Артроза 01 Какъв е основният строеж на всяка една става?



Дата01.02.2018
Размер164.79 Kb.

Артроза




01 Какъв е основният строеж на всяка една става?

Ставата е вид свързване между костите, което осигурява движението им една спрямо друга. В една става могат да контактуват две или повече от две кости. В зависимост от формата си (кълбовидни, елипсовидни, седловидни и др.) ставите позволяват движение в една, две или три равнини.


Краищата на костите, които контактуват едни с други в ставата, се наричат ставна повърхност. Ставната повърхност е постлана от твърда и еластична, гладка и гелообразна структура, наречена ставен хрущял. Той е изграден от клетки и междуклетъчно вещество. Междуклетъчното вещество се състои от белтък-колаген и протеогликани, от които най-важен е хиалуроновата киселина.
Нормалният хрущял осигурява гладко приплъзване на ставните повърхности и пренасяне на тежестта на съответната част от тялото.
Този слой на костта, който лежи непосредствено под ставния хрущял, се нарича субхондрална (подхрущялна кост). Той играе важна роля в механиката на ставата.
Отвън ставата е заобградена от плътна и здрава тъкан, която се нарича ставна капсула. Тя загражда ставната кухина. Ставната кухина обикновено представлява затворено пространство. От вътрешната си страна ставната кухина е постлана от нежен слой тъкан, наречена синовиална мембрана. Синовиалната мембрана произвежда малко количество течност, наречена синовиална, която намалява още повече триенето между хрущялните ставни повърхности и осигурява гладкото приплъзване на костите една спрямо друга.
Костите в рамките на една става се свързват от различни на брой здрави, съединителнотъканни, лентовидни структури, наречени връзки. Те заедно със ставната капсула и сухожилията и телата на мускулите, разполагащи се около ставата, осигуряват стабилност на ставата.
До ставния хрущял не достигат кръвоносни съдове. Той се "храни" от синовиалната течност, която го облива. Ставният хрущял не е чувствителен на болка, тъй като не притежава нервни окончания. Подхрущялната кост и особено ставната капсула са богато инервирани. Усещането за болка в ставата произхожда от тези структури.

02 Какво представлява артрозата?

Артрозата представлява болестно състояние на една или повече стави и възниква когато ставният хрущял е увреден или износен. След засягането на ставния хрущял настъпва вторично увреждане на подлежащата кост и възпаление на ставната обвивка (капсулата), съпроводено в повечето случаи от свиването и.


Немскоговорящите автори използват термина "артроза" и наблягат на дегенеративните (свързани с износване) промени в структурите на ставата и главно на хрущяла, докато англосаксонските автори използват термина "остеоартрит" за същото състояние, акцентирайки върху клиничната изява на заболяването, съответстващи на възпалителни промени в синовиалната обвивка на ставата, съпровождащи на определени етапи износването на хрущяла.
Това е най-честият артрит, засягащ милиони хора в световен мащаб. Преди 45 годишна възраст са засегнати повече мъже, докато след 55 годишна възраст преобладава женският пол.
Всеки човек развива артрозни промени и такива могат да се наблюдават при рентгеново изследване при 50% от хората над 40 годишна възраст, като на практика над 65 годишна възраст няма човек без артрозни промени в някоя или някои от ставите. Оплаквания, обаче, има едва при 25 % от засегнатите хора.

03 От какво се причинява артрозата?

Въпреки голямата честота на това заболяване, не всички причини за възникването му са достатъно изяснени. Първична или "идиопатична" се нарича тази артроза, причините за развитието на която не са известни. Тук спада преобладаващият процент от случаите. При тази артроза може да се говори единствено за рискови фактори, предразполагащи към развитие на заболяването, но не директно предизвикващи го.


Първичната артроза се среща предимно при хора в напреднала възраст (с напредването на възрастта се увеличава водното съдържание на ставния хрущял, белтъчните му съставки губят качествата си, постепенно в хрущяла се появяват микроцепнатини и настъпва разрушаването му)

Известно е, че жените са засегнати 3 пъти по-често от мъжете от атроза; предполага се, че начинът на хранене (състав на белтъчини и соли в храната) също оказва влияние; наблюдавана е по-голяма честота на артрозата в определени фамилии, което предполага зависимост от генетични фактори, обуславящи вродена непълноценност на хрущяла; нивото на определени хормони в различни периоди от живота също може би играе важна роля за развитието на състоянието; артроза на носещите стави се развива по-често при хора с наднормено тегло и т.н.


За вторична артроза се говори, когато причините за възникването и са известни (т.е. налице е някакво друго болестно състояние, в резултат на което възниква артроза в една или повече стави). Някои от по-важните причини за развитието на артроза са:

* травматични увреди на ставните повърхности и костите - тук могат да се причислят както големи травми (счупвания, минаващи през ставната повърхност на някоя става; травми, променящи механичното натоварване на костите, операции върху костите в областта на ставата, чести изкълчвания, увреждания на опорния апарат на ставата и др.) така и микротравми (получавани главно при чести, интензивни натоварвания на определени стави, което се среща много често при активно спортуващи и др.). Всяка травма крие повишен риск за развитие на артрозни промени в определена става след различно дълъг период от време.

* вродени заболявания на опорно-двигателния апарат - тук спадат голям брой състояния като дисплазия на тазобедрените стави, вродено изкълчване на тазобедрената става, различна дължина на краката по рождение, вродена липса или непълноценност на някоя от костите, криви крачета, Х- и О-образни колене и др. Тези състояния са предпоставка за ранно развитие на артроза.

* асептична некроза на кости - при това състояние поради редица причини се прекратява кръвоснабдяването на костта, при което тя "загива", смачква се и това нарушава механичните и свойства и функции. Най-ярък пример за такова състояние е асептичната некроза на главата на бедрената кост, което обуславя развитие на артроза на тазобедрената става.

* възпалителни процеси в ставата - тук спадат различните видове артрити, които могат да доведат до разрушаване на хрущяла, като инфекциозен артрит или хроничните, тежки, имуннообусловени заболявания като ревматоиден артрит и болестта на Бехтерев, които могат да предизвикат артрозни промени във всички стави.

продължителното обездвижване на дадена става може също да доведе до развитие на артроза

* отлагане на кристали в ставите - отлагането на кристали от пикочна киселина при подаграта и на калциеви кристали при псевдоподаграта довежда до възпаление в ставните тъкани и евентуално разрушение на ставния хрущял.

* метаболитни заболявания (заболявания на обмяната на веществата) - примери за такива заболявания, които могат да са причина за артроза са синдромът на Марфан, синдромът на Елерс-Данлос, болест на Уилсън, хемохроматоза, болестта на Пейджет, засягаща костите и т.н..

* чести изливи на кръв в ставата - това води до възпалителен процес в ставата, предизвикващ по-нататък артрозни изменения; такива изливи на кръв са налице при хемофилия и други нарушения в кръвосъсирването.

* ендокринни болести (заболявания на жлезите с вътрешна секреция, произвеждащи хормоните) - хиперпаратиреоидизмът, хипотиреоидизмът (болести на щитовидната жлеза, свързани с по-голяма и по-малка от нормалната функции на жлезата), заболяванията на хипофизата (произвежда хормона на растежа) и диабетът са състояния, предразполагащи към развитието на артроза. Предполага се, че увреждането на ставата при диабета настъпва поради нарушеното "получаване на информация" от ставата поради засягането на нервите от "захарната болест".

остеопорозата също е важен рисков фактор
Най-вероятно причините за възникването на артрозата се комбинират и действат комплексно (някои като предразполагащи фактори, а други като по-явни причинители).

04 Какви промени в тъканите на ставите предизвиква артрозата?

Артрозните поражения на една става представляват краен резултат от много на брой болестни процеси, водещи в крайна сметка до структурна и функционална недостатъчност (поради крайна промяна в структурата, ставата не може да изпълнява правилно функцията си) на една или повече стави. Артрозата засяга цялата става, включително разполагащите се около ставата мускули и сухожилия, ставните връзки, лежащата под ставния хрущял кост, "тапициращата" ставата синовиална мембрана и "обгръщащата" отвън ставата ставна капсула.


Първичното поражение е в ставния хрущял. Под действието на редицата фактори, изброени по-горе, в него се образуват микроцепнатини и еластичните му свойства се нарушават. Постепенно ставния хрущял се разрушава, което води до стесняване на ставната цепнатина (хрущялът служи като " ресор" между контактуващите кости). В крайните стадии на разрушаване на хрущяла под него се показва "оголената" подхрущялна кост и се появява триене между костните повърхности от двете страни на ставата. В подхрущялната кост се получават миниатюрни счупвания, вследствие на промененото и натоварване. От смачканите костни гредички и парченцата разрушен хрущял се образуват тела в ставата, които предизвикват изливане на ензими и възпаление на ставната "тапицерия" - синовиалната мембрана. Понякога тези тела могат да се окръглят и да останат свободно подвижни в ставната кухина и се наричат "ставни мишки".
Възпалението на синовиалната мембрана предизвиква излив на възпалителна течност в ставата и възникването на оток, съпроводен от болка и затопляне в областта на ставата.
Промененото механично натоварване на подхрущялната кост (поради липсата или нарушената функция на хрущяла) води до преустройството и (организмът прави опит да компенсира неблагоприятните промени в структурата на ставата и да запази функцията и възможно най-дълго). Това преустройство протича в няколко етапа.
Първоначално организмът реагира с ново производство на макар и променена кост. Настъпва уплътнение на подхрущялния слой кост (склероза) и по ръбовете на ставните повърхности се образуват т. нар. костни шипове (остеофити) , които представляват изпъкналости навън. Шиповете увеличават площта за пренасяне на натоварването от едната кост към другата и се явяват компенсаторна реакция на организма. В по напредналите етапи на заболяването преобладават промени на костно разграждане - в разположената непосредствено под ставната повърхност костна тъкан се появяват кисти (окръглени кухи образувания в костта, изпълнени с белезникава течност). Триенето на кост в кост намалява подвижността и стабилността на ставата.
Възпалението на синовиалната мембрана води до разрастването и, а впоследствие възпалената ставна капсула се свива и ограничава в различна степен движенията в ставата.
Поради намаляването на движенията в дадена става понякога до степен на неподвижност (както поради механични пречки, така и поради различната по сила болка) възникава свиване и скъсяване на разположените около ставата мускули (те намаляват обема си и намаляват дължината си).
Свиването на ставната капсула и на околоставните мускули с техните сухожилия води до деформиране на ставата и заемане на ненормално положение на свързващите се в ставата кости. Това състояние се нарича контрактура на ставата и е белег за напредналост на процеса.
Ставният хрущял не притежава нервни окончания, т. е. разрушаването му не предизвиква болка само по себе си. Възникването на възпаление на синовиалната мембрана и ставната капсула води до появата на болка, оток и затопляне. Това е моментът, в който една "латентна" или "тиха" артроза става "активирана" артроза и започва да предизвиква силни оплаквания. Причина за болката е и триенето на "оголената" подхрущялна кост, която е богато инервирана.
По правило промените в ставата винаги превишават степента на очакваните у даден пациент оплаквания.

05 Кои стави са най-често засегнати от артрозни промени?

Артрозата на гръбначния стълб (спондилартроза) е на първо място по честота, следват засягането на колянна (в медицината се нарича гонартроза) , тазобедрена (в медицината се нарича коксартроза) , раменна става (омартроза) и малките стави на ръцете. Артрозата може да засегне една или повече стави, като засягането може да бъде и симетрично.


Засягането на гръбначния стълб е най-често в шийния и поясния отдел, където натоварването е най-голямо.
Колянната и тазобедрената става са тези, които носят тежестта на цялото човешко тяло. Често при тях засягането е симетрично (т. е. засегнати са и двете стави).
От малките стави на ръката най-често засегнати са ставичките между най-близката до китката и средната фаланга (костите на пръстите се наричат фаланги) и ставичките между средната и най-отдалечената от китката фаланга. Характерно за тези случаи е образуването на твърди подутини около тези ставички, които се наричат възли на Хеберден и Бушар. При тази артроза е налице наследственост и тя се среща по-често у жените от едно семейство.
От ставите на ходилото най-често засегната е ставата в основата на палеца на крака, при което от външната и страна се образува характерна костна изпъкналост с "мазол" върху нея.
При определени предразполагащи и причиняващи фактори, артроза може да се развие във всяка една става.

06 Какви са основните симптоми на артрозата?

Артрозата засяга само ставите и околоставните структури, това заболяване не предизвиква системни оплаквания като отслабване на тегло или повишена температура, както и не причинява директно оплаквания от страна на вътрешните органи (за разлика от някои от артритите).


Симптомите на артрозата могат да се различават в зависимост от това коя става е засегната, колко на брой са засегнатите стави, каква е възрастта на болния, наличието на съпровождащи заболявания и др. Всеки човек притежава индивидуална поносимост към болка.
Най-честите симптоми на артрозата са следните:

  • болка - болката обикновено е тъпа и се усеща дълбоко в ставата, тя се засилва при извършване на физическа активност, ангажираща ставата (в началото на заболяването болката се наблюдява при претоварване на ставата, по-късно при активни движения и в напредналите етапи - в покой); болката може да се провокира при влошаване на времето; болката може да се появи при раздвижване в ставата след дълъг покой (напр. болка в коляното при изправяне след дълго седене); обикновено болката отшумява в покой, но в по-напредналите стадии на заболяването може да стане постоянна и независеща в такава степен от физическите усилия; болката може да се появява и през нощта и понякога да събужда болните от сън; понякога болката както и някои от другите оплаквания може да отшумява за различно дълги периоди от време (напр. при артрозата на малките стави на ръцете).

  • скованост в ставата - обикновено се появява след дълъг покой на ставата и изчезва след раздвижване, с времето може да прогресира

  • ограничение на движенията в ставата - настъпва постепенно, понякога може да преобладава над болката

  • подуване на ставата - възпалението на синовиалната мембрана предизвиква излив на течност в ставната кухина.

  • затопляне и евентуално зачервяване на кожата над ставата - възпалението на ставните обвивки предизвиква активиране на всички обменни процеси вътре в ставата, което предизвиква затопляне

  • деформиране на ставата и ненормално положение на крайника или тялото -свиването на ставната капсула и околоставните мускули и сухожилия и деформирането на костите причинява състояния, наречени контрактури. При наличието на контрактура крайникът заема неестествено положение или не може да извърши пълния обем на дадено движение.

  • хипотрофия (отслабване) на мускулатурата, осъществяваща движенията в засегнатата става; болката и ограничената подвижност на ставата лишават мускула от активност, което води до отслабването му.

  • спазъм на околоставната мускулатура - повяват се в ранните стадии на заболяването

  • оголването на подхрущялната кост предизвиква усещане за "пукане" и "хрущене" в ставата при движение; наличието на свободни "ставни мишки" в ставната кухина може да предизвика блокиране на ставата

  • специфични симптоми при различните стави, най-често засегнати от артрозата

07 Кои са най-честите видове артроза?

Най-честите видове артроза (на гръбначния стълб, на тазобедрената става, на коляното и на пръстите на ръцете) се характеризират и с някои по-специфични за всяка от тях симптоми:



  • артроза на гръбначния стълб

  • артроза на тазобедрената става (коксартроза)

  • артроза на колянната става (гонартроза)

  • артроза на малките ставички на ръцете

08 Кога се налага да потърсите лекарска помощ?

Симптомите на артрозата могат да бъдат симптоми и на други заболявания, затова е препоръчително състоянието ви да бъде изяснено от лекар.


Наличието на болка в ставите или костите, загуба на обем на движение в дадена става, подуване на става и затопляне, повишена температура и загуба на тегло, зачервяване на кожата над ставата, скъсяване на крака и всички гореизброени симптоми са знак, че се нуждаете от лекарска помощ.

09 Как се поставя диагнозата (как се открива заболяването)?

Процесът на поставяне на диагнозата започва още от първия контакт на лекаря с пациента. В разговор с пациента лекарят придобива информация относно вида и характера на оплакванията му. Отговаряйки на въпросите му, Вие ще съобщите каква е болката, която усещате, къде тя е най-силна, от какво се засилва и от какво облекчава, каква е давността на оплакванията, имали ли сте някакви вродени заболявания на костите, ставите или на метаболизма, претърпяли ли сте травми на опорно-двигателния апарат, каква е професията ви, активно ли спортувате, как се придвижвате, какви медикаменти сте приемали досега и какъв е бил ефектът от тях, има ли други членове на семейството ви, които имат същите оплаквания и т.н..


След това лекарят ще ви прегледа обстойно като обърне подробно внимание на ставата или ставите, от която най-вероятно произхождат оплакванията. Сравнявайки със здравата страна (ако е засегната само едната от две симетрични стави) лекарят ще следи за белези на възпаление (подуване, зачервяване и др.) , за отслабване на мускулатурата, за скъсяване на някой от крайниците му и странна позиция на същия.
Лекарят ще изследва силата и обема на активните (волевите) и пасивни (извършвани от лекаря, без участието на мускулите на пациента) движения в засегнатата става. Лекарят ще анализира чрез оглед вашата стойка и походка.
Обикновено информацията от прегледа дотук е достатъчна като ориентир за най-вероятната диагноза. За да потвърди диагнозата и за да изключи някои други възможни болести и състояния лекарят ще назначи редица инструментални изследвания.

10 Какво е консервативното лечение?

Вариантите за лечение са многобройни в зависимост от броя и вида на засегнатите стави, причината за въаникване на заболяването и тежестта му, възрастта и общото състояние на болния, финансови фактори и т.н.. Лечението е обикновено етапно. Първо се започва с консервативно лечение (всичко, различно от оперативно лечение) и когато то не даде резултати или когато те се изчерпят се прибягва към хирургично лечение, ако няма противопоказания за това.


Ако причината за възникването на артрозата е известна (вторична артроза), то лечението е насочено срещу нея (ако това е възможно - напр. операции по повод вродени деформации, неправилна механична ос на крайника, ликвидиране на инфекция в ставата и др.). Ако причината е неясна (както е в болшинството от случаите) лечението цели да премахне рисковите фактори (затлъстяване, увеличена активност ангажираща дадена става, непълноценно хранене и т.н.) и да облекчи симптомите (болката, подуването, ограничените движения) като запази и подобри функцията на ставата.
Обикновено в леките случаи се започва с консервативно лечение. В различни комбинации негови основни елементи са:

промяна в начина на живот - особено важно за артрозата на големите, носещи теглото стави, е намаляването на теглото. В много случаи това само по себе си облекчава значително симптомите. Важно е да се избягват големи, предизвикващи болка и други оплаквания натоварвания на съответната става. Покоят на ставата не трябва да бъде абсолютен, изключително важно е да се поддържа активност на ставата, но до степен, която не предизвиква болка.

физиотерапия и рехабилитация - специалист рехабилитатор и физикален терапевт изработват програма, в която основно място заемат упражнения за запазване добър обем на движения в ставата и стабилизирането и чрез заздравяване на мускулатурата. За облекчаване на болката и отока се прилагат различни методи като криотерапия (ледолечение) при прясно активирала се артроза, диадинамични и интерферентби токове, прилагане на топлина (топли душове, нагревки, парафинолечение) при неактивирана артроза, прилагане на ултразвук, инфра лъчи, йонофореза с лекарства и др.

за осигуряване на покой на ставата могат да се използват различни ортезни средства - шини, обувки с високи и меки подметки, корсети и яка (за гръбначния стълб), патерици, бастуни и др.

противовъзпалителни средства - обикновено те са от рода на нестероидните противовъзоалителни средства и могат да се прилагат по различни пътища (през устата, повърхностно като гелове, мускулни инжекции) Тъйкато едно от основните им странични действия е увреждане на стомашната лигавица при лечение през устата се предпочитат новите, селективни представители на тази група лекарства, които нямат този страничен ефект. Тези лекарства се продават без рецепта, но се препоръчва да се посъветвате с лекар преди да започнете да ги приемате.
Ако болката и отокът не се повлияват от това лечение може да се приложи вътреставно инжектиране на кортикостероиден препарат (мощно противовъзпалително средство), обикновено в комбинация с местно обезболяващо средство. Този метод постига облекчаване на болката за доста дълъг период от време, но крие известни рискове.

приемане на хранителни добавки, съдържащи важните за хрущяла вещества хондроитин и глюкозамин сулфат. Все още ефектът им не е напълно изяснен.

приемане на лекарства съдържащи съставки на нормалния хрущял това са т. нар. хондропротектори или вещества пазещи или подсилващи ставния хрущял. Те съдържат основно хиалуронова киселина и някои други глюкозаминогликани. Тези лекарства могат да се приемат през устата (това се осъществява по специална схема, на курсове различна продължителност, задължително се предписват от лекар) или да се прилагат директно вътре в ставата чрез въвеждането им със спринцовка и игла. Инжекциите също се прилагат по схема, на курсове, за различен период от време и постигат обикновено сравнително дълготрайно облекчение на симптомите (най-вече болката).
Различните методи на консервативното лечение обикновено се прилагат в комбинации за оптимален резултат.

11 Какво е оперативното лечение?

Когато консервативното лечение изчерпи възможностите си, се прибягва до оперативно (хирургично) лечение. То също е разнообразно. Най честите оперативни намеси са следните:


артроскопия на ставата с изрязване на част от синовиалната мембрана, изпиляване на шиповете, заглаждане на хрущяла, бориране на подхрущялната кост за подобряване храненето на хрущяла и т.н.; обикновено е стъпка към по-дефинитивно оперативно лечение
синовектомия - представлява хирургично отстраняване на хронично възпалената и изменена ставн акапсула и синовиалната мембрана, което до голям астепен премахва болковите усещания от ставата и улеснява движенията в нея
артродеза - представлява "ликвидиране" на ставата по хирургичен път. Подвижното свързване между костите се превръща в неподвижно. Болката изчезва напълно, но се губи функцията на ставата
хондропластика - модерна операция, при която на мястото на разрушения хрущял се присажда собствен или чужд хрущял, който запълва дефекта. Резултатите в тази насока са обнадеждаващи. Напоследък се съобщава за отгледан по генетичен път хрущял. За съжаление повечето техники от този род са значително скъпи
операции, подобряващи механичната функция на ставата - това са коригиращи остеотомии за крайниците, пластики на капачето и т.н.
ендопротезиране или по-популярно като "изкуствена става" - операция, при която крайно променената и разрушена става се подменя с изкуствена, изработена от различни материали като титан, специални стомани, полиетилен и др. Най-често се ендопротезират тазобедрена и колянна става, по рядко раменна, лакътна, глезенна и малките стави на ръцете и ходилата.

12 Каква е прогнозата за възстановяване функцията на ставата след лечението?

Невъзможно е да се изкаже универсална прогноза за заболяването. Тя зависи от вида на засегнатата става, броя на засегнатите стави, причината за възникаването на артрозата (ако такава се открие) , наличието на рискови фактори, започнатото навреме и правилно проведено лечение и т.н..


Обикновено, при добре проведено и навременно лечение, артрозата рядко е инвалидизиращо заболяване. Ходът му обаче е хроничен, продължителен и с постоянна тенденция към влошаване.
Нито едно от средствата на лечение (с изключение до известна степен на ендопротезирането) не лекува окончателно това заболяване. С напредването на заболяването може да се наложи както промяна в лечението, така и в начина на живот (със средствата на психо-социалната рехабилитация).

13 Можем ли да се предпазим от артрозата и как?


Тъй като в преобладаващия брой случаи причината за възникване на артрозата е неясна, то не съществуват сигурни методи и средства за предпазване от появата и. Могат, обаче, да се вземат редица мерки, които да намалят случаите на възникване на това заболяване.
Всички вродени и придибити състояния, за които се знае, че в голям процент предизвикват артроза, трябва да се откриват навреме, да се проследяват и лекуват. Някои от тях, например, като вродените деформации, могат да се излекуват окончателно чрез оперативно лечение.
Изграждане на такъв стил на живот, който намалява риска от въникване на артроза -намаляване на телесното тегло, избягване на екстремни натоварвания на ставите и същевременно осигуряване на оптимален двигателен режем за добра сила на мускулите и добър обем на движение, профилактиране на остеопорозата чрез пълноценно хранене, оптимален двигателен режим и ако се налага - хормонозаместителна терапия при жените и т.н..





Каталог: zabol -> ortopedicni
zabol -> 9. спешни състояния в педиатрията кардиопулмонална реанимация остри отравяния
zabol -> Карцином на хранопровода На латински език: Carcinoma oesophagi. На английски език: Esophageal cancer. Синоними
zabol -> Запек при бебето
zabol -> Вроден сифилис А50. 3 Късно вродено сифилитично увреждане на очите
ortopedicni -> 01 Кои кости влизат в състава на долния крайник и как са свързани те помежду си?
ortopedicni -> Остеопороза 01 Какво представлява остеопорозата ?
ortopedicni -> Артрит 01 Каква е анатомичната структура на всяка една става и как функционират ставите?
ortopedicni -> Износването на ставите е толкова нормално, колкото побеляването на косата
ortopedicni -> 01 Кои са костите на горния крайник и как са свързани те помежду си?


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница