Блок на сакралния плексус
Изтегляне 114.14 Kb.
|
- Навигация на страницата:
- 2.1. Проксимален блок на n.ischiadicus
- Латеро-дорзален достъп по Winnie
- Дорзо-дорзален достъп по Raj
- Преден достъп по Beck
- 2.2. Дистален блок на n.ischiadicus 2.2.2 Дистален блок в областта на коляното
- Rorie
- Висок поплитеален достъп по Singelin
- 2.2.2. Дистален блок на n.ischiadicus в областта на глезена/неврална блокада на глезена/
- Блок на n.fibularis profundus
- Блок на n.fibularis superficialis, n.suralis и n.saphenus
- Регионална интраженозна анестезия (Bier’s block)
| БЛОК НА САКРАЛНИЯ ПЛЕКСУС
Сакралния плексус дава началото на n.ischiadicus и n.cutaneus femoris lateralis и в практиката най-често се прилага проводната блокада на тези нерви (фиг. 1). Блокадата на първия от тях осигурява анестезия на ходило и латерална подбедрица, а блокадата на втория – анестезия на дорзално бедро (фиг. 2). Проксимално тези два нерва вървят заедно и това олеснява техниката на блок. Самостоятелният блок на n.ischiadicus обаче, не винаги може да обезпечи хирургическите изисквания (релаксация, безкръвно оперативно поле) и по-често се прилага в комбинация с периваскуларната техника на лумбалния плексусен блок за унилатерален блок на целия долен крайник. Показания Тъканна експлорация и биопсия в зона, отговаряща на зоната на интервенция на ишиадикусовия нерв. Екстензивни хирургически процедури при съчетан блок с лумбалния плексус.
Техники
Латеро-дорзален достъп по Labat. Пациентът е в странично положение (Sim’s position) с блокираща страна, разположена отгоре. Кракът, разположен отдолу е екстензиран, а този отгоре – с флексия в тазобедрената става около 30-40 и в колянната става около 90 (фиг. 7). Маркира се линията, свързваща trochanter major на бедрената кост и spina illiaca posterior superior. От разполовяващата тази линия точка се спуска перпендикуляр, по дължината на който на 3-5 см се маркира пункционното място на невростимулаторната игла (фиг. 7.1). Пункционна точка може да се определи и чрез пресичането на тази перпендикулярна права с линията, свързваща trochanter major и hiatus sacralis (Латеро-дорзален достъп по Winnie – фиг. 7.2). След асептична подготовка на тази зона, иглата се въвежда перпендикулярно спрямо кожната повърхност и напредва до получаване на парестезии или мускулна контракция дистално от коляното. В случай, че иглата достигне костна повърхност, тя се изтегля и реориентира медиално или латерално до установяване на парестезии или до получаване на моторен отговор. На това място (6-8 см. дълбочина от кожната повърхност) се инжектират 20-30 мл. разтвор на ЛА. Дорзо-дорзален достъп по Raj. Пациентът е в позиция по гръб. Блокиращият крак е флексиран в тазобедрената и колянна става и тази позиция може да се запази с помощта на стойка, маса или асистент. Средата на линията, свързваща trochanter major и tuber ossis ischii е мястото на въвеждане на иглата (фиг. 7.3). След установяване на парестезии или мускулна контракция в областта на подбедрицата, се инжектира 20-25 мл. разтвор на ЛА. Преден достъп по Beck. Пациентът лежи по гръб с неутрална позиция на горните крайници. Маркира се с линия кожната проекция на ингвиналния лигамент и се разделя на три равни части. Очертава се втора линия, успоредна на първата, която да минава през големия трохантер. Перпендикулярът, спуснат от границата средна/медиална трета на първата успоредна линия, пресича втората в точка, до която се въвежда пункционната игла (фиг. 8.1). Последната е с дорзално направление и леко латерално отклонение до контакт с предно-медиалната повърхност на бедрената кост (фиг. 8.2). За разминаването ú с костта от медиално, иглата се реориентира перпендикулярно спрямо кожната повърхност и напредва още 5 см. в дълбочина, където е най-вероятната позиция на n.ischidicus. Установяването на парестезии или моторен отговор гарантира ефективен блок в зоната, инервирана от този нерв, след въвеждане на 15-30 мл. ЛА. Локален анестетик – концентрация и обем 1-1,5% Lidocain с Epinephrin 1:200 000, 15-30 ml 1% Prilocain 40 ml 0,375-0,5% Bupivacain 15-20 ml Пункционни игли Регионална игла с дължина – 12-15 см и дебелина – 22G. Невростимулаторни игли - Stimuplex® D 120mm, 15bevel, 22G (B.Braun). Локализацията на n.ischiadicus е еднакво успешна както с техниката на парестезии, така и с периферен нервен стимулатор (92% и 93% респективно), но за обучаващи се анестезиолози и за по-бърза и точна локализация на нерва, използването на невростимулатор е предимство. Странични ефекти / усложнения Хематом в глутеалната зона Дизестезии след интраневрално инжектиране на ЛА 2.2. Дистален блок на n.ischiadicus 2.2.2 Дистален блок в областта на коляното В областта на горната поплитеална ямка, ишиадусова блокада обхваща и двата бранша на нерва – тибиалния и фибуларен нерв. За първи път Rorie описва този блок през 1980 година с цел анестезиологично обезпечаване на хирургията на ходилото. Нисък поплитеален достъп по Rorie: Пациентът е в позиция по корем с екстензирано коляно. Поплитеалната ямка се опипва добре при леко згънато коляно. Горните мускулни ръбове и линията, която разполовява горната част на ямката образуват два еднакви триъгълника – латерален и медиален, чиято обща основа е линията, свързваща двата епикондила на бедрената кост. Разполовяващата линия е перпендикулярна на общата основа, сливаща се със задколянната кожна гънка. Мястото на пункцията е 5 см над кожната гънка и 1 см латерално от разполовяващата линия (фиг. 9). Иглата се въвежда под ъгъл 45 спрямо кожната повърхност в краниално направление и напредва до установяване на парестезии в областта на ходилото. На това място (дълбочина 1,5-3 см) се инжектира 35-40 мл ЛА. Висок поплитеален достъп по Singelin: Пациентът е в същата позиция, а мястото на пункцията се локализира между мускулните ръбове на горната поплитеална ямка върху разполовяващата линия на най-малко 10 см над поплитеалната кожна гънка. Невростимулаторната игла напредва под ъгъл 45 към кожната повърхност в краниална посока до получаване на моторен отговор в областта на ходилото. Иглата е в непосредствена близост до нерва, когато токов импулс < 1 mA предизвика лек моторен отговор. За ефективен блок са необходими 30 мл ЛА. Локален анестетик – концентрация и обем 1-1,5% Lidocain, 1% Prilocain 35-40 ml 0,5% Bupivacain, 0,5% Ropivacain 10 ml
Обхващане и на двата бранша на ишиадикусовия нерв особено с техниката на високия поплитеален достъп; Еднократно убождане за аналгезия / анестезия на ходилото; Възможност за използване на игла-канюла и поставяне на катетър за продължителна постоперативна постоперативна аналгезия; Лесно осъществима техника, осигуряваща отлично обезболяване с малко компликации.
Старателна аспирация преди и по време на инжектиране на ЛА ще избегне потенциалния риск от системен токсичен ефект. Компликациите са изключително редки при тези техники на блок и включват локален хематом или интраневрално инжектиране на ЛА.
Блок на n.fibularis communisВажни анатомични зависимости N. fibularis communis след отделянето си от ишиадикусовия нерв минава между сухожилията на m.biceps femoris и латералната глава на m.gastrocnemius. Той се завърта около главата на фибулата, която може да бъде палпирана (фиг. 10). Дистално от главата на фибулата той се разделя на повърхностен и дълбок клон. Последният се движи паралелно на костта. Техника Пациентът лежи по гръп с леко згънато коляно. Основен ориентир е главата на фибулата, която се маркира. Пункционната игла се въвежда перпендикулярно на кожната повърхност, на 2 см под главата на фибулата зад костта (фиг. 10.1). Парестезии не трябва да бъдат предизвиквани. Ако се използва невростимулатор, показателно е движение в областта на пръстите. Локален анестетик – концентрация и обем 1-1,5% Lidocain 5ml с или без Adrenalin (1:200 000); 0,375-0,5% Bupivacain 5ml
Важни анатомични зависимости N2saphenus е продължение на n.femoralis и на ниво под коляното минава медиално подкожно, паралелно на едноименната вена (фиг. 11). Техника
Пациентът лежи по гръб с леко сгънато коляно. Маркират се tuberositas tibiae и медиалната глава на m.gastrocnemius. Зоната между тях се инфилтрира подкожно (фиг. 11.1). Локален анестетик – концентрация и обем 1% Lidocain 5-10ml с или без Adrenalin (1:200 000); 0,25% Bupivacain 5-10ml или техни еквиваленти Усложнения Директна увреда на блокирания нерв Венозна пункция
Важни анатомични зависимости Дистално от глезена, долния крайник (ходилото) се инервира от пет нерва (фиг. 12), четири от които произхождат от n.ischiadicus (n.tibialis, n.fibularis superficialis, n.fibularis profundus, n.suralis) и един – от n.femoralis (n.saphenus). Инервиращите само кожната повърхност нерви (n.fibularis superficialis и n.saphenus) са разположени в зоната на глезена суперфасциално и могат да бъдат блокирани с подкожна инфилтрация. Дълбоко лежащите тъкани (стави, кости, мускули, сухожилия) на ходилото се инервират от n.tibialis и n.fibularis profundus, разположени субфасциално в близост до артерии и сухожилия, чрез които могат да бъдат точно локализирани. Те осигуряват инервацията и на кожната повърхност в съответните, посочени на фиг. 12.2 и фиг. 12.3 зони. Едновременна блокада и на петте нерва невинаги е необходима и броя на блокираните нерви зависи от зоната на оперативната интервенция. Предизвикването на парестезии е задължително за получаване на ефективен блок. В случаите, когато се използва есмарх, регионалната блокада/анестезия може да се комбинира с лека седация и/или аналгезия.
Важни анатомични зависимости В областта на глезена той минава медиално от ахилесовото сухожилие зад или до a.tibialis post., която може да се палпира (фиг. 12.4). В по-нататъшния си ход се разделя на n.plantaris medialis и n.plantaris lateralis, чиито зони на инервация са представени на фиг. 12.3. Техника
Пациентът лежи в позиция на гръб с лека флексия на коляното и външна ротация на ходилото на интервенирания крак. Основен ориентир е медиалния глезен и a.tibialis post. на това ниво. Перпендикулярно на кожната повърхност, от двете страни на артерията се инжектират с 22-23G игла по 2,5-3 мл ЛА. Локален анестетик – обем и концентрация 1-2% р-р на Lidocain – 5-6 ml (към разтвора може да бъде добавен Adrenalin 1:200 000) 0,25-0,5% Bupivacain 5-6ml Усложнения Интраневрално инжектиране на локалния анестетик Интраартериално инжектиране на локалния анестетик Блок на n.fibularis profundus Вани анатомични зависимости N.fibularis profundus минава пред глезенната става в непосредствена близост до a.tibialis ant., която лежи латерално до него (фиг. 12.1). На гърба на ходилото той минава под retinaculum mm.extensorum с a.dorsalis pedis, която може да се палпира. Този нерв инервира дълбоките тъкани и малка кожна зона между I и II пръсти и дорзалната и воларна повърхности на ходилото (фиг. 12.2). Техника
Пациентът е в позиция по гръб със свободно екстензирани долни крайници. Основни ориентири са a.dorsalis pedis и сухожилието на m.extensor hallucis longus. Непосредствено под линията, разделяща глезена от ходилото – дорзално, от двете страни на палпиращата се артерия и латерално от сухожилието се инжектират по 2,5-3 мл ЛА. Локален анестетик – обем и концентрация 1-2% р-р на Lidocain – 5-6 ml (към разтвора може да бъде добавен Adrenalin 1:200 000) 0,25-0,5% Bupivacain 5-6ml Усложнения Интраневрално инжектиране на локалния анестетик Интраартериално инжектиране на локалния анестетик Блок на n.fibularis superficialis, n.suralis и n.saphenus Важни анатомични зависимости N. fibularis superficialis излиза от дълбоката фасция почти подкожно в областта на долната трета на подбедрицата. Малко след това той се разделя на два клона, които минават подкожно, дорзо-латерално върху глезена и ходилото и осигуряват тяхната сетивност (фиг. 12.1 и фиг.12.2). N.suralis произхожда от n.ischiadicus и в областта на глезена се разполага зад латералния малеол и върху латералната част на петната кост. Той лежи над повърхностната фасция, в непосредствена близост до v.saphena parva и осигурява сетивната инервация на латералната част на ходилото до латералния ръб на малкия пръст (фиг. 12.3). N.saphenus е продължение на n.femoralis и в областта на подбедрицата минава подкожно заедно с v.saphena magna, покрай медиалния ръб на тибията. Минава пред вътрешния малеол и осигурява кожната сетивност в тази зона (фиг. 12.1 и фиг. 12.2). Техника
Всичките тези нерви минават над повърхностната фасция и могат лесно да бъдат блокирани с подкожна инфилтрация 5-8см над глезена под формата на ринг, започваща от ахилесовото сухожилие до предния ръб на тибията латерално и медиално. Този начин на блокада на трите нерва изисква по-голямо количество анестетик (15-20 мл 1% Lidocain или 0,25% Bupivacain с или без Adrenalin), но при необходимост от безкръвно оперативно поле, наложеният в тази зона есмарх се толерира по-добре от пациента. Усложнения Директна увреда на блокираните нерви Артериална пункция 0,25% Bupivacain 5-10ml или техни еквиваленти Усложнения Директна увреда на блокираните нерви Венозна пункция
Оперативни интервенции с кратка продължителност (до 60 мин) – време, за което пациента може да толерира турникетната компресия. Осигурен постоянен венозен източник. Готовност за терапевтично повлияване на евентуални токсични реакции (медикаменти, кислород) по време на анестезията. Поставяне на една или две надуваеми маншети (пневматичен турникет) върху вълнен или памучен бандаж в областта на брахиума (фиг. 1-1). Като алтернатива може да се използва маншета за измерване на артериално кръвно налягане при съответните мерки за сигурност – старателна проверка за херметичността на маншетата и свързващите я с помпата и манометъра елементи; поставяне на надвръзка върху пневматичната маншета с оглед по-голямата сигурност за задържане на необходимото налягане, без допускане на внезапен спад под стойностите на артериалното налягане (фиг. 1-2). Дорзално на ръката се поставя интравенозна тънка игла (22G, Butterfly-игла или канюла) и трайно се фиксира (фиг. 1-3). Ръката се изцежда с помощта на еластичен есмарх в посока от върха на пръстите до наложения пневматичен турникет (фиг. 1-4). В случаите, когато е налице травма, силната болка не позволява този начин на изцеждане и тогава ръката се задържа вертикално до изпразване на венозните съдове по начин, посочен на фиг. 1-5. Пневматичната маншета се раздува до 250mmHg или с 100mmHg над систоличното артериално налягане и след това се отстранява, изцеждащия ръката еластичен бинт или есмарх (фиг. 1-6). В случаите, когато се използват две маншети, ръката се изцежда до проксимално разположената, която се раздува първа. През поставената игла или канюла ЛА се въвежда със скорост, не надхвърляща 1 мл за 2-3 секунди. (фиг. 1-7). Капилярното разпространение на анестетика обуславя появата на бели петна в исхемизираната зона на крайника (мраморизирана кожа). Оперативната интервенция може да започне до 10-15 мин. след въвеждане на анестетика. Пневматичната маншета се освобождава в края на оперативната интервенция, но не по-рано от 20-та минута след инжектирането на ЛА. Задължително е бавното понижаване на налягането в маншетата, с което се постига по-бавно нарастване на свободната форма на анестетика в кръвта. В продължение на няколко минути след освобождаване на турникета, сетивността и моторната функция се възстановяват, макар че незначителна остатъчна анестезия остава да съществува до 60 минута. Локален анестетик – доза и концентрация Възрастни: Lidocain – 0,5%, 40-60 ml Prilocain – 0,5%, 40 ml Mepivacain – 0,5%, 40 ml Деца:
0,5 ml/kg 0,5% Lidocain / Mepivacain Усложнения Клинични прояви на системен токсичен ефект при внезапно, инцидентно спадане на налягането в пневматичната ман-ета по време и след въвеждане на ЛА. Регионална интравенозна анестезия на долен крайник Много планови оперативни интервенции на долните крайници се осъществяват в условията на безкръвно оперативно поле, което се постига с наложен пневматичен турникет, проксимално от зоната на оперативна интервенция, най-често в областта на бедрото и по-рядко в областта на подбедрицата или непосредствено над глезена (фиг. ). Дистално от наложения турникет, крайникът може да бъде опериран под регионална интравенозна анестезия, подобно на тази, описана за горен крайник. Нейният избор налага предварително в областта на дорзалното ходило да се постави интравенозна канюла (фиг. ). За прекъсване на артериалния поток, пневматичната маншета трябва да бъде раздута до 300 mmHg или най-малко 150 mmHg над систоличното налягане, измерено на същото ниво. По-нататък методът на анестезия не се различава съществено от този, описан за горен крайник. Локален анестетик – концентрация и обем При турникет в областта на бедрото 0,5% Prilocain, Lidocain или Mepivacain – 40-60 ml При турникет в областта на подбедрицата или на глезена 0,5% Prilocain, Lidocain или Mepivacain – респективно 30 и 20 ml
Токсични реакции – причини Токсичните реакции са резултат на висока концентрация на ЛА в системното кръвообръщение и се обуславят от: инцидентно понижаване на налягането в пневматичната маншета по време или малко след инжектиране на ЛА. непълна съдова компресия (особено, когато есмарха е наложен в участък от крайника с две костни структури – предмишница, подбедрица). бързото инжектиране на ЛА повишава налягането във венозните съдове с опасност то да надхвърли налягането в пневматияната маншета. Турникетна болка Раздутата маншета може след около 20 мин да причини силна и нетърпима болка. Това често налага използването на две маншети, разположени една до друга. Първо се раздува по-проксимално разположената, а след появата на болка - дистално разположената вече върху обезболен участък на крайника. Библиография Holmes CM. Intravenous regional neural blockade. In: Neural Blockade in clinical anesthesia and management of pain. Edited by Cousins MR, