Анестезия при хирургичен пациент

КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ОБЩИТЕ АНЕСТЕТИЦИ

І. Инхалационни анестетици

² Поемането на анестетика от тялото се определя от 3 фактора: разтворимост в кръвта, алвеоларния кръвен ток и разликата на парциалното налягане между алвеоларния газ и венозната кръв. Неразтворимите анестетици (като N₂O) се поемат от кръвта по-слабо в сравнение с разтворимите (като halothane). В следствие на това алвеоларната концентрация на N₂O се покачва по-бързо от тази на халотана и индукцията с N₂O е по-бърза. В таблицата е показана релативната разтворимост на инхалационните анестетици във въздух, кръв и телесни тъкани. Всеки коефициент представлява отношението на концентрацията на анестетика в две фази, при наличие на равновесие (налице са еднакви парциални налягания в двете фази). Например, коефициентът кръв/газ (λ_к/г) на двуазотния окис при 37ºС е 0.47. С други думи, при равновесие, 1 мл кръв съдържа 0.47 от количеството N₂O, което се съдържа в 1 мл алвеоларен газ, въпреки, че парциалните налягания в двете фази са еднакви, т.е. кръвта има 47% от капацитета за N₂O в сравнение с газовата фаза. Колкото по висок е коефициентът кръв/газ, толкова по-голяма е разтворимостта на анестетика и поемането му от белодробната циркулация. Като последица на тази висока разтворимост, алвеоларното парциално налягане се покачва по-бавно, а оттук и по-бавния увод.

Таблица 2. Фактори, повлияващи МАК на инхалационните анестетици

Фактор	Ефект върху МАК	Фактор	Ефект върху МАК
Температура Хипотермия Хипертермия	↓ ↓ (↑ при > 42ºС)	Медикаменти Локални анестетици Опиоиди	↓ ↓
Възраст По-млади Напреднала	↑ ↓	Кетамин Барбитурати Бензодиазепини	↓ ↓ ↓
Алкохол Остра интоксикация Хронична злоупотреба	↓ ↑	Верапамил Литий Симпатиколитици	↓ ↓
Анемия Hct < 0.10	↓	Метилдопа Резерпин	↓ ↓
РаО2 < 40 mm Hg	↓	Клонидин Симпатикомиметици	↓
PaCO2 > 95 mm Hg	↓	Амфетамин Хронично	↓
Кръвно налягане МАР < 40 mm Hg	↓	Остро Кокаин	↑ ↑
Eлектролити Хиперкалцемиа Хипернатремиа Хипонатремиа	↓ ↑ ↓	Ефедрин	↑
Бременност	↓

Таблица 2. Системни ефекти на на инхалационните анестетици.

	N2O	Halothаn	Methoxyfluran	Enflu­ran	Isoflu ran	Desflu ran	Sevo fluran
Сърдечно съдови Кръвно налягане Сърд. честота Сист. съдово с-е Мин.сърд. обем1	0 0 0 0	↓ ↓ ↓ 0 ↓	↓ ↓ ↑ 0 ↓	↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↑ ↓ ↓ 0	↓ ↓ 0 / ↑ ↓ ↓ 0 / ↓	↓ 0 ↓ ↓ ↓
Дихателни Дихателен обем Дих. честота РаСО2	↓ ↑ 0 / ↑	↓ ↑ ↑ ↑	↓ ↑ ↑ ↑	↓ ↑ ↑ ↑ ↑	↓ ↑ ↑	↓ ↑ ↑	↓ ↑ ↑
Мозъчни Кръвен поток Интракран. н-е Гърчове	↑ ↑ ↓	↑ ↑ ↑ ↑ ↓	↑ ↑ ↓	↑ ↑ ↑ ↑	↑ ↑ ↓	↑ ↑ ↓	↑ ↑ ↓
Невромускулни Недеполяр. блок2	↑	↑ ↑	↑ ↑	↑ ↑ ↑	↑ ↑ ↑	↑ ↑ ↑	↑ ↑
Бъбречни Кръвен поток Гломерулна ф-я Диуреза	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	?↓ ?↓ ?↓	?↓ ?↓ ?↓
Чернодробни Кръвен поток	↓	↓ ↓	↓ ↓	↓ ↓	↓	↓	?↓
Метаболизъм3	0.004	15-20	50	2-5	0.2	< 0.1

