Анализ на болничната помощ в България

Болниците в повечето страни остават важен източник на здравни услуги от особено важно значение, предоставяйки на населението както базова, така и високо специализирана помощ. Независимо от поставения акцент върху първичната здравна помощ поради факта, че там се осъществява първи контакт с пациентите, болниците остават най-важнен елемент при предоставянето на здравна помощ и изразходват най-голям дял от здравните разходи. Обществеността възприема болниците като основен елемент на здравната система, предоставящ адекватно лечение и затова са те имат важно политическо значение (МакКи и Хели, 2000; Уилей, 1998).

1. 
   В болниците се разходва значителна част от бюджета на здравеопазването: около 50 % в много страни на Западна Европа, а в България в последните години е около 50-55%.
   
2. 
   Мястото на болницата на върха на пирамидата в здравеопазването показва, че дейността й, свързана с осигуряване на достъп до специализирани медицински услуги, оказва съществено влияние върху здравните услуги като цяло в системата на здравеопазване.
   
3. 
   Специалистите, работещи в болничните лечебни заведения са особен вид висококвалифицирани професионалисти, оказващи влияние върху развитието, както на медицината, така и на системата на здравеопазването.
   
4. 
   Благодарение на прогреса на медицинските технологии и на фармацевтичната промишленост и нарастващото значение на медицината, базирана на доказателствата, болниците се превръщат в основен фактор, влияещ върху здравето на населението като цяло (McKee, 1999).
   

Анализирайки болничната помощ в България от важно значение е дефинирането й в теоретичен аспект. Според Закона за лечебните заведения „Лечебното заведение за болнична помощ е заведение, в което лекари, с помощта на други специалисти и помощен персонал, извършват всички или някои от следните дейности:

• 
  диагностика и лечение на заболяванията, когато лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ;
  
• 
  родилна помощ;
  
• 
  рехабилитация;
  
• 
  диагностика и консултации, поискани от лекар или стоматолог от друго лечебно заведение;
  
• 
  медико-козметични услуги;
  
• 
  клинични изпитвания на лекарства и медицинска апаратура съгласно действащото в страната законодателство;
  
• 
  учебна и научна дейност.”
  

Общинските (местни) болници са еднолични търговски дружества, създадени чрез преобразуване на съществувалите до 2000 г. публични болнични здравни заведения, собствеността върху капитала, на които е придобита от общината, на чиято територия се намира и функционира търговското дружество.

Дейността на общинските болници е свързана с обслужване предимно на населението в рамките на населеното място – център на общината и прилежащите по-малки населени места. Значителен поток от пациенти се насочва към областните болници, тъй като последните не изпълняват медицински дейности по всички специалности.

Проучванията на Министерството на здравеопазването и на Световна банка показват, че в страната са обособени две големи групи общински болници – болници, обслужващи територия с население между 25 000 и 40 000 души и болници, обслужващи територия с население над 40 000 души. Първата група общински болници изпълняват медицински дейности по специалностите вътрешни болести, акушерство и гинекология, педиатрия и хирургия. Втората група общински болници оказват медицински услуги предимно по специалностите вътрешни болести, акушерство и гинекология, педиатрия, хирургия, неврология, анестезиология и интензивно лечение и спешна помощ. В редки случаи тези болници изпълняват дейности и по други специалности, когато в населеното място има съответни специалисти.

Областните (регионалните) болници са лечебни заведения – търговски дружества, създадени чрез преобразуване на съществувалите до 2000 г. публични болнични здравни заведения. Собствеността върху капитала им е придобита от държавата, а останалата част (до 49%) - от общините на територията на областта, чието население лечебното заведение обслужва. По този начин всички общини от областта са акционери в зависимост от броя на населението на общината. Това разпределение е израз на преобладаващото държавно участие и на по-малкото участие на всяка община при финансиране и организиране на болничната медицинска помощ на територията на областта.

Областните болници обслужват както населението от административния център на областта, така и населението на общините, включени в съответната област, а в някои от тях се обслужва население и от други области. Областните болници са 26 на брой – по една във всички областни градове, с изключение на София и Плевен.

Съществуват и държавни болници – търговски дружества, както и такива, които не са търговски дружества. Те предоставят високоспециализирани и високотехнологични медицински услуги. Създадени са в резултат на преобразуване на публични болнични структури, чиято собственост върху капитала е преминала изцяло към държавата.

Държавните болници в по-голямата си част осъществяват медицински дейности за пациенти от цялата страна и особено на най-тежките състояния.

Частни болници – лечебни заведения за болнична помощ, които са регистрирани като търговски дружества, собственост на частни лица.

Организационни слабости на болничния сектор

За системата на болничното обслужване в страната се констатират следните основни организационни слабости:

1. Пренаситеност на системата с болнични лечебни заведения за активно лечение.

По данни на Националния център за здравна информация към Министерство на здравеопазването /НЦЗИ/, потвърдени и от анализите на Световна банка, се очертава тенденция за увеличаване броя на лечебните заведения за болнична помощ в страната, особено през последните няколко години. Този процес се дължи на бързото нарастване на броя на частните болници. През 2007 г. общият брой болници е 292, през 2008 г. – 309, а към момента – над 340. Осигуреността с болници на 100 000 жители през последните няколко години варира между 3.8 и 4.62 в сравнение със средно 3.0 – за страните от Европейския съюз (ЕС). Ако се прибавят и действащите 46 диспансера с легла за стационарно лечение, общият брой на лечебните заведения за стационарна медицинска помощ надхвърля 388, което повишава впечатляващо показателя за осигуреност с болнични лечебни заведения.

Главна причина за това са несъвършенствата в организацията на извънболничната помощ, нарушената връзка, координация и приемственост с подсистемата за болнична медицинска помощ, неизпълнението от страна на общопрактикуващите лекари на договорните им задължения за 24-часово обслужване, неравномерното разпределение на общопрактикуващите лекари в областите на страната, отсъствието на достатъчни стимули по места за разкриване на първични и специализирани практики и осигуряване на качествена извънболнична медицинска помощ. В резултат - значително се увеличава потокът от пациенти към специализирано медицинско обслужване и хоспитализация в болнично заведение. Болничната система допълнително се натоварва с пациенти, чието състояние не е било овладяно в системата на извънболничната медицинска помощ. Заради некачественото извънболнично лечение голям процент от тези болни достигат и до високоспециализираните и високотехнологичните държавни болници.

Диспропорциите се отнасят до: броя, географското положение, характера на дейността, организацията на болничните лечебни заведения в страната и ресурсната обезпеченост на лечебните заведения за болнична помощ в различните области.

Анализът показва, че например през 2008 г. в област Ловеч със 153 474 жители и в област Перник със 137 449 жители има съответно по 7 и 6 болници. В област Смолян функционират 8 болници при население от 126 536 жители. Ако страната бъде разделена условно на шест големи региона - Северозападен, Северен централен, Североизточен, Югозападен, Южен централен и Югоизточен - то всеки от тях разполага с 28 до 91 болници. Например в Южния централен регион с население около 1.5 млн. жит. има 17 болници с по-малко от 50 легла. В София-град и София-област са съсредоточени 102 болници.

В същото време съществуват значителни несъответствия между отделните региони. По отношение на останалите области в страната се констатира неравномерно разпределение на дейностите по медицински специалности спрямо потребностите на населението от болнично медицинско обслужване. Северният централен, Северозападният и Югоизточният региони не разполагат с болница, отговаряща на изискванията за висока технологичност и висока специализация по всички медицински специалности.

В отделни административни области на страната се отчитат едновременно концентриране на заведения за болнична помощ, свръхпредлагане на някои медицински услуги, недостатъчна натовареност на медицинската апаратура и дублиране на дейности. В резултат персоналът се деквалифицира, а пациентите се насочват към други и различни лечебни заведения за получаване на необходимата висококвалифицирана медицинска помощ. Особено остро това се регистрира по отношение на местните болници. Те от една страна извършват дейности, характерни за извънболничната помощ, съобразно нуждите на населението, а от друга – дублират дейности, осъществявани и в областните болници, при по-ниско качество и обем.
4. Неравномерна обезпеченост с медицински специалисти

До 1990 г. в здравната система осигуреността с медицински персонал на 10 000 жит. се оценява като сравнително добра – 32,9 лекари, 7,0 лекари по дентална медицина, 102,0 медицински сестри и акушерки.

