2014 г за утвърждаване на медицински стандарт "Вътрешни болести"

№ …………………

…………………………..2014 г.

за утвърждаване на медицински стандарт "Вътрешни болести"

Член единствен. С наредбата се утвърждава медицинският стандарт "Вътрешни болести " съгласно приложението.

ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

§ 1. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 28 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Вътрешни болести" (обн., ДВ, бр. 57 от 2010 г., изм. и доп., бр. 91 от 2010 г.).

(2) В случаите по ал. 1, ако лабораторията е самостоятелна медико-диагностична лаборатория или структура на лечебно заведение за извънболнична помощ, тя следва да отговаря на изискванията за съответното ниво болнична структура по клинична лаборатория, определени с медицинския стандарт "Клинична лаборатория".

3.1.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността

3.1.2.1. Амбулаторният кабинет по вътрешни болести е най-малката структура – самостоятелно звено или част от структурата на лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ (индивидуална или групова практика, медицински център, диагностично-консултативен център) и се състои от помещение за прегледи и манипулационна.

3.1.2.2. Кабинетът е оборудван с: лекарско бюро, компютър, интернет връзка, столове, шкаф за документи, медицинска кушетка, мивка с течаща вода, минимум два електрически контакта, локално осветление на бюрото, телефон, закачалка, медицински документи - амбулаторен журнал, рецепти, бланки за назначаване на лабораторни и инструментални изследвания, медицински архив.

3.1.2.3. В кабинета се извършва преглед на пациента, включващ: снемане на анамнеза, физикален статус, попълване на медицинските документи, назначаване на лечение и провеждане на обучение на болния.

3.1.2.4. Манипулационната е оборудвана с: масичка за извършване на манипулации, стол за извършващия манипулациите, стол за пациента, медицинска кушетка, мивка с течаща вода, минимум два електрически контакта, спешен шкаф с лекарствени продукти, апарат за измерване на артериално налягане, ЕКГ апарат, набор за първична ресусцитация, тест-ленти за урина (опаковка), глюкомер, набор ленти за глюкомер, шпатули, кантар, ръстомер, мек шивашки метър, есмарх, ластични бинтове, бъбрековидно легенче, стерилни тампони за бактериологично изследване, спринцовки и игли за еднократна употреба, стойка за инфузии.

3.1.2.5. В манипулационната се извършват диагностични дейности като: измерване на ръст, тегло, обиколка на талия и ханш на пациента; кожноалергични проби; обучение за работа с устройства (инхалатори, глюкомер, писалки с лекарствени продукти и др.).

3.1.2.6. Манипулационната може да се обособи като функционална част от кабинета или да се помещава в отделна стая.

3.1.3. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността:

3.1.3.1. общомедицински дейности:

3.1.3.1.1. медицински преглед със снемане на анамнеза, общ и локален статус, оценка на здравословно състояние и на медицински проблем;

3.1.3.1.2. промоция, превенция и профилактика;

3.1.3.1.3. диагностика, лечение и рехабилитация;

3.1.3.1.4. диспансеризация;

3.1.3.1.5. медицинска експертиза на работоспособността.  

3.1.4. При необходимост пациентът се насочва своевременно към други специалисти или лечебно заведение за болнична помощ.

3.1.5. Специализирани медицински дейности, осъществявани от специалист по вътрешни болести в лечебни заведения за специализирана извънболнична помощ:

3.1.5.1. гастро-дуоденално сондиране;

3.1.5.2. отчитане показателите на външно дишане;

3.1.5.3. приготвяне на препарат за изследване на периферна кръв;

3.1.5.4. електрокардиограма с многоканелен ЕКГ апарат с разчитане;

3.1.5.5. вземане на храчка и назофарингеален секрет за микробиологично и цитологично изследване;

3.1.5.6. ултразвуково изследване на вътрешни органи;

3.1.5.7. профилактични прегледи на лица с повишен риск от заболявания на сърдечно-съдовата система;

3.1.5.8. определяне стойността на кръвната захар с глюкомер;

3.1.5.9. антропометрична оценка на затлъстяването;

3.1.5.10. оценка на хемодинамични показатели;

3.1.5.11. оценка за наличие на кръв, белтък, захар, билирубин, уробилиноген и рН в урината чрез тест-ленти;

3.1.5.12. измерване на диуреза;

3.1.5.13. анализ и интерпретация на резултати от изследвания;

3.1.5.14. симптоматично лечение.