¹ При контролирана вентилация

² Може би и деполяризиращата блокада е удължена, но обикновено това не е клинично значимо

³ Метаболизъм = процента от абсорбирания анестетик, който претърпява метаболизъм

1. 
   Двуазотен окис (N₂O, райски газ) – едиственият инхалационен анестетик с неорганичен произход. Намалява нуждите от други инхалационни анестетици при съвместната им употреба с райски газ (т.н. “ефект на втория газ”). Леко потенцира мускулната релаксация. Елиминира се почти изцяло с издишвания въздух, малко количество – през кожата. При бързото му елиминиране разрежда кислорода и въглеродния двуокис в алвеолите и може да доведе до дифузионна хипоксия, която се предотвратява чрез обдишване с 100% кислород 5-10 мин след спиране на подаването на райски газ.
   

Контраиндикации: поради тенденция да дифундира във въздушни кухини е противопоказан при въздушна емболия, пневмоторакс, остра чревна обструкция, тензионен пневмоцефалус след затваряне на дурата или пневмоенцефалография. Дифундира в балона на ендтрахеалната тръба и увеличава натиска му върху трахеалната лигавица (опасност от декубитиране на последната). Противопоказан е също при белодробна хипертензия и пациенти, нуждаещи се от висока концентрация на кислорода във вдишания въздух

2. 
   Halothan - бистра, безцветна течност със специфична миризма (летлив анестетик). Не гори. На дневна светлина се разгражда до солна и бромна киселина, хлор и фосген. Системните му ефекти са дадени в табл.2. Противопоказания: пациенти с неизяснета чернодробна дисфункция след предшестващи анестезии с халотан; хиповолемия, тежки сърдечни заболявания (аортна стеноза); използване на екзогенен адреналин, феохромоцитом; съмнение за предиспозиция към малигнена хипертермия. С повишено внимание се използва при интракраниални обемни процеси (интракраниална хипертензия). Съмнение за предиспозиция към малигнена хипертермия. По-важните лекарствени взаимодействия са: задълбочаване на миокардната депресия при употреба с β-блокери (напр. пропранолол) и калциеви антагонисти (напр. верапамил); флуктуация на кръвното налягане и дисритмии при употреба с трициклични антидепресанти и МАО инхибитори; камерни дисритмии при употреба с аминофилин.
   

3. 
   Methoxyflurane – халогениран етер със специфична миризма. Не гори. Има ограничено приложение поради многото си нежелани системни ефекти, и изразената нефротоксичност. Дори при здрави пациенти, не бива да се използва повече от 2 МАК-часа. По-важни лекарствени взаимодействия: не бива да се използва заедно с други нефротоксични медикаменти; потенциира недеполяризиращите мускулни релаксанти.
   

4. 
   Enfluran – също халогениран етер с умерена миризма. Не гори. Устойчив на светлина и топлина. Системните му ефекти са подобни на тези на Халотан (табл.2). Противопоказан при: предшестващо бъбречно заболяване; гърчове; с повишено внимание при интракраниални обемни процеси (интракраниална хипертензия); съмнение за предиспозиция към малигнена хипертермия. Потенциира недеполяризиращите мускулни релаксанти.
   

5. 
   Isofluran – въпреки, че е изомер на Енфлуран, проявява коренно различни системни ефекти (табл.2). Няма значими контраиндикации с изключение, може би на “коронарното открадване” – дилатира нормалните коронарни съдове и може да отклони кръвния поток от стенотичните такива и да причини регионална миокардна исхемия. Противопоказан при пациенти с тежка хиповолемия (повлияване от вазодилатативния му ефект). Потенциира недеполяризиращите мускулни релаксанти.
   

6. 
   Desfluran - Потенциира недеполяризиращите мускулни релаксанти.
   

7. 
   Sevofluran - Пациенти, при които се подозира повишена склонност към развитие на малигнена хипертермия. Внимателно прилагане при пациенти с бъбречни увреждания. Лекарствени взаимоотношения: съвместим с барбитурати, пропофол, бензодиазепини и опиоиди (понижават МАК); в комбинация с райски газ, необходимата концентрация севофлуран е по-малка. При използване на 50% двуазотен окис, МАК еквивалентите на необходимата концентрация се понижава с 50% при възрастни и 25% при деца. Потенциира действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти.
   

ІІ. Венозни анестетици

Таблица 3. Системни ефекти на венозните анестетици.

Медикамент	Сърдечносъдови		Дихателни		Мозъчни
	СЧ	СрАН	Вент.	БД	МК	CMRO2	ИКН
Барбитурати Тиопентал Тиамилал Метохекситал	↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ 0	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Бензодиазепини Диазепам Лоразепам Мидазолам	0 / ↑ 0 / ↑ ↑	↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	0 0 0	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Опиоиди Меперидин* Морфин* Фентанил Суфентанил Алфентанил	↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	* * ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓	* * 0 0 0	↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Кетамин	↑ ↑	↑ ↑	↓	↑ ↑ ↑	↑ ↑ ↑	↑	↑ ↑ ↑
Етомидат	0	↓	↓	0	↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓
Пропофол	0	↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓	0	↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓
Дроперидол	↑	↓ ↓	0	0	↓	0	↓

* Еефектите на меперидин и морфин върху средното артериално налягане и бронходилатацията зависят от степента на хистаминолиберацията.

СЧ = сърдечна честота

СрАН = средно артериално налягане

Вент. = вентилация

БД = бронходилатация

МК = мозъчен кръвоток

CMRO2 = мозъчна кислородна консумация

ИКН = интракраниално налягане

1. 
   Барбитурати - подтискат функцията на ретикуларната активираща система в мозъчния ствол, която контролира редица жизнени функции, включително съзнанието. Барбитуратите подтискат трансмисията на възбудните медиатори (напр. ацетилхолин) и подпомагат тази на инхибиторните медиатори (GABA). Те повлияват както пресинаптичното освобождаване на невротрансмитерите, така и функцията на постсинаптичните рецептори. Странични ефекти: алергични реакции (↑ освобождаването на хистамин); стимулира образуването на порфирин (може да отключи остра интермитентна порфирия или porphyria versicolor); при “фиксиран” МСО (напр. аортна, митрална стеноза) може да доведе до значителна хипотензия; при интраартериално инжектиране - спазъм, тромбоза на съда; при субкутанно инжектиране – некроза.
   

2. 
   Бензодиазепини - имат антиконвулсантна активност; предизвикват анксиолиза, релаксация на скелетните мускули, антероградна амнезия. Когато се използват самостоятелно имат минимален ефект върху сърдечносъдовата функция. Нямат аналгетични свойства. След продължителна приложение може да възникне физиологична зависимост. Психологична зависимост настъпва рядко. Странични ефекти: сънливост, умора, атаксия, обърканост, дизартрия, главоболие; дихателна депресия (особено съчетани с опиоиди или при пациенти с ХОББ); брадикардия, хипотензия (при хиповолемични пациенти); инконтиненция, ретенция на урината, промени в либидото; замъглено виждане, диплопия, нистагъм, влошаване на глаукома.
   

Diazepam	премедикация увод седиране	р.о. i.v. i.v	0.2-0.5 mg/kg 0,04-0,2 mg/kg 0,3-0,6 mg/kg
Midazolam	премедикация седиране	p.o. i.m i.v.	0,07-0,15 mg/kg 0,01-0,1 mg/kg 0,15-0,2 mg/kg
Lorazepam	премедикация увод	i.m. i.v.	0,015-0,03 mg/kg 0,015-0,03 mg/kg