През 2008 г. осигуреността с лекари в страната на 10 000 жители е 36.1, а с лекари по дентална медицина – 8.3. Показателите не са променени съществено. Констатират се обаче значителни междуобластни различия в осигуреността с лекари – от 47,8 на 10 000 жители в София до 23,5 на 10 000 жители в Ямбол.

Броят на специалистите по здравни грижи е намалял почти наполовина през 2008 г. и осигуреността е 63,6 на 10 000 жители. През 2008 г. осигуреността е 2 пъти по-ниска от средната за ЕС. Съотношението „лекари:медицински сестри” е 1:1 при 1:2.26 в страните от ЕС.

Крайно неравномерно е разпределението на специалистите по региони, области и вид медицински специалности. През последните няколко години приемът на студенти по медицина е относително постоянен, но поради процесите на нарастваща миграция се очертава недостиг на лекари в страната. Тенденцията сочи тревожно намаляване на специалистите по нефрология, пневмология и фтизиатрия, анестезиология, акушерство и гинекология, ушно-носно-гърлени (УНГ) болести, психиатрия, образна диагностика, клинична лаборатория, спешна медицина, епидемиология и инфекциозни болести, патологоанатомия, съдебна медицина, неонатология и др. Недостигът на специалисти е особено осезаем в малките населени места, което допълнително задълбочава проблемите. Тази тенденция е още по-силно изразена по отношение на специалистите по здравни грижи.

5. Финансиране на болниците

Всички изброени по-горе слабости се отразяват изключително негативно върху финансовото състояние и управление на болниците – държавни и общински търговски дружества. Средствата за здравеопазване в Република България, а и в световен мащаб, са ограничени. Практиката показва, че у нас по-голяма част от ресурсите се разпределят за финансиране на болничната помощ. По-малко са средствата, отделяни за дейности в извънболничната помощ.

Основен проблем на здравеопазването в световен мащаб е противоречието между лимитирани финансови ресурси и реално увеличаващите се разходи за здраве в резултат на демографски промени, нарастващи потребности и непрекъснато въвеждане на нови, все по-скъпи методи на диагностика и лечение. Във всяка държава политиците са изправени пред дилемата как по възможно най-добрия начин да използват ограничените средства. Как да повишат качеството на здравните услуги, да подобрят взаимодействието между отделните компоненти на здравната система и между различните участници в процеса на предлагане и потребление на здравните услуги и стоки.

Представеният дисбаланс в системата на болничната помощ очертава потребността от преструктуриране на болничната помощ като основен приоритет на здравната система в Република България.

Цялостната политика по секторно разпределение и управление на публичните средства за периода 2010-2017г. предвижда комплексна реформа в болничната сфера на територията на цялата страна. Тя ще се реализира на базата на критерии за оценка на лечебните заведения за болнична помощ, относно:

• наличие на 24 часово разположение на квалифициран кадрови ресурс от специалисти,

• наличие на структурни звена, медицинска апаратура и оборудване на територията на лечебното заведение,

• съответствие с медицинските стандарти за реализиране на отделните видове дейности в болниците.

На тази база е направена и комплексна оценка за осигуреност със спешни медицински звена в районите без непосредствена близост до лечебни заведения за болнична помощ, с цел своевременно осигуряване на медицинската помощ на населението и транспорт при необходимост. Следващ етап от концепцията е свързан с развитие на дейностите за долекуване и продължително лечение, съобразно търсенето, здравната и демографска специфика на населението на територията на Република България.

С настоящата концепция се предвижда средствата от европейските фондове да се насочат към лечебни заведения доказали, че са с потенциал да запазят своята финансова стабилност и да гарантират както ефективност на използване на обществените ресурси, така и съответствие с изброените критерии за предоставяне на качествена медицинска помощ.

Главната цел е осигуряване на равен и справедлив достъп на населението до всички видове болнична медицинска помощ, високо качество, ефективно разпределение на обществения ресурс за здравеопазване. За осъществяването й е необходимо постигането на следните подцели:

• Гарантиране на равен достъп и високо качество на всяко ниво на болничната медицинска помощ

• Гарантиране на равен достъп до високотехнологична и високоспециализирана болнична медицинска помощ в съответствие със съвременното развитие на медицината;

• Гарантиране на адекватно териториално разпределение на лечебните заведения за болнична медицинска помощ;

• Мобилизиране на публично-частното партньорство за удовлетворяване на разумните потребности от болнична медицинска помощ за населението на територията на всеки административен район

• Предлагане на висококачествени медицински услуги на ниво административни райони

• Осъществяване на комплексна и висококачествена диагностика близо до потребителя

• Постигане на по-голяма ефективност при оказване на спешна медицинска помощ.

В съответствие със съвременните медицински стандарти и препоръките на Световна банка се цели: гарантиране на медицинска помощ на населението с ясно формулирани в качествено отношение дейности, материално-технически условия и изисквания към човешкия ресурс. Целта ще бъде постигната чрез интегриран подход към комплексното извънболнично и болнично обслужване, за осигуряване на равен достъп до всички видове помощ – спешна, неотложна, краткосрочна и продължителна хоспитализация в рамките на необходимото и достатъчно време за възстановяване и поддържане на оптимално здравно състояние.

Очакваните резултати при реализацията на концепцията за преструктуриране на болничната помощ са:

• 
  Подобряване на качеството и безопасността на предоставяните болнични услуги;
  
• 
  Подобряване на достъпа на населението до болнични услуги и увеличаване на справедливостта при предоставянeто им ;
  
• 
  Подобряване на ефикасността, ефективността, продуктивността и ползата от направените разходи;
  
• 
  Установяване на процедури за планиране и правила за регулация;
  
• 
  Прилагане на алтернативни модели за болнични услуги (развиване на еднодневна хирургия, долекуване и продължително лечение);
  
• 
  Решаване проблемите на спешността на територията на съответните административни райони и постигане на по-голяма ефективност;
  
• 
  Подобряване на координацията и взаимно допълване с останалите структури в здравната и социалната система;
  
• 
  Намаляване на общата смъртност и нивото на инвалидизация;
  
• 
  Намаляване на нивото на смъртност при майките и децата;
  
• 
  Намаляване на заболеваемостта и смъртността от болести на органите на кръвообращението и новообразувания;
  
• 
  Постигане на психологически ефект върху населението по отношение подобряване на средата и сигурността за здравето.
  

Очакваните резултати са съобразени с основната цел и подцелите на концепцията за преструктуриране на болничната помощ.

Бъдещето на болничната помощ в България е свързано с отчитането на следните основни факти:

• 
  Застаряването на европейското население означава, че ще са необходими повече здравни специалисти в момент, в който фондът от обучени кадри намалява и миграционните движения, улеснени от европейската интеграция могат да подкопаят националните планове за работната сила.
  
• 
  Важно е да бъдат въведени системи за обучение през целия живот, които ще дадат възможност на персонала да придобие нови умения и компетенции.
  

Развитието на болничната помощ е свързано с изпълнението на следните основни задачи:

• 
  Осигуряване на ефективни и висококачествени дейности по справедлив начин и в съответствие с потребностите на пациентите;
  
• 
  Финансиране на здравеопазването безпристрастно, отделяйки заплащането от получаването на здравни услуги;
  
• 
  Инвестиране във висок професионализъм и гъвкавост на работната сила, и в иновативни технологии;
  
• 
  Управление и организация на здравните дейности, гарантиращи, че всички функции отговарят на по-широките цели на здравеопазването за дълъг живот в добро здраве.
  

1. 
   http://www.government.bg
   
2. 
   http://www.mh.government.bg
   
3. 
   http://www.strategy.bg/StrategicDocuments/View.aspx?lang=bg-BG&Id=602
   
4. 
   Закон за лечебните заведения, Обн. ДВ. бр.62 от 9 Юли 1999г., доп. ДВ. бр.88 от 8 Октомври 1999г., изм. ДВ. бр.113 от 28 Декември 1999г., попр. ДВ. бр.114 от 30 Декември 1999г., посл. изм. и доп. ДВ. бр.20 от 28 Февруари 2013г.
   
5. 
   http://www.zdrave.net/document/institute/elibrary/BG_Health_Acts/Order_Access.htm