Административна комисия виж “Указания” на стр. 4 З е 407 bg а социална сигурност на работници мигранти

3.2 Адрес (²) …………………………………………………………………….………………………….………………...

………………………………………………………………………………….………………………….………………...

3.3 Рег. № ………………………………………………………………………...……………………………………………

3.4 Печат

3.5 Дата

……………..………………………………………….

3.6 Подпис

………………..……………………………………….





Б

Е 407

1. 
   Възраст на детето в момента на прегледа: ………………………. години …….. …………….. месеци
   

2. 
   Изоставане в психомоторното развитие
   

Ако да, какво: ………………………………………………………………………………………………….

3. 
   Самостоятелност
   

Може ли да говори? ٱ Да ٱ Не Да се облича само? ٱ Да ٱ Не (³)

Може ли да се храни само? ٱ Да ٱ Не Да пише? ٱ Да ٱ Не (³)

Инконтинентно?

4. 
   Помощ
   

Постоянно? ٱ Да ٱ Не Всекидневно, но не непрекъснато? ٱ Да ٱ Не

или други мерки (точно описание): …………………………………………………………………………….

5. 
   Вид на основното увреждане
   

Сензорно: - увреждане на зрението: …………………………………………………………………………….

- увреждане на слуха: ………………………………………………………………………………….

моторно: …………………………………………………………………………………………

психично: -психично увреждане …………………………………………………………………………………

- смущения в поведението…………………………………………………………………………….

друго увреждане: ………………………………………………………………………………………………….

6. 
   Причина за увреждането (³)
   

- болест ……………………………………………………………………………. ٱ Да ٱ Не

Начало на увреждането: ………………………………………………………………………………………

Дата на диагнозата: Месец: …………………… Година: …………………………………….

Начало на лечението Месец: …………………… Година: …………………………………….

- злополука ………………………………………………………………………….. ٱ Да ٱ Не

Дата на злополуката Месец: …………………… Година: …………………………………….

7. 
   Свързани с това увреждания
   

Други слабости …………………………………………………………………………………………………..

8. 
   Други забележки
   

Проведени допълнителни прегледи: ………………………………………………………………………………

(при необходимост приложете копия от епикризите)

Е 407

5

Е 407

DK = Дания; DE = Германия; EE = Естония; GR = Гърция; ES = Испания; FR = Франция; IE = Ирландия;

IT = Италия; CY = Кипър; LV = Латвия; LT = Литва; LU = Люксембург; HU = Унгария; MT = Малта;

NL = Нидерландия; АТ = Австрия; PL = Полша; PТ = Португалия; Sl = Словения; SK = Словакия;

Fl = Финландия; SЕ = Швеция; UK = Великобритания, IS = Исландия; LI = Лихтенщайн; NO = Норвегия;

CH = Швейцария.

(^1а) За испански граждани се посочват двете имена. За португалски граждани се посочват всички имена

(собствено име, фамилно име, моминско име) в последователността, вписана в регистъра за гражданското

състояние, както са посочени в личната карта или задграничния паспорт. За чешки граждани, лицата,

посочени в т.1 и т,2 са идентични, когато учащ кандидатства за семейни обезщетения.

(^1б) За португалски населени места се посочват също енория и община.

(^1в) В зависимост от получаващата институция се посочва следното за чешка институция: номер на раждане;

за кипърски граждани – кипърския личен номер, при лица, които не са кипърски граждани – номера на

регистрационното свидетелство за чужденци ARC (Alien registration Certificate); за датска институция –

номера по CPR; за финска институция – номера по регистъра на населението; за шведска институция –

личният номер (personnummer); за исландска институция - личният кодов номер (kennitala); за латвийска

институция – личният номер; за институция от Лихтенщайн – номер по АНV; за литовска институция –

личният номер; за унгарска институция – номерът на социалната осигуровка (TAJ); за малтийска институция – за малтийски граждани: номера на личната карта а за не-малтийски граждани: номерът на малтийската социална осигуровка; за норвежка институция – личният номер (fedselnummer); за белгийска институция – номерът на националната социално осигуровка (NISS); за германска институция от системата на общото осигуряване – осигурителният номер (VSNR); за испанска институция – за испански граждани: номерът, отбелязан върху личната карта (D.N.I.-), а за чужденци – номерът N.I.E., дори ако паспортът е изтекъл; за полска институция – номерът по PESEL и номерът по NIP; за португалска институция – и регистрационният номер в общата осигурителна система, ако съответното лице е осигурено по линия на португалската система за осигуряване на държавни служители; за словашка институция – личният номер (EMSO); за швейцарска институция - осигурителният номер по AVS/AI(AHV/IV).

(²) Улица, номер, пощенски код, населено място, държава.

(⁴) Попълва се само, ако за отпускане на семейни обезщетения отговаря белгийска или словашка институция.

(⁵) В Словения се попълва от лекарска комисия, назначавана от министъра на заетостта, семейните въпроси и

социалната политика.