Антитромботични лекарства тромбоцитни антиагреганти
Изтегляне 375.29 Kb.
|
|
ХЕМАТОЛОГИЧНИ ЛЕКАРСТВА Ив. Ламбев1 1. АНТИТРОМБОТИЧНИ ЛЕКАРСТВА 1.1. Тромбоцитни антиагреганти Чрез инхибиране на COX, блокиране на ADP- или фибриногеновите рецептори, активиране синтеза на PGI2, активиране на аденилатциклазата, инхибиране на фосфодиестеразата и други механизми тромбоцитните антиагреганти потискат агрегацията на тромбоцитите. Те се включват в комплексната терапия и профилактика на ИБС, АХ, МСБ, ХОАБ, тромбозите.
▼Ацетилсалициловата киселина в ниски ДД (75–100 mg) проявява антиагрегантен ефект (при слаба улцерогенна активност). Тя ацетилира Ser530 остатъка и инхибира необратимо COX-1 в тромбоцитите. В резултат потиска продукцията на TxA2, без да повлиява ендотелната COX-1 и синтеза на PGI2. Поради липса на ядро тромбоцитите не могат да синтезират нови протеини и не продължават образуването на тромбоксани до края на живота си, т.е. около 7 дни. Освен това ацетилсалициловата киселина потиска транскрипционния ядрен фактор NF-kB, регулиращ транскрипцията на инфламаторни цитокини (vascular adhesion molecule-1). Другите тромбоцитни антиагреганти са по-малко ефективни в сравнение с нея и при добра поносимост тя е лекарство на I избор. Освен при посочените по-горе показания (ИБС, АХ, МСБ, ХОАБ), като като тромбоцитен антиагрегант аспиринът се прилага също по време на бременност с доказан антифосфолипиден синдром (който е възможна причина за рецидивиращи аборти). Съществуват емпирични данни, че аспиринът, приеман в първите 32 гестационни седмици в ДД 75–100 mg, вероятно предотвратява нови тромбоемболични инциденти при бременни жени, които в миналото са имали подобни инциденти. Аспиринът може да причини преждевременно затваряне на ductus arteriosus на плода, а също – забавяне на раждането. Той удължава времето на кръвотечение на майката и на новороденото. Поради това лекарства, съдържащи аспирин, не трябва да се приемат през последния триместър на бременността.▼Тиенопиридините клопидогрел и тиклопидин са предлекарства. Те се резорбират 80–90% в тънкото черво и бързо се метаболизират в черния дроб. Активните им метаболити блокират ADP-рецепторите в тромбоцитите и непряко инхибират свързването на плазмения фибриноген към фибриногеновия гликопротеинен IIb/IIIa-рецептор. В сравнение с тиклопидина ефектът на клопидогрела се развива по-бързо. Кръвоизливите са еднакво чести при лечение с тиенопиридини и аспирин. Тиклопидинът може да предизвика плацентарен кръвоизлив с последваща фетална смърт. ▼Тирофибанът е директен антагонист на гликопротеин IIb/IIIa-рецептора. Показан е за профилактика на исхемия при пациенти с нестабилна стенокардия или не-Q миокарден инфаркт, а също преди коронарна ангиопластика или атеректомия за предотвратяване на усложненията на ИБС в случай на внезапно запушване на третираната коронарна артерия. Влива се i.v. инфузионно винаги едновременно с хепарин. ▼Алпростадилът освобождава PGE1, който активира аденилатциклазата, натрупва цАМФ, намалява периферната съдова резистентност и потиска тромбоцитната агрегация. Показан е при ПСБ и интракавернозно при еректилна дисфункция. ▼Iloprost e аналог на простациклина (PGI2) с мощен антиагрегантен ефект. Той се инфузира i.v. при напреднал облитериращ тромбангиит с критична исхемия на крайниците в случай, че не е показана реваскуларизация. ▼Дипиридамолът блокира фосфодиестеразата и натрупва цАМФ. Потиска тромбоцитната агрегация. Блокира аденозиндезаминазата и натрупва аденозин в миокарда и тромбоцитите. Активира синтеза на PGI2. В сравнение с аспирина, който потиска главно тромбоцитната агрегация, дипиридамолът потиска по-силно адхезията на тромбоцитите. Показан е при исхемични нарушения в кръвооросяването на мозъка (в комбинация с аспирин). Използва се също при болни с ИБС с непоносимост или противопоказания за приемане на аспирин. Приема се p.o. по 50–75 mg/8 h.За разлика от нитратите дипиридамолът не разширява коронарните колатерали. При предозиране у пациенти с ИБС той може да предизвика феномена на открадване (неблагоприятно преразпределяне на кръвта през коронарните колатерали от исхемизираните към здравите участъци на миокарда). 1.2. Антикоагуланти (противоъсъсирващи средства) Антикоагулантите отслабват кръвосъсирването и могат да предотвратят развитието на дълбоки венозни тромбози, емболия на белия дроб, ОМИ, исхемичен мозъчен инсулт. А. Антикоагуланти за парентерално приложение (класификация) 1. Група на хепарина (Антидот: Protamine sulfate) Хепаринът се свързва с ензимния инхибитор антитробин III и повишава (потенцира) до 1000 пъти неговата активност срещу активираните коагулационни фактори II (тромбин) и X (тромбокиназа), докато нискомолекулните хепарини действат само спрямо фактор X (тромбокиназа или фактор на Стюарт) а) Нефракционирани хепарини: Heparin (i.v., i.v. инфузия или s.c.) и хепарин-съдържащи мази (Lioton® 1000 − gel, per cutaneum). б) Нискомолекулни (фракционирани) хепарини (s.c.): Enoxaparin, Nadroparin (Fraxiparine), Parnaparin и др.; синтетични нискомолекулни хепарини: Fondaparinux (s.c.) и др.
a) Кумаринови производни (СПП >99%, PRC D): Acenocoumarol (Sintrom), Warfarin. Протромбиновото време трябва да се поддържа от 30 до 60%, респ. INR (International Normalized Ratio) от 2 до 4. б) Индандиони: Phenindione и др.
