по Clark

TMN


5 годишна преживяемост

%


10 годишна преживяемост

%


I A

I B


първичен

първичен


≤ 0,75 mm

0,76 - 1,5 mm



II

III


Т1 N0 M0

Т2 N0 M0



95

90


97

90


II A

IIB


първичен

първичен


1,51 – 4 mm

> 4 mm


IV

V


Т3 N0 M0

Т4 N0 M0



80

70


65

50


III A

III B


метастази

метастази



- в рег.л.в < 3 cm/d

- в рег.л.в >3 cm/d



Т1-4N1 M0

Т1-4N2 M0



25

20





IV


метастазиметастази

- под първичния ММ

- във всички отргани



Т1-4 N1-2 M1

Т1-4 N1-2 M2



10

<5




Табл. 13.1 Стадиране на ММ и прогноза
Терапия. Основно оперативна!

  1. Ексцизия на първичния меланом (реексцизия след биопсия) съобразена с туморната дебелина по Вreslow.

    • тумор с дебелина до 1мм – защитна зона 1 см

    • тумор с дебелина 1-4 mm - защитна зона 2 см

    • тумор с дебелина над 4 mm - защитна зона 3 см

  2. Моhs хирургия – при особени локализации

  3. Лимфна дисекция

  • профилактичната лимфна дисекция - ММ над 1 мм

  • биопсията на стражевия лимфен възел - ММ над 1 мм

  • терапевтична лимфна дисекция

  1. Оперативно лечение на далечните метастази

  2. Медикаментозно – допълнителна (адювантна) терапия

  • IFN алфа-2b

  • Ipilimumab

  • Цитостатици

  1. Имунотерапия, ретиноиди терапия, витамини, BCG ваксина, Меланомни ваксини

Лъчева терапия - симптоматична

Прогноза. Наблюдение на пациентите с риск за ММ (множествени невуси, диспластични невуси, роднини с ММ) с оглед pанно откриване на ранни ММ, което е условия за добра преживяемост. Преживяемостта при болните с меланом строго корелира с туморната дебелина (Breslow) и дълбочината на инвазия(Clark). Туморната дебелината е най-важният самостоятелен прогностичен критерий. Прогнозата е толкова по-лоша, колкото по-напреднало е заболяване.

Профилактика. Повишаване на здравната култура на населението по отношение на рисковете от интензивно слънчево облъчване - ограничаване на слънчевото експониране. и използване на фотопротектори. Скринингът е изключително важен, a също и обучение на лица от рисковите групи за “застрашяващите белези” – ABCDЕ правилото. Проследяване на лица от рискови групи. Ранна диагноза и адекватно терапевтично поведение.

Литература



  1. Ботев И, Обрешкова Е. Тумори на кожата. В: Дерматология и сексуално предавани болести. Под редакция на Н.Б.Златков, АРСО, 1997, 429-484

  2. Ботев И. Тумори на кожата. В: Дерматология и венерология. Под редакция на Н.Б.Златков и Н.К. Цанков, Медицина и физкултура, 2011, 87-93

  3. Burgdorf W.H.C., Plewig G. et al. Braun-Falco`s Dermatology. 3 Thrd Edition: Springer 2009, 1327- 1540

  4. Burns T., Breathach St., Cox N., Griffiths C., Rook`s Textbook of Dermatology. Eigth Edition 2010, 52.1-57.1

  5. Klaus W., Lowell A.G., Stephen I. K., Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7e, 2007, Chapter 23, 1159-1190


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница