☐Хоспитализация и удължване на срокът на хоспитализация
( Дата на хоспитализацията От/До................................)
Резултати от проведени изследвания:
Изход от Нежеланото Събитие:
☐Пълно възстановяване ☐Възстановяване с последствия ☐Състоянието се подобрява☐Неизвестно☐Смърт
Дата*: Подпис: ☐ Дава Съгласие за допълнителен контакт
С попълването на този документ упълномощавам Новартис Фарма Сървисиз АГ, Търговско представителство, БУЛСТАТ: 121251779 (наричано по-долу „Новартис”), да събира и обработва следните лични данни, отнасящи се до мен: име, фамилия, инициали, адрес, адрес на електронната поща, телефонен номер, професия. Така събраните лични данни ще бъдат използвани с цел обработване, проследяване и докладване на нежелани събития/нежелани лекарствени реакции и технически оплаквания. Съгласен/а съм гореописаните лични данни, ако това се изисква за горните цели, да бъдат трансферирани на служители на Новартис или на други дружества от групата на Новартис или на трети страни, с които Новартис е сключило договори. Съгласен/а съм с възможността гореспоменатите лични данни да бъдат трансферирани в Съединените американски щати на Новартис Корпорейшън, както и да бъдат трансферирани към доставчик на услуги, установен в Индия. В допълнение към горното, декларирам и удостоверявам, че съм информиран/а, че имам право на достъп, право на коригиране, право на заличаване или блокиране и право да възразя против обработването на събраните лични данни, отнасящи се до мен, съгласно разпоредбите на Закона за защита на личните данни, чрез подаване на писмено заявление до Новартис. Също така декларирам, че предоставям доброволно на Новартис личните данни, отнасящи се до мен.