3.1.6. Общи и специфични изисквания към резултата от осъществяване на дейността по специалността „вътрешни болести”:

3.1.6.1. Качеството на дейността в лечебните заведения за специализирана извънболнична помощ се осигурява чрез своевременна профилактика, ефикасна и ефективна диагностично-лечебна дейност.

3.1.6.1.1. Показатели за оценка на дейността:

3.1.6.1.1.2. продължителност на първичен преглед - не по-малко от 20 минути;

3.1.6.1.1.3. извършване на профилактични прегледи с честота и обем съгласно действащата нормативна уредба;

3.1.6.1.1.4. удовлетвореност/неудовлетвореност на пациентите от оказаната медицинска помощ чрез анонимни анкети.
3.2. Изисквания за осъществяване на дейността по вътрешни болести в структури на лечебни заведения за болнична помощ – включват се базисни специфични изисквания в областите на кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, нефрология, ревматология и клинична алергология.

3.2.1. Първо ниво на компетентност на структура по вътрешни болести

3.2.1.1. Персонал - двама лекари със специалност „вътрешни болести“ или един лекар със специалност „вътрешни болести“ и един лекар с една от следните специалности: „кардиология“, „пневмология и фтизиатрия“, „гастроентерология“, „ендокринология и болести на обмяната“, „нефрология“, „клинична хематология“, „клинична алергология“, „ревматология“. Един от специалистите по вътрешни болести е с допълнителна квалификация за ехография на коремни органи.

3.2.1.1.2. Общият брой лекари в лечебното заведение осигурява ежедневния 24 часов график целогодишно.

3.2.1.1.3. Броят на специалистите по здравни грижи в лечебното заведение осигурява ежедневния 24 часов график целогодишно.

3.2.1.1.4. Структурата по вътрешни болести се ръководи от лекар с придобита специалност „вътрешни болести”.

3.2.1.1.5. Ръководителят на структурата по вътрешни болести е лекар с призната специалност по вътрешни болести, който планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност на структурата, икономическа ефективност и кадровата политика.

3.2.1.1.6. Лекарите без специалност, включително и специализиращите лекари, работят под ръководството на лекар с призната специалност.

3.2.1.1.7. Лекарите, извършващи високоспециализирана дейност в структури по вътрешни болести, трябва да са придобили съответната професионална квалификация за извършването им.

3.2.1.1.8. Старша медицинска сестра - една за структура по вътрешни болести.

3.2.1.1.9. Медицинските сестри в структурата по вътрешни болести следва да са в съотношение най-малко 1.5 : 1 спрямо лекарите в съответната структура.

3.2.1.1.10. В структурите по вътрешни болести може да бъде назначен медицински секретар и техническо лице - домакин.

3.2.1.2. Дейности, осъществявани от лекарите в структурите по вътрешни болести:

3.2.1.2.1. клинични прегледи на пациентите;

3.2.1.2.2. снемане на анамнеза;

3.2.1.2.3. обстоен физикален статус по системи;

3.2.1.2.4. поставяне на предварителна диагноза и изготвяне на диференциално-диагностичен план;

3.2.1.2.5. назначаване на необходимите параклинични изследвания и тяхната интерпретация;

3.2.1.2.6. определяне на кръвна група и извършване на кръвопреливане при необходимост;

3.2.1.2.7. назначаване на инструментални изследвания в контекста на диференциалната диагноза и интерпретация на данните;

3.2.1.2.8. поставяне на окончателна диагноза като резултат от проведените физикални, параклинични и инструментални изследвания, базирани на разработения диференциално-диагностичен план;

3.2.1.2.9. изграждане на рисковия профил на пациента и създаване на конкретни мерки за провеждане на вторична профилактика и рехабилитация;

3.2.1.2.10. изготвяне на терапевтична схема, индивидуално модифицирана в зависимост от състоянието на пациента;

3.2.1.2.11. извършване на ежедневни визитации и попълване на медицинските документи, отразяващи състоянието на пациента, неговата терапия, получените данни от инструменталните и лабораторните изследвания;

3.2.1.2.12. разясняване на пациента и на неговите близки на необходимия диагностичен и лечебен план и изразяване на информирано съгласие на базата на достатъчна информираност на пациента относно ползата и риска от предлаганите диагностични и лечебни методи;

3.2.1.2.13. извършване на реанимационни дейности в случай на възникване на спешни състояния;

3.2.1.2.14. извършване на специализирани дейности в структурите по вътрешни болести от съответните специалисти с допълнителна квалификация - самостоятелно или под контрол на лекар с допълнителна квалификация за съответната дейност;

3.2.1.2.15. осигуряване при необходимост на консултанти от други специалности при липса на такива специалисти в структурата по вътрешни болести;

3.2.1.2.16. участие и представяне за обсъждане на трудни клинични случаи пред останалите медиицински специалисти в структурата по вътрешни болести и участие в клинико-патоанатомични срещи.

3.2.1.3. Практически умения, необходими за осъществяване на лечебно-диагностичната дейност от лекарите в структурите по вътрешни болести:

3.2.1.3.1. измерване на артериално налягане, измерване на пулс и интерпретация на установените нарушения;

3.2.1.3.2. осигуряване на достъп до венозен източник и осъществяване на интравенозни манипулации;

3.2.1.3.3. интерпретация на лабораторни параклинични показатели (хематологични показатели, биохимични показатели, липиден профил, имунологични показатели - клетъчен и хуморален имунитет, урина);

3.2.1.3.4. изследване под микроскоп на периферна кръв (диференциално броене на левкоцити, морфология на еритроцити, броене на ретикулоцити) и интерпретация на резултатите;

3.2.1.3.5. вземане на материали за микробиологично изследване: храчка, хемокултура, гърлен секрет, анален секрет;

3.2.1.3.6. изследване на кръвна захар с глюкомер и интерпретация на резултатите;

3.2.1.3.7. ултразвуково изследване на коремни органи и интерпретация на резултатите;

3.2.1.3.8. разчитане на резултати от рентгенографско изследване, компютър-томографско изследване и интерпретация на резултатите;

3.2.1.3.9. поставяне на уретрален катетър.

3.2.1.3.10 При наличие на специалисти с необходимата допълнителна квалификация се извършва и:

3.2.1.3.10.1. диагностична и терапевтична плеврална пункция, обработка на материала и интепретация на получените резултати;

3.2.1.3.10.2. диагностична и терапевтична абдоминална пункция, обработка на материала и интепретация на получените резултати.

3.2.1.4.1. познаване на основните лекарствени продукти, използвани в структурата по вътрешни болести;

3.2.1.4.2. извършване на подкожни, мускулни и интравенозни манипулации;

3.2.1.4.3. извършване на специализирани дейности като: спешни манипулации, помощни действия при работа с дефибрилатор, реанимация и др.;

3.2.1.4.4. подготвяне на пациента и асистиране на лекаря при провеждане на специфични манипулации и ехографски изследвания;

3.2.1.4.5. измерване и регистриране на пулсова честота, телесна температура, дихателна честота, ръст и тегло на пациента и отразяване в съответната медицинска документация;

3.2.1.4.6. работа с всички видове инжектиращи устройства;

3.2.1.4.7. извършване на ЕКГ;

3.2.1.4.8. вземане на материал за хемокултури, стерилна урина, храчка, гърлен секрет, анален секрет.

3.2.1.4.9 Медицинската сестра:

3.2.1.4.9.1. работи в екип с лекар, с други медицински сестри и санитар;

3.3.1.6.9.2. по време на дежурство е подчинена на дежурния лекар;

3.2.1.4.10. Старшата медицинска сестра:

3.2.1.4.10.1. организира, ръководи и контролира трудовия процес на медицинските сестри и санитарите в структурата по вътрешни болести;

3.2.1.4.10.3. изготвя ежедневни, седмични и месечни справки за изразходваните медицински изделия и лекарствени продукти;

3.2.1.4.10.4. изготвя и актуализира работния график на медицинските сестри, и следи за изпълнението му;

3.2.1.4.10.5. контролира и отговаря за хигиенното състояние в структурата;

3.2.1.4.10.6. контролира изпълнението на разработените мерки за борба с вътреболничните инфекции и изготвя справки за отчетените случаи на вътреболнични инфекции в структурата;

3.2.1.4.10.7. осъществява взаимодействието между функционалните кабинети, и специализираните кабинети от консултативно-диагностичния блок и стационара. 

3.2.1.5.2. Осъществяват се и консултации със специалисти от структури на лечебни заведения от второ или трето ниво на компетентност с възможност за хоспитализация на пациентите в тях.

3.2.2.3.3.консултации със специалисти от структури на лечебни заведения от трето ниво на компетентност с възможност за хоспитализация на пациентите в тях.

3.2.2.3.4.високоспециализирани дейности и лечение на пациенти с вътрешни заболявания, при наличие на изискуемата апаратура и квалификация на персонала; високоспециализираните дейности могат да се извършват с апаратура на лечебното заведение или по договор с други лечебни заведения съобразно изискванията на този стандарт.

3.2.2.3.5. Пациенти с оплаквания и/или заболявания, при които не може да се постигне лечебната или диагностичната цел и възниква необходимост от диагностично-лечебна дейност от областта на гастроентерология, пневмология и фтизиатрията, кардиология, нефрология, ендокринология и болести на обмяната и клинична хематология и клинична алергология се насочват към структура по вътрешни болести от трето ниво или по друга специалност с преобладаваща терапевтична насоченост, съобразно компетентността на структурата от второ или трето ниво на компетентност.

3.2.2.4. Описание на задължителните лечебно-диагностични алгоритми

3.2.2.4.1. Структурите по вътрешни болести от второ ниво на компетентност разработват собствени диагностично-лечебни алгоритми за заболяванията, които диагностицират и лекуват. Разработването на алгоритмите може да бъде съобразено с утвърдените от научните дружества образци на алгоритми, като обемът им съобразява с възможностите и организацията на работа в съответните структури.

 

3.2.2.5. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността

3.2.2.6.1. Прилагат се критериите по т. 3.2.1.10., както и:

3.2.2.6.2. % насочени към друго лечебно заведение пациенти, съответствие на диагнозите: приемна с окончателна диагноза; предварителна с окончателна диагноза; окончателна с патологоанатомична – минимум 95%;

3.2.2.6.3. брой регистрирани вътреболнични инфекции;

3.2.2.6.4. критерии за качество на резултата от лечението: оздравели; с подобрение; без промяна; влошаване.

3.2.3.1.1. Минимален брой лекари в структурата – шест, от които минимален брой лекари с придобита медицинска специалист – четирима.

3.2.3.1.2. Брой медицински специалисти с допълнителна квалификация за осъществяване на лечебно-диагностичния процес – двама за ехография на вътрешни органи (включително един за ехокардиография), горна и долна ендоскопия; препоръчително – за бронхоскопия (в случаите, когато няма обособени структури по кардиология, гастроентерология или пневмология и фтизиатрия).

3.2.3.1.3. В структурите по вътрешни болести могат да бъдат назначени медицински секретар и техническо лице – домакин.

3.2.3.3.3.В случай, че лекуващият лекар извършва и инвазивни диагностични процедури, трябва да обслужва максимално 10 легла. При извършване на специализирани дейности в структури по вътрешни болести от трето ниво на компетентност, лекарят може да обслужва максимално до 6 легла. Следобедните и нощните смени, както и тези през почивните и празничните дни, се осигуряват съобразно натовареността, но не по-малко от един лекар на смяна.

3.3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността.

3.3.1.1. В многопрофилните и специализирани болници за активно лечение по вътрешни болести могат да се откриват отделения (клиники) за долекуване, продължително лечение или рехабилитация.

3.3.1.2. Отделенията (клиниките) по т. 1.1 могат да осъществяват дейности по вътрешни болести, за които лечебното заведение има разрешение за лечебна дейност.

3.3.1.3. В отделенията (клиниките) по т. 1.1 може да се осъществява лечебна дейност по вътрешни болести и други специалности с терапевтична насоченост, без да се нарушават правилата за асептика и антисептика.

3.3.1.4. В отделенията (клиниките) по вътрешни болести за долекуване, продължително лечение или рехабилитация се извършват медицински дейности, свързани с продължаване лечението на пациенти, лекувани в острата фаза на заболяването в болнично лечебно заведение за активно лечение.

3.3.1.5. Не се допуска долекуване, продължително лечение/рехабилитация на деца и възрастни в едно отделение (клиника).

3.3.1.6. Минималният брой легла в отделение (клиника) за долекуване, продължително лечение или рехабилитация по вътрешни болести е 5.

3.3.2. Устройство и оборудване на помещенията в структура за долекуване и продължително лечение – съгласно изискванията за структура по вътрешни болести от първо ниво на компетентност“.

3.3.2.1. Специфични изисквания:

3.3.2.1.1. болничните стаи са с най-много две легла;

3.3.2.1.2. задължително се осъществява дейност по физикална и рехабилитационна медицина;

3.3.2.1.3. препоръчително е наличието на монитори за проследяване на жизнените функции и на централна или локална кислородна инсталация.

3.3.3. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и други условия за осъществяване на дейността:

3.3.3.1. оборудването за първо ниво на компетентност;

3.3.3.2. апаратура за осъществяване на основните физиотерапевтични и рехабилитационни процедури – съгласно стандарта по физикална и рехабилитационна медицина.

3.3.4. Изисквания за персонал.

3.3.4.1. В структурите (отделения/клиники) за долекуване и продължително лечение работят най -малко трима лекари, от които най-малко един със специалност „Вътрешни болести“.

3.3.4.1.1. Препоръчително е един от лекарите да има придобита друга специалност с терапевтична насоченост, а един от лекарите да е със специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“.

3.3.4.2. В структурите (отделения/клиники) за долекуване и продължително лечение работят рехабилитатори в съотношение най-малко един на 15 легла.

3.3.4.3. Специалисти по здравни грижи следва да са най-малко 6 (от които една старша сестра) за отделение с 30 легла.

3.3.5. Изисквания към процеса на осъществяване на дейност.

3.3.5.1. Изисквания за вида и обема на медицинските дейности:

В структури за долекуване и продължително лечение се хоспитализират пациенти с установена диагноза, при които не се налагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури, както и лечение в структури за активно лечение, но при които продължаване на лечението не може да бъде осъществено в домашни условия и/или в извънболничната медицинска помощ.

3.3.6. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността в структури за долекуване и продължително лечение.

3.3.6.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността:

3.3.6.1.1. брой преминали болни на едно разкрито болнично легло за година – минимум 20;

3.3.6.1.2. използваемост на леглата – минимум 200 дни.

3.3.6.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност:

3.3.6.2.1. своевременност на оказваната медицинска помощ – осигурен 24-часов достъп до медицинско обслужване от щатен лекар в структурата за продължително лечение (във времето от 20 до 08 ч. лекарят може да бъде на разположение и да пристигне до 20 мин. след повикване);

3.3.6.2.2. осигурени условия за улесняване достъпа на хора с увреждания;

6.2.3. осигурен контрол за спазване на утвърдената от директора на лечебното заведение програма за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции.

3.3.6.3. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност:

3.3.6.3.1. леталитет;

3.3.6.3.2. изписани пациенти здрави;

3.3.6.3.3. изписани пациенти с подобрение;

3.3.6.3.4. изписани пациенти без подобрение;

3.3.6.3.5. брой и относителен дял на пациентите с усложнения по време на престоя в отделението/клиниката за продължително лечение;

3.3.6.3.6. честота на нозокомиални инфекции;

3.3.6.3.7. брой проведени консултации със специалисти от същото и от други лечебни заведения;

3.3.6.3.8. брой пациенти, насочени към други лечебни заведения;

3.3.6.3.9. брой пациенти, насочени към клиника/отделение за активно лечение;