Аспирационна цитология от папилата и дуктален лаваж при пациентки със заболявания на млечната жлеза

1. 
   Онкохирургична клиника, ОЦ- УМБАЛ Плевен
   
2. 
   Цитологична лаборатория, УМБАЛ Плевен
   

Дукталният лаваж е нов, минимално инвазивен метод за цитологично изследване на ексфолиативни епителни клетки дукталната система на гърдата.

Цел на настоящото проучване е да се анализират техническите и диагностични възможности на метода при пациентки със заболяване на млечната жлеза.

Обект на проспективно изследване са 73 случая с фиброкистична болест и 10 с карцином на гърдата, лекувани в Онкологичен център- Плевен през периода декември 2003г.-януари 2005г. След локална анестезия, масаж и осъществяване на вакум с всмукваща помпа се получава секрет от папилата. Непосредствено след това през отвора на секретиращия канал се въвежда микрокатетър през който се инфузират и аспирират 4-7ml 1% Лидокаин и физиологичен серум. Цитологичният анализ се интерпретира като недостатъчен за преценка, доброкачествен, атипичен и злокачествен.

Адекветни проби за оценка са получени при 64 (77,1%) от случаите. Атипични клетки са установени при 16 (19,3%) пациентки: 11 (13,3%) с умерена и 5 (6%) с тежка атипия. Само в 1 от случаите с рак на гърдата са диагностицирани туморни клетки. По време на изследването не са отчетени сериозни, свързани с процедурата усложнения.

Дукталният лаваж е достъпна, минимално инвазивна и добре поносима техника за изследване на ексфолиативни епителни клетки от каналите на млечната жлеза.

Аспирационна цитология от папилата и дуктален лаваж при пациентки със заболявания на млечната жлеза .

2. Цитологична лаборатория , УМБАЛ Плевен

Ракът на млечната жлеза (РМЖ) произхожда от епитела на гърдата и се асоциира с прогресивни молекулярни и морфологични промени. Доказаното значение на пролиферацията и атипичната хиперплазия на епитела на млечните канали, установени цитологично, ( повишен риск от последващ карцином на гърдата от 3,7 до 5,3 пъти) доведе през последните години до търсене на минимално инвазивни и съвременни достатъчно точни методи за изследване на дукталната система на млечната жлеза (5,6,7)

Аспирационната цитология на папилата (АЦП) и дукталният лаваж (ДЛ) са нови методи позволяващи събиране на проби от ексфолиативни епителни клетки и дуктален секрет, които се изследват цитологично и имунохистохимично.

Обект на проспективно проучване са 73 случая с фиброкистична болест и 16 с карцином на гърдата , доказана клинично и мамографски. През периода декември 2003 –януари 2005 на тези пациентки е извършена АЦП последвана от ДЛ.Средната възраст на изследваните жени е 48.2 (37–63) години. При 14 от пациентките е налице фамилна обремененост, а 9 съобщават за периодично изтичане на секрет от папилата, спонтанно или при натиск на зърното.Всички жени са с повишен риск от последващ РМЖ (5 год. Gail модел риск >1,7%).

Непосредствено след това през отвора на секретиращия канал се въвежда микрокатетър (Vygonule V, G24, d=0,7 mm, Vygon Germany) в дълбочина 1–1,5 см през който се инфузират 1–3 мл едно процентен Lidocain интрадуктално. В някои случаи поставянето на микрокатетъра може да се улесни с предварителна нежна дилатация на канала с микродилататор (In Duct Breast Ultra Slim Micro

Dilatator, Pro Duct Health Inc. USA.) След Лидокаина се инфузират 2–3 мл физиологичен разтвор ,след което млечната жлеза се масажира от основата към ареолата и инсуфлираният разтвор се аспирира.

Дукталното лаважиране може да се извърши от 1 до 3 пъти след което аспирираната течност се центрофугира и изследва цитологично.

Цитологичният анализ на седимента се интерпретира след завършване на процедурата, като недостатъчен за преценка (<10 епителни клетки), добро- качествен, атипичен и злокачествен. Метода може да се използва за разделна диагностика на няколко млечни канала като разположението на всеки канал се отбелязва на схема. (фиг. 2)
Резултати:

Адекватни проби за оценка след АЦП са получени при 64 (71,9%) от случаите Атипични клетки са установени при 16 (25%): 11 (17,2%) с умерена и 5 (7,8%) с тежка атипия.Десет от тези случаи са при пациентки с РМЖ, а останалите шест- при доброкачественни заболявания.

Обема на изследваната течност след АЦП е средно 35 ml (5–95ml) а след ДЛ 4.5 мл (4–6 мл). Успешен ДЛ е осъществен при 52 (81,3%) от случаите със секрет от папилата след аспирационната цитология. Адекватни проби за оценка след дуктален лаваж са получени при 45(86,5%) Атипични клетки са установени в 13 (26%) от ДЛ, съответно 5 с доказан карцином на гърдата, и 8 с доброкачественни заболявания. Само в 1(6,3%) от случаите с рак на млечната жлеза са диагностицирани туморни клетки.

По време на ДЛ 14 (27%) от пациентките съобщават за болка (лека до умерена) в млечната жлеза, а 21(40,4%) за лек бързопреходен дискомфорт (тежест, напрежение).

Независимо от доказаното значение на голям брои рискови фактори (фамилна обремененост, BRCA1/2, мутации, радиации, хормонална свърхекспресия и др.), както и използването на математически модели за оценка на риска от последващ РМЖ ( Gail, Claus, BRCAPRO и др.) все още поведението при жените с повишен риск остава клинична дилема както за клиницистите, така и за самите пациентки.(1, 2, 3,)

Интрадукталния подход за скрининг и диагностика на млечната жлеза има големи теоретични преимущества в сравнение с традиционно използваните методи (клиничен преглед ,мамография) за оценка на риска от последващ РМЖ.

Началният ни опит с АЦП и ДЛ показва ,че това са достъпни ,минимално инвазивни и добре поносими техники за изследване на ексфолиативни клетки на каналите от гърдата .Установената от нас честота на атипични клетки при пациентки с доброкачественни заболявания на гърдата след аспирационна цитология от папилата е малко по–ниско от съобщаваните 10–13% (4,6)

.Kато недостатъци на АЦП са малкото количество течност отделена от някои пациентки,недостатъчния брой клетки и факта, че не всички жени отделят секрет при изследването. Честотата и броя на получените атипични клетки след ДЛ е неколкократно пъти по–висок, в сравнение с неинвазивната цитология. Същевременно първите ни резултати сочат ниcка чувствителност на метода за откриване на туморни клетки при вече доказан РМЖ.

Това налага ДЛ като основен метод за откриване на клетъчна атипия, особено при високорисквите случаи. Продължителното наблюдение на голям брой пациентки ще даде точен отговор на предиктивната цена на дукталния лаваж при пациентки със заболявания на млечната жлеза.

1. 
   Fabian CJ and BF Kimler. Cancer chemoprevention: current challenges and look toward the future. Clin Breast Cancer 2002, 3, 2, 113-24
   
2. 
   Vogel VG, JP Costantino, DL Wickerhan et all. The study of Tamoxifen and Raloxifen: preliminary enrollment data from a randomized Breast Cancer Risk reduction trial. Clin Breast Cancer, 2002,3 , 2 ,153-59
   
3. 
   Wickerham DL. Breast cancer chemoprevention: current status and future directions. Semin Oncol 2001,28,258-59
   
4. 
   Krishnamurthy S, N. Snige, P. Thompson et al. Nipple aspirate fluid cytology in breast carcinoma. Cancer Cytopathol 2003, 99, 2 , 97-104
   
5. 
   O’Shaughnessy JA, Ljung BM, Dooley WC et all. Ductal lavage and the clinical management of women in high risk of breast carcinoma. Cancer 2002,94, 292-98
   
6. 
   Dooley WC, Ljung BM, Veronesi U et al. Ductal lavage for detection of cellular atypia in women at high risk for breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001, 93, 1624-32
   
7. 
   Khan SA. The role of ductal lavage in the management of high risk of breast carcinoma. Cur Treat Options in Oncol 2004,5,145-51