Нискомолекулните (фракционирани) хепарини – Dalterparin, Enoxaparin, Nadroparin (Fraxiparine®) и други, имат м. м. 3200–7500 (средно около 4500). Получават се чрез ензимна контролирана деполимеризация на хепарин, извлечен от чревната мукоза на свине, при използване на хепариназа. Те намаляват активността главно на тромбоцитен фактор Xа (тромбокиназа или фактор на Стюарт) и по-слабо на фактор IIа (тромбин). За разлика от нефракционирания стандартен хепарин нискомолекулните хепарини имат по-силен антиагрегантен и сравнително по-слаб антикоагулантен ефект. При предозирането им рискът от кръвоизливи е по-малък в сравнение с хепарина. Показани са за профилактика на тромбоемболия, особено в ортопедичната и коремната хирургия, за профилактика на тромбоза на дълбоките вени и пулмонална емболия и профилактика на хиперкоагулация в системата за екстракорпорална циркулация при провеждане на хемодиализа. Ефективни са в първите дни. Инжектират се подкожно в умбиликалната област 1 път на ден в продължение на 7–10 дни, след което профилактиката продължава с орални антикоагуланти, като тяхното приемане започва в последния ден на инжектиране на нискомолекулния хепарин. Главните им НЛР включват: алергични прояви, кръвотечение, тромбоцитопения, повишена слонност към хеморагии, обратима алопеция (рядко) и остеопороза (при продължително лечение). При предозиране се прилага протамин сулфат. Например около 0,6 ml протамин сулфат неутрализират 0,1 ml Fraxiparine®. Нискомолекулните хепаринови деривати не трябва да се инжектират мускулно и венозно. Хепаринът e мукополизахарид с м. м. 16 000. При i.v. въвеждане в по-ниски дози има t1/2 1,5 h, а в по-високи – от 3 до 5 h. Неговият Vd e много нисък поради висок афинитет към плазмените протеини. Поради голямата си м. м. хепаринът не преминава диаплацентарно. Хепаринът се свързва с ензимния инхибитор антитромбин и повишава до 1000 пъти неговата активност спрямо активираните коагулационни фактори II (тромбин) и X (тромбокиназа). По този механизъм инактивира тромбина и блокира превръщането на фибриногена във фибрин. Антикоагулантният му ефект се проявява както in vivo, така и in vitro. Хепаринът потиска тромбин-индуцираната агрегация и адхезията на тромбоцитите. Aктивира фибринолитичните свойства на кръвта. Удължава времето на кръвосъсирване пропорционално на приложената доза, забавя рекалцификацията на плазмата. Антикоагулантният му ефект се проявява 10 min след i.v. инжектиране и продължава около 4 h. Хепаринът намалява съдържанието на липиди в кръвта, което вероятно се дължи на освобождаването на липопротеинлипаза, хидролизираща триглицеридите до свободни мастни киселини. Подобрява коронарния кръвоток, има слаб съдоразширяващ ефект. Блокира хиалуронидазата. Показан е при ОМИ, тромбоемболична болест; имунни нефропатии. Използва се като директен антикоагулант при кръвопреливания, екстракорпорално кръвообращение, сърдечни и съдови операции, диализни процедури и вземане на кръвна плазма. Рационалното провеждане на хепариновата терапия изисква да се контролират парциалното тромбопластиново време, като за ефикасна се приема доза, която го удължава два пъти. При фракционирано приложение на препарата се взема кръв за изследване преди всяка следваща инжекция. Хепаринът се прилага венозно или i.v. инфузионно (с лечебна цел) и подкожно (за профилактика). Натриевите му соли се инжектират венозно и подкожно, а калциевите (Calciparin®) – само подкожно. Препаратът Heparinum natricum-1000® (50 000 UI/50 ml) е специално предназначен за i.v. инфузиране с помощта на перфузори със спринцовки с обем 50 ml. Скоростта на въвеждане варира от 1000 до 1500 UI/h. Еднократното зареждане на спринцовката осигурява непрекъсната хепаринова терапия в продължение на 48 h. Голямо предимство на Heparinum natricum е, че е стабилен изотоничен разтвор с неутрално pH и концентрация 1000 UI/ml, поради което не се нуждае от разреждане. През последните 2 дни преди спирането на хепарина се включва орален антикоагулант с непряко действие. НЛР на хепарина са: хематурия, хеморагии и алергични прояви. Антагонист на хепарина е протаминсулфатът, който се инжектира i.v. (1 mg протамин инактивира 100 UI хепарин). В концентрация 3,8%, приложен in vitro, натриевият цитрат свързва йонизирания калций в недисоцируема форма и предотвратява кръвосъсирването. Приложен орално в концентрация 5–6%, той успокoява стомашната лигавица и има антиеметичен ефект при рефелекторно повръщане. Пряката му антикоагулантна активност се използва при вземане на кръвна плазма, а също за консервиране на кръв. Б. АНТИКОАГУЛАНТИ ЗА ОРАЛНО ПРИЛОЖЕНИЕ (   1) Орални индиректни антикоагуланти (аценокумарол, варфарин) са антагонисти на витамин K. Действат само in vivo, тъй като потискат образуването на плазмените фактори II, VII, IX и X в черния дроб. Аценокумаролът има t1/2 24 h, а варфаринът – 37 h. Свързването с плазмените протеини е много високо, съответно 98% и 94%. Показани са за профилактика на тромбози и емболии при тромбофлебит, тромбоемболии, миокарден инфаркт, ревматични пороци на сърцето, след клапно протезиране и други сърдечни операции. Прилагат се p.o., като периодично се мониторира протромбиновото време (което трябва да се поддържа в границите на 30–60%) и INR (International Normalized Ratio) – табл. 1. Пациентите получават специална карта за лечение, която трябва да носят винаги със себе си. Всеки месец се изследва протромбиновото им време. При поява на микрохематурия ДД се намалява с 50% и се прилагат биофлавоноиди (Rutascorbin®, Peflavit C®). Ацетилсалициловата киселина и ко-тримоксазолът изместват оралните антикоагуланти от плазмените протеини и засилват фармакологичната им активност, вкл. НЛР.
Таблица 1. Препоръчителни стойности на INR в зависимост от клиничната диагноза
INR − International Normalized Ratio: INR = (PT на пациента/нормално PT)ISI PT − протромбиново време (норма с капилярна кръв: 12 − 13 секунди) ISI − International Sensitivity Index (зависи от реагентите за определеняне на PT и съответния прибор) Нормалните стойности на INR варират от 0,8 до 1,3. На пациенти, приемащи антагонисти на витамин К, се препоръчват стойности на INR от 2 до 4. При стойности на INR > 5 съществува риск от развитие на опасни (понякога фатални) кръвоизливи! Оралната антикоагулантна профилактика при пациенти с клапни протези продължава цял живот. След baypass тя е 6 мес., след което се преминава на профилактика с тромбоцитни антиагреганти. Пациенти с варици на долните крайници или с анамнеза за сърдечно-съдови инциденти в миналото, на които е извършена хирургическа операция или са прекарали травми (напр. контузия, фрактури), подлежат на 2–3-месечна орална антикоагулантна профилактика; такава профилактика е необходима също след прекаран тромбофлебит, след което се продължава с тромбоцитни антиагреганти. Г  лавните НЛР на оралните антикоагуланти са: хеморагии, диспептични нарушения и потискане на чернодробната функция. Те налагат спиране на антикоагуланта и лечение с витамин K. В спешни случаи най-ефективно е вливането на прясно замразена плазма. Кумариновите антикоагуланти преминават диаплацентарно и могат да предизвикат тератогенни увреждания, неонатaлни кръвоизливи и ретроперитонеални хематоми с преждевременно отлепване на плацентата. При около 25% от фетусите, изложени на действието на варфарин през първия триместър, се развива варфаринов фетален синдром. След раждането той се проявява с назална хипоплазия, хондродисплазия, билатерална атрофия на зрителния нерв и различна степен на забавено психическо развитие.
Бременните пациентки с изкуствени сърдечни клапи са специален проблем. При тях въпреки риска от развитие на фетален варфаринов синдром, оралният антикоагулант се приема до 36-ата гестационна седмица при стриктно мониториране на INR. Антикоагулантната активност на аценокумарола и варфарина се засилва при комедикация с Aspirin®, Co-Trimoxazole или Chloramphenicol главно поради изместването им от плазмените протеини. (2) Орални директни антикоагуланти (показани за профилактика на венозен тромбоемболизъм при ставно протезиране на тазобедрената или колянната става, без необходимост от следене на коагулационните параметри): ▼Инхибитори на фактор Ха: Rivaroxaban (Xarelto). ▼Тромбинови инхибитори: Dabigatran (Pradaxa). В последно време Dabigatran се предлага като алтеранатива на оралните индиректни антикоагуланти (варфарин, аценокумарол) като «разредител на кръвта» (blood thinner), вкл. за предотвратяване на инсулти при пациенти с предсърдно мъжедене. При предозиране на дабигатран се препоръчва хирургична хемостаза или трансфузия на прясно замразена плазма и i.v. приложение на неговия антагонист Idarucizumab (Praxbind). 1.3. Фибринолитици (тромболитици)  
Фибринолитиците (Alteplase, Reteplase, Streptokinase, Tenecteplase, Urokinase) стимулират синтезa на плазмин (фибринолизин). Ефективни са в първите 1–3 до 12 h при ОМИ и остра масивна тромбоемболия на белодробната артерия. ▼Алтеплазата (Аctilyse® – лиофилизирана субстанция 50 mg във флакони плюс вода за инжекции 50 ml). Алтеплазата (Tissue Plasminogen Activator – t-PA) се получава чрез рекомбинантна ДНК технология от човешки тъканни култури. Има t1/2 5–10 min. Тя е гликопротеин със сравнително слаби антигенни свойства и висок афинитет към фибрина. Въведена в кръвта се свързва с фибрина и стимулира превръщането на плазминогена в плазмин (фибринолизин), който разтваря фибрина и коагулационните фактори II, V и VIII. Прилага се по различни схеми. Според една от тях сумарната доза алтеплаза от 1,5 mg/kg се въвежда i.v. капково в продължение на 30 min още през първия час от началото на ОМИ. Страничните ефекти на препарата включват: кръвоизливи в мястото на инжектиране, понякога – във венците, СЧТ и отделителната система; реоклузия поради кртaкия плазмен полуживо (затова алтеплаза се прилага заедно с хепарин), хипотензия, сърдечна недостатъчност, AV блок, гърчове, депресия и алергични прояви. По време на действието на алтеплаза и други фибринолитици подкожното или мускулното инжектиране на лекарства може да предизвика образуване на хематоми. Затова се преминава на i.v. апликация. Фибринолитиците са противопоказани при хеморагична диатеза, комедикация с антикоагуланти, нарушено мозъчно кръвооросяване, тумори с висок хеморагичен риск, аневризми, тежка АХ. ▼Стрептокиназaта притежава висока алергенност и в много страни не се използва. ▼Тенектеплазата има най-дълъг плазмен полуживот (2 h). ▼Урокиназата се получава от клетъчна култура на бъбречни клетки от човек. Тя е неалергична, непирогенна и не предизивиква хипотензия за разлика от стрептокиназата. 2. АНТИХЕМОРАГИЧНИ (ХЕМОСТАТИЧНИ) ЛЕКАРСТВА Kоагуланти ▼Kоагуланти с локално действие: желатинови хемостатични гъби (Gelaspon), колагенови хемостатични гъби (Tachocomb), кислородна вода (Sol. Hydrogenii peroxydi diluta 3%); при епистаксис α-адреномиметиците Naphazoline, Xylometazoline и др.; Dicynone (локално след зъбна екстракция); препарати на хиалуроновата киселина (Gengigel); други: Emofix (медицинско изделие) – унгвент при епистаксис ▼Коагуланти със системно действие: калциеви соли (Calcii chloridum, Calcii gluconas), витамин K (Phytomenadionе – K1), Menaquinone (витамин K2, синтезира се от чревната флора), Menadionе (витамин K3 – синтетичен продукт) Антифибринолитици ▼Аминокиселини: Acidum epsilon-aminocapronicum (EAC), Acidum para-aminomethylbenzoicum (Pamba, Pambenzacid®) – при активиране на фибринолизата – след тонзилектомия, екстракция на зъби, метрорагии, хемофилия, предозиране на антикоагуланти. ▼Протеиназни инхибитори: Aprotinin (показан за предотвратяване на кръвозагуба след коронарен байпас, а също при хиперплазминемия, предизвикана от предозиране на фибринолитици). Кръвосъсирващи фактори: Blood coagulation factor VII (при хемофилия А или В), Blood coagulation factor VIII (при хемофилия А), Blood coagulation factor IX (при хемофилия В), Fibrinogen (за профилактика и лечение на хеморагична диатеза при хипо- или афибриногенемия), Human prothrombin complex (съдържа коагулационни фактори II, VII, IX и X, продуцирани в черния дроб под действие на фитоменадион) Вазопресинови аналози: Felipressin (в денталната практика в комбинация с локални анестетици), Terlipressin (при кървене от урогениталния и СЧТ) Капиляротонични средства: синтетични (Dicynone p.o. и i.v., Doxium (p.o. при ретинопатия) и биофлавоноиди (Peflavit C, Rutascorbin) Венотонични средства: Detralex, Endotelon, Troxevasin КОАГУЛАНТИ С ЛОКАЛНО ДЕЙСТВИЕ. ▼Препаратите Gelaspon и Tachocomb са хемостатични гъби с голяма обща повърхност. При локално приложение абсорбират кръвта, вкл. тромбоцитите и ускоряват процеса на кръвоспиране. Лесно се моделират. Неалергизират. Показани са за подсигуряване на шевовете на кръвоносните съдовете, овладяване на вътремозъчни и паренхимни кръвоизливи при хиругични операции, попълване на туморното легло след туморна екстирпация или след зъбна екстракция. Абсорбират се без остатък за 3–6 мес. ▼Кислороднaта вода (Solutio Hydrogenii peroxydi diluta 3%) има антисептично, хемостатично, дезодориращо, депигментиращо и механично почистващо действие. Използва се за хемостатична и антисептична обработка на рани. Бактерицидното действие на водородния пероксид се дължи на мощното му оксидантно действие. Водородният пероксид продуцира свободни радикали (•OH), които увреждат есенциални клетъчни компоненти (вкл. липиди, протеини, ДНК). Противомикробният му спектър обхваща: вируси, бактерии, дрожди, бактериални спори. Въпреки почти универсалната си противомикробна активност съществуват каталазо-позитивни микроорганизми (staphylococci, mycobacterium tuberculosis, legionella pneumophila, campylobacter jejuniса), устойчиви на водородния пероксид. В организма каталазата или други пероксидази обезвреждат водородния пероксид до Н20 и О2. Повишената локална токсичност на водородния прекис (пероксид) у някои индивиди (особено сред японци и ескимоси) се дължи на дефицит на каталаза (акаталаземия). КОАГУЛАНТИ С РЕЗОРБТИВНО ДЕЙСТВИЕ. ▼ Калциевият глюконат има кръвоспирващо, антиексудативно и антиалергично действие. Показан е при белодробни и стомашно-чревни кръвоизливи, хеморагична диатеза, уртикария, сенна хрема, остър недостиг на калций (тетания, спазмофилия, бременност, кърмене, сърдечна декомпенсация). Въвежда се i.v. много бавно (5 ml/5 min) или i.m. в доза 5–10 ml 1–2 пъти на ден. Калциевите йони са фактор IV на кръвосъсирването и синергисти на сърдечните гликозиди. Те могат да предизвикат: повръщане, диария и брадикардия, а при предозиране – камерна фибрилация и вазомоторен колапс. ▼Фитоменадиoнът (витамин K1) е мастно разтворим и има растителен произход. Витамин K2 (7-менадинон) се синтезира в малки количества от чревната микрофлора. Витамин K е необходим за синтеза в черния дроб на редица плазмени фактори на кръвосъсирването – протромбин, проконвертин, фактори IX и X. Ефектът му се проявява постепенно и е най-силен след 24 h. Антагонист е на кумариновите антикоагуланти. При дефицит на витамин K се развиват кръвоизливи в различни органи. Показан е при риск от хипопротромбинемия у новороденото; кръвоизливи, предизвикани поради предозиране на кумаринови антикоагуланти, цироза на черния дроб, преди хирургични операции. Витамин K преминава диаплацентарно. При неговото предозиране по време на бременност у новородени е наблюдаван керниктер. 
АНТИФИБРИНОЛИТИЦИ. ▼Аминометилбензоената (Pambenzacid®), пара-аминометилбензоената (Pamba®) и епсилон-аминокапроновата киселина (EAC®) потискат превръщането на плазминогена в плазмин (фибринолизин). Антифибринолитичният ефект на първите два аминокиселинни препарата е по-силен от този на EAC. Тези препарати са показани при състояния на активирана фибринолиза (напр. при операция на простатата или панкреаса, посттравматична тъканна конквасация (размачкване на тъкани), афибриногенемия (развиваща се понякога при раждане) и като антидоти при предозиране на фибринолитици. ▼Апротининът е поливалентен инхибитор на протеиназите с антифибринолитично действие. Инактивира плазмина, трипсина, α-химотрипсина и кининогеназите. Използва се при заболявания, свързани с белтъчен разпад и активирана фибринолиза – изгаряне, травматична токсикоза, хеморагичен шок, некротизиращи тумори; при операция на простатата, панкреаса и белия дроб; хиперфибринолиза по време и след раждане, хиперменорея; като помощно средство при масивни кръвоизливи след тромболитична терапия; остър постоперативен паротит; наследствен (но не и алергичен!) ангиоедем; панкреатит, некроза на панкреаса; за профилактика на мастна емболия при фрактура на черепа и долните крайници. Инфузира се i.v. При локални кръвоизливи е възможно местното му приложение с марля, напоена със 100 хиляди каликреин инхибиторни единици апротинин. КРЪВОСЪСИРВАЩИТЕ ФАКТОРИ VII, VIII и IX са получени по рекомбинантни технологии. ▼Препаратът Novo Seven® съдържа активиран рекомбинантен фактор на коагулацията VII (FVIIa), който директно превръща фактор X в активиран фактор X (FXa). Последният превръща протромбина в тромбин. Ефективен е при тежки кръвоизливи или при хирургични операции на пациенти с наличие на инхибитори срещу факторите на кръвосъсирване VIII или IX. ▼Препаратът Koate DVI® съдържа лиофилизиран човешки кръвосъсирващ фактор VIII (комплексен фактор на von Willebrand), състоящ се от от две молекули (FVIII:C и FVIII:VWF) с различни функции. Като кофактор на фактор IХ първата молекула – FVIII:C, e свързана с коагулацията. Тя ускорява активирането на фактор Х, който превръща протромбина в тромбин. При болни от хемофилия тип А действието на FVIII:C е силно намалено и е необходима субституираща терапия. Втората молекула – FVIII:VWF, е свързана с тромбоцитната адхезия и агрегация и също е необходима като заместваща терапия при болест на Willebrand. ВАЗОПРЕСИНОВИ АНАЛОЗИ. ▼Terlipressin е предлекарство – синтетичен аналог на вазопресина. Метаболитите му имат съдосвиваща активност. Показан е при кръвотечение от СЧТ (вкл. варици на хранопровода) и урогенитални кръвотечения. Прилага се i.v. (струйно или капково) и много рядко – мускулно. Може да предизвика: побледняване на кожата и лигавиците, хипертензия, главоболие, рядко – ОМИ и сърдечна недостатъчност. 3. ЛЕКАРСТВА, СТИМУЛИРАЩИ ХЕМОПОЕЗАТА Лекарства, стимулиращи еритропоезата (антианемични средства) ▼Препарати на желязото за орално приложение (Fe2+) Аспартатни соли: Ferrospartin (tabl. 350 mg, съдържащи 50 mg желязо) Глутаматни соли: Glubifer Сулфатни соли: Ferro-gradumet, Hemofer prolongatum (film-coated tablets 325 mg, съдържаща 105 mg желязо), Tardyferon depot (съдържа 80 mg желязо, включено в изолиран от чревната лигавица на овце мукопротеин, осигуряващ неговата 7-часова чревна резорбция) Фумаратни соли: Sorbifer duroles – таблетки с удължено освобождаване 100 mg Fe2+ Железен хидроксиполималтозат: Maltofer Комбинирани перорални препарати, съдържащи желязо и фолиева киселина: Ferro-Folgamma, Ferro-Folgamma Neo, Maltofer Fol ▼Препарати на желязото за парентерално приложение (Fe3+): Cosmofer, Diafer, Ferinject, Idafer, Monofer (възможни са анaфилактоидни реакции!) ▼Витаминни препарати: Acidum folicum, Cyanocobalamin (Vitamin B12 – amp. 250 mcg/1 ml i.m.), Hydroxocobalamin (води до образуване на антитела и рядко се използва) ▼Eритропоетинови препарати: Epoetin alfa и Epoetin beta (Recormon), ефективни при анемия, развила се при ХБН, СПИН и антинеопластична химиотерапия Лекарства, потискащи еритропоезата (при polycythaemia vera): 32P, Pyrimethamine Лекарства, стимулиращи левкопоезата (миелоидни или колони-стимулиращи растежни фактори): Filgrastim, Lenograstim, Molgramostim. Ефективни са при неутропения, индуцирана от противотуморна химиотерапия, лъчетерапия, костномозъчна трансплантация, апластична анемия Тромбоцитопоетични (мегакариоцитни) растежни фактори: Oprelvekin (IL-11) и Thrombopoetin, ефективни при тромбоцитопения, индуцирана от противотуморна химиотерапия Хематотоксични лекарства: Chloramphenicol, Aminophenazone, Zidovudine (Retrovir®), противотуморни химиотерапевтици и др.  ЛЕКАРСТВА, СТИМУЛИРАЩИ ЕРИТРОПОЕЗАТА (антианемични лекарства). Хемоглобинът е протопорфирин, съдържащ 0.33% желязо. Загубата на 100 ml кръв (съдържаща 15 g Hb) е свързана със загубата на 50 mg елементарно желязо. Желязото влиза в състава на хемоглобина, миоглобина, феритина, цитохромите, сукциндехидрогеназата, каталазата.
Общото му количество в организма е 4 g. От него 70% са включени в хемоглобина. Желязото стимулира еритропоезата в костния мозък и регулира съдържанието на хемоглобин в еритроцитите. Желязната недостатъчност (сидеропенията) се проявява в три стадия: първи стадий – обедняване на железните депа; втори – развитие на желязодефицитна анемия (хипохромна анемия) и трети – допълнително включване на макроцитна анемия. При втория и третия стадий е необходима терапия с препарати на желязото. Ферокинетиката обхваща непрекъснатия кръговрат на желязото от разпадналите се еритроцити и повторното му включване в състава на хемоглобина. Коефициентът му на използваемост е 70%. В епителните клетки на дуоденума феройоните се свързват с апоферитина в комплекс, наречен феритин, който се натрупва там и забавя резорбцията (мукозен блок). При анемия съдържанието на феритин е намалено, а резорбцията на желязото е засилена, вкл. и през други части на тънкото черво. В кръвта феройоните (Fe2+) се превръщат във ферийони (Fe3+) и под формата на комплекса феритрансферин се пренасят в червения костен мозък, черния дроб и слезката. Плодовите сокове стимулират чревната резорбция на желязо, а храни, богати на карбонати, оксалати и фитин, а също хлябът, яйцата и млечните продукти я потискат. Съдържащите карбонати и магнезиеви соли антиациди също потискат тази резорбция. Серумните нива на желязо и тетрациклини намаляват значително при едновременното им орално приемане във връзка с образуване на трудно резорбиращи се комплекси. За да се намалят тези нежелани взаимодействия, интервалът между прилагането на железни препарати и приемането на посочените по-горе храни и лекарства трябва да е поне 3 h. Парентералната курсова доза (ПКД), необходима за компенсиране на желязна недостатъчност, може да се определи ориентировъчно: ПКД (mg) = Hb дефицит (g/dl) x т. м. (kg) x 0,65 (dl/kg) x 3,4 (mg/g) Tази формула се основaва на факта, че нормалният кръвен обем е 65 ml/kg, респ. 0,65 dl/kg, а количеството желязо в 1 g хемоглобин е 3,4 mg. Освен това тя отчита хемоглобиновия дефицит и т.м. За пациент с т. м. 70 kg и хемоглобинов дефицит 5 g/dl ПКД желязо, изчислена по формулата, е 773,5 mg. При орална терапия курсовата доза се утроява, тъй като ≈ 30% от приетото желязо се резорбира в червата. Посочента формулата обаче не включва желязото, необходимо за възстановяване на депата. Лечението с железни препарати продължава 30 дни след нормализиране стойностите на хемоглобина, за да се възстановят депата. П  РЕПАРАТИ НА ЖЕЛЯЗОТО. Препаратите за орално приложение съдържат феройони под формата на сулфатни, фумаратни, аспартатни, сулфатни и други соли с депо (пролонгиран)ефект поради постепенното освобождаване на Fe2+ от порьозната лекарствена форма. В таблетките Tardyferon depot® е включен мукопротеин, изолиран от чревната лигавица на овце, който свързва сулфатни съединения и ги освобождава бавно в продължение на 7 h. Терапевтичният ефект на оралната феротерапия се развива след 7–10 дни, когато настъпва ретикулоцитоза. Нивото на хемоглобина се повишава след 2–4 седмици, а нормалните стойности (за мъже 140–180 g/l и за жени 120–160 g/l) се достигат след 30–90 дни. Оралното лечение продължава 3–6 мес. Така се коригира железният дефицит и се попълват депата. При орална феротерапия в около 25% от случаите са възможни НЛР – епигастралгия, повдигане, повръщане, запек, засилено менструално кръвотечение, тъмно оцветяване на венците и зъбите поради отлагане на железен сулфид. Препарати за парентерално приложение. Venofer® съдържа захариден фериоксид. Показан е при тежък железен дефицит (например след кръвоизливи), нарушения в чревната резорбция на желязото и непоносимост към феросоли. Назначава се бавно венозно по oпределена схема. In vitro е несъвместим с тетрациклини. При i.v. апликация на препарати, съдържащи ферийони, може да се наблюдава болка по хода на вената, тромбофлебит, метален вкус в устата и реакция на свръхчувствителност. При остра интоксикация с желязо се прилага Deferoxamine (i.m./i.v.), който свързва и извлича желязото от феритина, хемосидерина и трансферина.
ВИТАМИННИ ПРЕПАРАТИ. ▼Фолиевата киселина (Neopholic® – tab. 0,4 mg, витамин B9) е изградена от ПАБК, птеридин и глутаминова киселина. Нейната активна форма – тетрахидрофолиева (фолинова) киселина, участва като коензим (CoF) в пренасянето на C1-тела (CHO–, CH2OH и други едновъглеродни радикали), нужни за синтез на аминокиселини, пуринови и пиримидинови бази, изграждащи нуклеиновите киселини. Фолиевата киселина улеснява синтеза на холин и метионин. Стимулира еритропоезата. Нейните ФДН (по FDA) за мъже са от 0,15 до 0,20 mg, а за жени – от 0,15 до 0,18 mg. ФДН по време на бременност и кърмене са 0,8 mg. Фолиев дефицит се развива при шпру, malabsorbtion синдром (напр. след резекция на тънко черво или при бременност), след терапия с орални контрацептиви, някои противомикробни средства (сулфонамиди, ко-тримоксазол, нитрофурантоин), терапия с фолиеви антагонисти (метотрексат и др.) или средства, потискащи чревната резорбция на фолиева киселина (фенитоин, барбитурати, етанол), пернициозна анемия, дефицит на ензима деконюгаза и проблеми във фертилитета. В тези случаи е показано лечение с фолиева киселина. ▼Цианокобаламинът (витамин B12, extrinsic factor) се резорбира в дисталния отдел на илеума задължително при наличие на вътрешния фактор (intrinsic factor) посредством гликопротеин, синтезиран от париеталните стомашни клетки. Резорбираният витамин B12 се транспортира в целия организъм чрез плазмения гликопротеин транскобаламин II, като излишъкът се отлага в черния дроб или се екскретира с урината. ФДН от цианокобаламин са 2 mcg. Витамин B12 има t1/2 5 дни. Той участва в много ко-ензими, свързани с процесите на трансметилиране и пренос на водородни йони, респ. в синтеза на холин, метионин, креатинин, нуклеинови киселини. Стимулира съзряването на еритроцитите, действа благоприятно върху черния дроб и нервната система (повлиява образуването на миелин). Активира системата на кръвосъсирване. При пернициозна анемия дефицитът на витамин B12 възниква поради образуването на антитела срещу вътрешния фактор или срещу париеталните стомашни клетки. Цианокобаламинът се инжектира i.m. Показан е при пернициозна (мегалобластна) анемия, постхеморагични и желязодефицитни анемии, апластични анемии и фармакогенни анемии, предизвикани от хлорамфеникол, аминофеназон, цитотоксични антинеопластични лекарства. Включва се в комплексната терапия на много заболявания: лъчева болест, полиневрити, радикулити, невралгия на n. trigeminus и n. facialis, диабетична невропатия, полиомиелит, херпетиформен дерматит, хънтеров глосит, невродермит. Лечението започва със 100 до 1000 mcg цианокобаламин, инжектиран i.m. през 1–2 дни в продължение на 10–14 дни. После се продължава със 100 mcg месечно. Ретикулоцитоза обикновено се развива на 2-ия или 3-ия ден от лечението. Стойностите на хемоглобина се нормализират след 30–60 дни. ▼Хидроксикобаламинът е предпочитан пред цианокобаламина поради по-високата си степен на СПП и по-бавното излъчване с урината, но той води до образуване на антитела и рядко се използва. ЕРИТРОПOЕТИНОВИТЕ ПРЕПАРАТИ (Epoetin alfa, Epoetin beta) съдържат човешки рекомбинантен еритропоетин, получен чрез генноинженерна технология. При адекватни запаси от желязо те предизвикват увеличение на хемоглобина, хематокрита, броя на еритроцитите и ретикулоцитите. Показани са при анемия, свързана с ХБН при пациенти на хемодиализа; анемия при онкоболни с немиелоидни малигнени заболявания (със или без химиотерапия); анемия при НIV пациенти и др. Те могат да предизвикат: грипоподобни симптоми (световъртеж, сънливост, фебрилитет, главоболие, ставни и мускулни болки, обща слабост); дозозависимо повишаване на артериалното налягане или влошаване на съществуваща АХ (особено у болни с ХБН). ЛЕКАРСТВА, СТИМУЛИРАЩИ ЛЕВКОПОЕЗАТА – миелоидни растежни (колони-стимулиращи) фактори. Ефективни са при неутропения, индуцирана от противотуморна химиотерапия, лъчетерапия, костномозъчна трансплантация, апластична анемия ▼Filgrastim (Neupogen®) e човешки рекомбинантен гранулоцитен колони-стимулиращ растежен фактор (r-HuG-CSF) с бионаличност след s.c. инжектиране 60% и t1/2 3,5 h. Не кумулира. Стимулира развитието на прогениторните клетки от миелогранулоцитната линия и предизвиква значително дозозависимо увеличение на абсолютния брой на неутрофилите в периферната кръв. Умерено повишава и броя на моноцитите. Показан е при костномозъчна трансплантация, тежки вродени агранулоцитози и циклични неутропении при болни от СПИН. Отпуска се по 30 млн. UI/0,5 ml в предварително напълнени спринцовки (100 000 UI = 1 mcg). Съхранява се при температура 2–8 °C. На онкоболни, подложени на постоянна цитотоксична миелосупресивна химиотерапия, се прилага по 500 000 UI /kg т.м. 1 път дневно, подкожно или под форма на 30-минутна i.v. инфузия. П ТРОМБОПОЕТИЧНИ (МЕГАКАРИОЦИТНИ) РАСТЕЖНИ ФАКТОРИ: ▼Oprelvekin (IL-11) и Thrombopoetin, ефективни при тромбоцитопения, индуцирана от противотуморна химиотерапия 4. ПЛАЗМОЗАМЕСТВАЩИ РАЗТВОРИ ЕЛЕКТРОЛИТНИ РАЗТВОРИ. ▼Sodium chloride (Solutio physiologica – fl. 500 ml) – 0,9% воден разтвор на натриев хлорид. Въвежда се най-често венозно капково или струйно и по-рядко – мускулно, подкожно или ректално в зависимост от показателите на водно-електролитния баланс. ДД е ≤ 40 ml/kg. При i.v. въвеждане максималната скорост на инфузия е 180 к/min (около 550 ml/h). МДД за възрастни е 2000 ml. При предозиране се наблюдават: хиперхидратация, хипокалиемия, ацидоза, солено-горчив вкус, повръщане, миалгии, диария, възбуда, делир и нарушения в съзнанието. В този случай вливането на физиологичен разтвор се прекратява и се въвеждат глюкозни разтвори до 2000 ml/24 h и симптоматични средства. ▼Darrow® съдържа натриев лактат, натриев и калиев хлорид. Инфузира се i.v при състояния на хипокалиемия, дължащи се на големи загуби на телесни течности при чревна непроходимост, продължителна стомашно-чревна аспирация, диарии, продължителна терапия със салидиуретици, ацетазоламид, СГ, ГКС и неконтролиран ЗД с ацидоза. ▼Hartmann® (Ringer lactate) за разлика от разтвора на Darrow® съдържа и калциев хлорид. Съставът и съотношението на електролитите в разтвора на Хартман са близки до тези на екстрацелуларната течност. Препаратът е показан при болестни състояния, свързани със загуба на вода и електролити, като дехидратация, изгаряне, остра чревна непроходимост и шок. При предозиране се развива хипернатриемия, хиперкалциемия и хиперкалиемия. ▼Ringer® е електролитен изотоничен разтвор, съдържащ натриев, калиев и калциев хлорид. Инфузира се i.v. при при дехидратация, обилно потене, изгаряне и шок. Може да се комбинира с други плазмозаместващи средства, кръв и плазма, но не трябва да се влива едновременно в една и съща банка с тетрациклинови препарати поради съдържанието на Ca2+. При предозиране се развиват отоци. КОЛОИДАЛНИ РАЗТВОРИ. ▼Dextran (Haemodex® – sol. 10% 500 ml) е разтвор на високомолекулен декстран с м. м. 55 000. Той се задържа в кръвта около 6 h. Екскретира се с урината. Поради високото си колоидоосмотично налягане (около 2,5 пъти по-високо от това на кръвната плазма) декстрановите разтвори поемат значително количество вода (до 20 ml вода/1 g препарат) и извличат течности от тъканите в кръвта. Декстранът е показан при остра кръвозагуба при нараняване, операции, раждане, шок, изгаряне, crush syndrom, перитонит и токсикози. Въвежда се i.v. капково. Първите 20 ml се вливат много бавно за изследване поносимостта на болния (биологична проба). Декстранът може да се комбинира с електролитни разтвори. Неговите странични ефекти включват: уртикариални обриви, бронхоспазъм, диспнея, втрисане, тахикардия, увеличаване на СУЕ в продължение на три дни и погрешно определяне на кръвната група поради псевдоаглутинация на еритроцитите. ▼Gelofusine® съдържа модифициран течен желатин и натриев хлорид. Гелофузинът е изотоничен и изоонкотичен разтвор и не предизвиква дехидратация. Той не повлиява коагулацията и фибринолизата и не затруднява определянето на кръвната група. Има t1/2 9 h и се задържа в ретикуло-ендотелната система 24–48 h. Екскретира се предимно с урината (75%) и фекалиите (15%). С i.v. вливане на Gelofusine® плазменият обем се увеличава, което предизвиква повишаване на венозното и артериалното налягане, на ударния обем на сърцето и периферната перфузия. Диурезата се засилва по осмотичен механизъм и се поддържа бъбречната функция при шок. Препаратът е показан при хиповолемия, за хемодилуция при данни за повишена коагулация, за профилактика на артериална хипотония след лумбална анестезия и в кардиохирургията. Може да предизвика: алергични НЛР, промени в кръвната захар, СУЕ, относителното маса на урината и холестерола. ▼Hetastarch (Haes-Steril®). Представлява 6 или 10% разтвор на поли-(2-хидроксиетил) скорбяла във физиологичен разтвор. Поради близката структура на Hetastarch с гликогена разтворът се понася добре и рискът от развитие на алергични НЛР е сравнително малък. Hetastarch е колоидален обемен плазмозаместител, показан за i.v. инфузия при хиповолемия и шок (хеморагичен, травматичен, септичен). Той може да предизвика: повръщане, тахикардия, артериална хипотeнзия, удължаване на времето на кръвосъсирване; рядко – бронхоспазъм и анафилактичен шок. 5. ЛЕКАРСТВА, КОРИГИРАЩИ АЛКАЛНО-КИСЕЛИННОТО РАВНОВЕСИЕ ▼Arginine се метаболизира в черния дроб, като освобождава водородни йони. Показан е при тежка некомпенсирана метаболитна алкалоза (pH ≥ 7,55), но само след като е била проведена оптимална терапия с натриева и калиева добавка. Аргининът може да се използва при хипохлоремия, а също при пациенти с чернодробна недостатъчност, защото свързва амоняка, образувайки урея. Инфузира се i.v. ▼Sodium hydrogencarbonate 8,4% се прилага под форма на i.v. капкова инфузия за коригиране pH на кръвта при метаболитна ацидоза, а също за алкализиране на урината, напр. при отравяне с лекарства слаби киселини. НЛР включват: метаболитна алкалоза, хипокалиемия и отоци на краката. 6. ЛЕКАРСТВА ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ
Изотоничните (5%) водни разтвори на глюкоза (декстроза) се използват като разредител на лекарства; при дехидратация на организма, кръвотечение, шок, отравяния (с цианиди, въглероден оксид) самостоятелно или в комбинация с изотоничен разтвор на натриев хлорид (т. нар. Serum glucosae – 0,9% натриев хлорид/5% глюкоза); при сърдечна недостатъчност и чернодробни заболявания и в случаите, при които естественото хранене е невъзможно. Концентрираните водни разтвори (10%, 20% и 50%) на глюкоза се вливат i.v. при белодробен оток, мозъчен кръвоизлив, уремия и остри инфекциозни заболявания (коремен тиф, пневмония, скарлатина). При метаболизма на левулозата (плодова захар, фруктоза) се освобождава значително количество енергия, без да се изразходва инсулин за разлика от метаболизма на глюкозата. Левулозата стимулира гликогеногенезата, дори при увреден черен дроб. Назнaчава се орално или i.v. при ЗД, епидемичен хепатит, постхепатитни състояния, миокардно увреждане, язвена болест, интоксикации (с цианиди, въглероден оксид, хиперкалиемия), хеморагии и хипогликемия. Може да предизвика: зачервяване на лицето, брадикардия, повдигане, фебрилитет. Левулозата е противопоказана при интоксикация с метанол (защото засилва неговия метаболизъм), вродена непоносимост към фруктоза, хипотонична дехидратация и хиперхидратация, епилепсия, сърдечна декомпенсация и дефицит на глюкозо-6-фосфатдехидрогеназа в еритроцитите. Препаратитите, съдържащи есенциални аминокиселини, са често използвани за парентерално хранене. Инфузират се i.v. най-често с перфузионни помпи. Аминокиселинните препарати са показани за рехидратираща терапия, парентерално хранене и профилактика на хипопротеинемия; някои от тях, напр. Aminoplasmal Hepa®, се използват при чернодробна енцефалопатия, а други (Ketosteril®) – при ХБН. Основните им НЛР са алергичните прояви (втрисане, обриви), налагащи незабавно спиране на вливането и предприемане на адекватна терапия; понякога при много бързо вливане е възможна загуба на съзнание. Препаратитите, съдържащи есенциални полиненаситени мастни киселини (Intralipid®, Lipovenoes®, Lipofundin®), са много фини 10–20% мастни емулсии за i.v. инфузия. Те съдържат соево масло и фосфолипиди от яйчен белтък. Имат висока енергийна стойност. Вливат се на пациенти, при които е установен дефицит на есенциални мастни киселини. Могат да предизвикат: повръщане, фебрилитет; промени в плазмените нива на билирубина и хемоглобина. 1 Вж. Принципи на медицинската фармакология – второ издание. Под редакцията на доц. д-р Иван Ламбев. Медицина и физкултура, София, 2010, 137–144 (Актуализация ● 2016). Каталог: files -> DIR%203 DIR%203 -> Рецептура на лекарствените форми рецептурни бланки и тяхната валидност DIR%203 -> Oпиоидни аналгетици (морфиномиметици)1, 2 DIR%203 -> Семинарни тестове по фармакология (1) Лекарствa произход, наименования и етапи в създаването им Ж. Цокева DIR%203 -> Антихипотензивни лекарства DIR%203 -> Антихипертензивни лекарства1 Въведение DIR%203 -> Упражнение №18 Заверка: I. Антихипертензивни лекарства DIR%203 -> 22. хомеопатични лекарства DIR%203 -> Упражнение №10 Заверка: антисептици и дезинфектанти Окислители DIR%203 -> Холинергична медиация. Холиномиметици. Холинолитици I. Холинергична медиация DIR%203 -> Упражнение №7 Заверка: I. Холинергична медиация Изтегляне 375.29 Kb. Сподели с приятели:
|
родължителността на лечението е не повече от 14 дни. При миелоаблативна тера-пия с последваща костномозъчна трансплантация препоръчваната начална доза е 1 млн. UI/kg, веднъж дневно като 30-минутна или 24-часова i.v. инфузия. Препаратът може да се прилага в същата доза и под форма на 24-часова подкожна инфузия, разреден в 5% глюкозен разтвор. Продължителността на лечението е не повече от 14 дни. Главните НЛР на филграстима са: обща костномускулна болка (която се овладява с аналгетици), спленомегалия, главоболие, диария и алергични реакции. ▼Lenograstim е също човешки рекомбинантен гранулоцитен колони-стимулиращ фактор (rHuG-CSF). ▼Molgramostim е човешки рекомбинантен гранулоцито-макрофаген колони-стимулиращ фактор (rHuGM-CSF).