Антистенокардни (антиангинозни) лекарства Ив. Ламбев, Сл. Сурчева1

▼Glyceryl trinitrate има слаба орална бионаличност (<1%) поради бърз чернодробен метаболизъм. Сублингвалната му бионаличност варира от 18 до 56%, а перкутанната – от 52 до 92%. Глицерилтринитратът не се свързва с плазмените протеини. При комедикация с фенобарбитал метаболизмът му се засилва. При стенокарден пристъп сублингвално се приема 0,5 mg Nitroglycerin^® (= 1 лингвета) или 0,4 mg Nitrolingaual^® spary (фиг. 20.12). Ефектът на лингветите се проявява след 60 до 120 s, а този на сублингвалния спрей – след 30 s, и продължава 15–19 min. При сублингвална апликация в терапевтични дози нитроглицеринът не само бързо премахва ангинозната болка, но може да предизвика зачервяване (flush) на лицето и рефлекторна тахикардия. Дилатира церебралните съдове и нерядко предизвиква дозозависимо главоболие. Пластирите, съдържащи нитроглицерин (напр. Deponit^® и Nitroderm^®), се прилагат 1 път на ден, като вечер трябва да се отстраняват. Препаратът Perlinganit^® (разтвор за i.v. инфузия 50 mg/50 ml) се инфузира i.v. с перфузор със скорост от 10 до 200 mcg/kg/min при тежки форми на angina pectoris, ОМИ, левостранна сърдечна недостатъчност, белодробен оток или хипертонични кризи.

При сублингвално приложение ефектът му се проявява след 2–3 min и продължава 45–60 min. При стенокарден пристъп или непосредствено преди физическо и/или умствено напрежение (което може да предизвика пристъп) спреят се впръсква под езика 1 до 3 пъти през интервали от около 30 s. При ОМИ или остра сърдечна недостатъчност, началната ЕД е 1–3 впръсквания. Ако не се получи клиничен отговор до 5 min, може да се направи още едно еднократно впръскване. В случай, че няма подобрение в рамките на следващите 10 min, впръскването на спрея може да се повтори, но при непрекъснато контролиране на артериалното налягане. Сублингвалните аерозоли не трябва да се инхалират. Те могат да се използват и при хипертонични кризи. Вместо спрея при остър стенокарден пристъп или физическо, респ. психическо напрежение може да се приложи сублингвално или букално 1 лингвета от 5 mg Isoket.

Антистенокардният ефект на обикновените таблетки изосорбиддинитрат за p.o. приложение се проявява след 30 min и продължава около 6 h. Ефектът на ретардните орални форми продължава 10–12 h. За да се предотврати развитието на толеранс поради изчерпване на сулфхидрилните посредници са нужни 10–12 h безнитратни интервали обикновено нощем.

▼Isosorbide-5-mononitrate (Monodilate^® – таблетки по 20 и 40 mg; Olicard 40 retard^® – таблетки 40 mg със забавено освобождаване). Представлява непряк донор на NO с t_1/2 5 h. Показан е при ИБС. Приема се орално в доза 20–60 mg p.o. 1–2 пъти на ден. Може да предизвика главоболие, отпадналост, световъртеж, повдигане. За да се предотврати толерансът, са нужни 10 до 12 h безнитратни интервали най-често нощем (когато пациентът почива). Изосрбидмононитратът потенцира ефектите на АХЛ и алкохола.

Бета-блокерите предизвикват обратно развитие на хипертрофията на лявата камера. Понижават кислородната консумация чрез намаляване честотата на сърдечните съкращения. Подобряват кръвотока, особено в субендокардните исхемични зони. Известна роля има също и тяхното потискащо действие върху тромбоцитната агрегация. Мембраностабилизиращата активност, рецепторната селективност и липидоразтворимостта на бета-блокерите са без особено практическо значение за кардиопротекивното им действие.

▼Триметазидинът (Preductal MR^® – tabl. 35 mg) засилва синтеза на АТФ и намалява ацидозата на тъкани, подложени на хипоксия и исхемия. Той обезпечава енергийно Na⁺/K⁺ трансмембранна помпа. Триметазидинът подобрява значимо левокамерната функция. Предписва се по 35 mg/12 h, ако с други антистенокардни средства не е постигнат терапевтичен ефект. Може да предизвика световъртеж, главоболие, ортостатична хипотония, обратим екстрапирамидни нарушения (паркинсонизъм).

▼АСЕ инхибиторите (еналаприл, периндоприл, трандолаприл, фосиноприл и др.) отслабват значително системата ренин-ангиотензин-алдостерон, която поради изразената коронаросклероза при ИБС е силно активирана. АСЕ инхибиторите повишават нивата на кинините, простациклина и азотния оксид, което се свързва с техния вазодилататорен, антитромботичен и антипролиферативен ефект. При продължителното им (няколкогодишно) прилагане обаче предимно при по-възрастни пациенти се включват алтернативни пътища за биосинтез на АТ при участие на химаза и други ензими и ефективността им може да се понижи.
20.3.5. Фармакотерапевтични подходи при angina pectoris
Терапията на ИБС изисква коренна промяна в начина на хранене и стил на живот, съчетани с многофакторен рисков контрол (особено строг по отношение на т.м., АХ, тахикардията и дислипидемията).

Освен антистенокардни лекарства в комплексната терапия на ИБС се прилагат още редица адювантни лекарства: Ranolazine (намалява миокардния натриев инфлукс), тромбоцитни антиагреганти (аспирин в ниски ДД и др.), фибринолитици (алтеплаза и други, ефективни в първите часове на ОМИ), антидислипидемични лекарства (статини др.), анксиолитици (интермитeнтно), фитопрепарати (на глог – Crataegus monogina, горицвет – Adonis veranalis) и др.

При ангинозни пристъпи се прилага глицерилтринитрат или изосорбиддинитрат сублингвално. Органичните нитрати премахват повишеното теледиастолно налягане в лявата сърдечна камера и повишената периферна съдова резистентност, предизвикани от бета-блокерите. От своя страна, бета-блокерите отслабват рефлекторното повишаване на сърдечния ритъм и на ударния обем, предизвикани от нитратите. Рационално е да се комбинират β-блокери и органични нитрати (особено тези с пролонгиран ефект). При комбиниране на β-блокери със СГ отслабва отрицателният инотропен ефект на бета-блокерите. Включването на метаболотропни кардиопротектори (напр. триметазидин) подобрява миокардния метаболизъм и разрежда пристъпите.

За овладяване на ангинозната болка при ОМИ венозната инфузия на глицерилтринитрат се съчетава с морфиномиметици, вкл. фентанил/дроперидол (напр. препарата Thalamonal^®). Използват се още фибринолитици, хепарин и др. При холецистектомирани пациенти използването на морфин може да доведе до диагностични грешки и други НЛР и е противопоказано.