* Задължително поле! Данни за съобщителя



Дата11.05.2017
Размер41.58 Kb.
#21087

* Задължително поле!


  1. Данни за съобщителя

Име*, Фамилия:




E-mail:




Адрес:




Държава:




Телефон*




Медицинско лице:

Да Не



  1. Информация за пациента:

Инициали*:




Възраст*:




Пол:




Тегло:




Ръст:




  1. Подозиран лекарствен продукт:

Търговско име*:




Индикация:

(за какво заболяване се приема лекаствения продукт)




Начин на приложение:

(Как приемахте

лекарствения продукт?)




Дневна доза:

(Колко пъти и по колко на ден/ на чаприемахте лекарствения продукт?)






Партиден номер:




Продължителност на приложението

От:

(дд/ммм/гггг)






До:

дд/ммм/гггг)






  1. Други лекарствени продукти:

Да Няма данни

Търговско име

Индикация

Дневна доза

Начин на приложение

От/до дата















2.













3.













4.













  1. История на заболяването и съпътстващи заболявания:



  1. Информация за нежеланото събитие:

Нежелано събитие (Кратко описание):


Начална Дата: Крайна Дата:

Нежеланото събитие е довело до:

☐Смърт ☐Вродени дефекти и аномалии

☐Проведена аутопсия ☐Значимо медицинско събитие

☐Непосредствена опасност за живота ☐Нито едно от посочените

☐Значителни или трайни увреждания и инвалидизация

☐Хоспитализация и удължване на срокът на хоспитализация



( Дата на хоспитализацията От/До................................)

  1. Резултати от проведени изследвания:



  1. Изход от Нежеланото Събитие:

☐Пълно възстановяване ☐Възстановяване с последствия ☐Състоянието се подобрява☐Неизвестно☐Смърт

  1. Дата*: Подпис: ☐ Дава Съгласие за допълнителен контакт



С попълването на този документ упълномощавам Новартис Фарма Сървисиз АГ, Търговско представителство, БУЛСТАТ: 121251779 (наричано по-долу „Новартис”), да събира и обработва следните лични данни, отнасящи се до мен: име, фамилия, инициали, адрес, адрес на електронната поща, телефонен номер, професия. Така събраните лични данни ще бъдат използвани с цел обработване, проследяване и докладване на нежелани събития/нежелани лекарствени реакции и технически оплаквания. Съгласен/а съм гореописаните лични данни, ако това се изисква за горните цели, да бъдат трансферирани на служители на Новартис или на други дружества от групата на Новартис или на трети страни, с които Новартис е сключило договори. Съгласен/а съм с възможността гореспоменатите лични данни да бъдат трансферирани в Съединените американски щати на Новартис Корпорейшън, както и да бъдат трансферирани към доставчик на услуги, установен в Индия. В допълнение към горното, декларирам и удостоверявам, че съм информиран/а, че имам право на достъп, право на коригиране, право на заличаване или блокиране и право да възразя против обработването на събраните лични данни, отнасящи се до мен, съгласно разпоредбите на Закона за защита на личните данни, чрез подаване на писмено заявление до Новартис. Също така декларирам, че предоставям доброволно на Новартис личните данни, отнасящи се до мен.


Каталог: sites -> www.novartis.bg -> files
sites -> Образец №3 справка-декларация
sites -> Р е п у б л и к а б ъ л г а р и я
sites -> Отчет за разкопките на праисторическото селище в района на вуз до Стара Загора. Аор през 1981 г. ХХVІІ нац конф по археология в Михайловград, 1982
sites -> Отчет за разкопките на праисторическото селище в района на вуз до Стара Загора. Аор през 1981 г. ХХVІІ нац конф по археология в Михайловград, 1982
sites -> В областта на текстила и конфекцията и опазване на околната среда
sites -> Медии и преход възникване и развитие на централните всекидневници в българия след 1989 година
sites -> Окръжен съд – смолян помагало на съдебния заседател
files -> Central argus id


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница