Административна комисия виж “Указания” на стр. 4 З е 407 bg а социална сигурност на работници мигранти



Дата30.11.2018
Размер100.04 Kb.
АДМИНИСТРАТИВНА КОМИСИЯ Виж “Указания” на стр. 4

З

Е 407

BG
А СОЦИАЛНА СИГУРНОСТ


НА РАБОТНИЦИ МИГРАНТИ (1)

МЕДИЦИНСКО УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СПЕЦИАЛНО СЕМЕЙНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ИЛИ НА УВЕЛИЧЕНО СЕМЕЙНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ

ЗА ДЕЦА С УВРЕЖДАНИЯ
Рег. 1408/71: чл.73; чл. 74

Рег. 574/72: чл. 86; чл. 88


А. Молба за издаване на удостоверение

Попълва се от институцията, отговаряща за отпускане на семейните обезщетения.


1



    1. Фамилия ()

…………………………………………………………………………………………………………………………..….

1.2 Име и презиме Предишни имена () Място на раждане ()

……………………………. ………………………………….. ……………………..…………………..…

1.3 Дата на раждане Пол Гражданство Кодов №/ Осигурителен № ()

………………………. ………… ………………………... ……………………………………….....

1.4 Адрес (2): …………………………………………………………………………………………………………..….

…………………………………………………………………………………………………………………………..….
ٱ Наето лице ٱ Самостоятелно заето лице

2

Дете, за което се издава медицинското удостоверение




2.1 Фамилия ()

……………………………………………………………………………………………………………….…………..….

2.2 Име и презиме

………………………………………………………..………………….. .….………………………………………….....

2.3 Място на раждане Дата на раждане Пол Кодов №/ Осигурителен № () …………………………. …. ………………. ……… …………….. …………………………………………….

2.4 Адрес (2): ……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………...………


3


Компетентна институция за предоставяне на семейни обезщетения


3.1 Наименование …………………………………………………………………………...…………………….…………

3.2 Адрес (2) …………………………………………………………………….………………………….………………...

………………………………………………………………………………….………………………….………………...

3.3 Рег. № ………………………………………………………………………...……………………………………………

3.4 Печат

3.5 Дата

……………..………………………………………….

3.6 Подпис

………………..……………………………………….





Б

Е 407

. Удостоверение

Попълва се от лекаря, определен от институцията по пребиваване на прегледаното дете и се изпраща на посочената в т. 3 институция, като се прилагат всички актуални медицински документи (фотографии, рентгенови снимки, свидетелства от прегледи и др.)

4



    1. Възраст на детето в момента на прегледа: ………………………. години …….. …………….. месеци

Тегло:………….……. кг ………….…… г; височина: ……………………………… cм


    1. Изоставане в психомоторното развитие

Изоставане в развитието спрямо нормата: ٱ Да ٱ Не

Ако да, какво: ………………………………………………………………………………………………….




    1. Самостоятелност

Може ли детето да сяда? ٱ Да ٱ Не Да върви? ٱ Да ٱ Не

Може ли да говори? ٱ Да ٱ Не Да се облича само? ٱ Да ٱ Не (3)

Може ли да се храни само? ٱ Да ٱ Не Да пише? ٱ Да ٱ Не (3)

Инконтинентно?





    1. Помощ

Изисква ли състоянието на детето помощ от трето лице? ٱ Да ٱ Не

Постоянно? ٱ Да ٱ Не Всекидневно, но не непрекъснато? ٱ Да ٱ Не

или други мерки (точно описание): …………………………………………………………………………….


    1. Вид на основното увреждане

Какво е увреждането на детето

Сензорно: - увреждане на зрението: …………………………………………………………………………….

- увреждане на слуха: ………………………………………………………………………………….

моторно: …………………………………………………………………………………………

психично: -психично увреждане …………………………………………………………………………………

- смущения в поведението…………………………………………………………………………….

друго увреждане: ………………………………………………………………………………………………….


    1. Причина за увреждането (3)

- вроден недъг ……………………………………………………………………… ٱ Да ٱ Не

- болест ……………………………………………………………………………. ٱ Да ٱ Не

Начало на увреждането: ………………………………………………………………………………………

Дата на диагнозата: Месец: …………………… Година: …………………………………….

Начало на лечението Месец: …………………… Година: …………………………………….

- злополука ………………………………………………………………………….. ٱ Да ٱ Не

Дата на злополуката Месец: …………………… Година: …………………………………….


    1. Свързани с това увреждания

Какви? ………………………………………………………………………………………………………………………

Други слабости …………………………………………………………………………………………………..




    1. Други забележки

Увреждания в семейството: ………………………………………………………………………………………..

Проведени допълнителни прегледи: ………………………………………………………………………………

(при необходимост приложете копия от епикризите)



Е 407







    1. Терапии, вкл. рехабилитация и възстановяване. Какви терапии се прилагат в момента?

……………………………………………………………………………………………………………………………

Откога?


Какво лечение се препоръчва?…………………………………………………………………………..……………..

  • операции: ……………………………………………………………………………………………..……………

………………………………………………………………………………………………………….……..…….

  • болничен престой (през последните три години): …………………………………………………………..….

  • домашно лечение (медикаменти) ……………………………………………… От кога? ……/….../………....

……………………………………………………………………………………. От кога? ……/….../………....

…………………………………………………………………………………….. От кога? ……/….../………....

- рехабилитация: начало честота къде?

Логопедия …………………… ………………. …………………………………………….…

Физиотерапия …………………… ………………. …………………………………………….…

Трудова терапия …………………… ………………. ………………………………………….……

(Психо)терапия …………………… ………………. ………………………………………………

Първа помощ в къщи …………………… ………………. …………………………………………….…




    1. Мерки за обучение и професионална квалификация

Какви мероприятия се провеждат в момента? ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

От кога? …………………………………………………………………………………………………………….

Какви мерки се препоръчват? …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….


    1. Изгледи за развитие

Моля, посочете точно: ………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….




    1. Код на болестта по ICD – MKB (Международна квалификация на болестите – СЗО)




    1. Начало на болестта




    1. Дата на следващ контролен преглед



5




5.1 Фамилия и име на лекаря ……………………………………………………………………….……………………..

5.2 Адрес(2) …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………


    1. Дата

………………………….………………………

    1. Подпис

………………………………………………….



ИНСТРУКЦИИ


Е 407


УКАЗАНИЯ
Формулярът се попълва с печатни букви. При попълване не започвайте преди прекъснатата линия и не пишете след края й. Формулярът се състои от четири страници, които се прилагат винаги, независимо дали са попълнени или не. Формулярът се попълва на езика на лекаря, издаващ удостоверението.

БЕЛЕЖКИ
(1) Символ на държавата, чиято институция попълва формуляра: BЕ = Белгия; CZ = Република Чехия;

DK = Дания; DE = Германия; EE = Естония; GR = Гърция; ES = Испания; FR = Франция; IE = Ирландия;

IT = Италия; CY = Кипър; LV = Латвия; LT = Литва; LU = Люксембург; HU = Унгария; MT = Малта;

NL = Нидерландия; АТ = Австрия; PL = Полша; PТ = Португалия; Sl = Словения; SK = Словакия;

Fl = Финландия; SЕ = Швеция; UK = Великобритания, IS = Исландия; LI = Лихтенщайн; NO = Норвегия;

CH = Швейцария.

() За испански граждани се посочват двете имена. За португалски граждани се посочват всички имена

(собствено име, фамилно име, моминско име) в последователността, вписана в регистъра за гражданското

състояние, както са посочени в личната карта или задграничния паспорт. За чешки граждани, лицата,

посочени в т.1 и т,2 са идентични, когато учащ кандидатства за семейни обезщетения.

() За португалски населени места се посочват също енория и община.

() В зависимост от получаващата институция се посочва следното за чешка институция: номер на раждане;

за кипърски граждани – кипърския личен номер, при лица, които не са кипърски граждани – номера на

регистрационното свидетелство за чужденци ARC (Alien registration Certificate); за датска институция –

номера по CPR; за финска институция – номера по регистъра на населението; за шведска институция –

личният номер (personnummer); за исландска институция - личният кодов номер (kennitala); за латвийска

институция – личният номер; за институция от Лихтенщайн – номер по АНV; за литовска институция –

личният номер; за унгарска институция – номерът на социалната осигуровка (TAJ); за малтийска институция – за малтийски граждани: номера на личната карта а за не-малтийски граждани: номерът на малтийската социална осигуровка; за норвежка институция – личният номер (fedselnummer); за белгийска институция – номерът на националната социално осигуровка (NISS); за германска институция от системата на общото осигуряване – осигурителният номер (VSNR); за испанска институция – за испански граждани: номерът, отбелязан върху личната карта (D.N.I.-), а за чужденци – номерът N.I.E., дори ако паспортът е изтекъл; за полска институция – номерът по PESEL и номерът по NIP; за португалска институция – и регистрационният номер в общата осигурителна система, ако съответното лице е осигурено по линия на португалската система за осигуряване на държавни служители; за словашка институция – личният номер (EMSO); за швейцарска институция - осигурителният номер по AVS/AI(AHV/IV).

(2) Улица, номер, пощенски код, населено място, държава.

(4) Попълва се само, ако за отпускане на семейни обезщетения отговаря белгийска или словашка институция.

(5) В Словения се попълва от лекарска комисия, назначавана от министъра на заетостта, семейните въпроси и

социалната политика.




Каталог: ckfinder -> userfiles -> files -> TPOOUT -> EMSP -> e-forms
e-forms -> Bg а социална сигурност на работници мигранти
e-forms -> З е 402 bg а социална сигурност на работници мигранти
e-forms -> Административна комисия виж “Указания” на стр. 3 За социална сигурност
e-forms -> Виж “Указания” на страница 3 e 207
e-forms -> Виж “Указания” на страници 8 и 9 e 202 (1)
e-forms -> Виж “Указания” на страници 7, 8 и 9 e 203 (1)
e-forms -> Доклад за положението на пенсионер рег. 574/72 : чл. 40; чл. 51 1 1
e-forms -> Административна комисия виж “Указания” на стр. 3 З е 405 bg а социална сигурност на работници мигранти


Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2020
отнасят до администрацията

    Начална страница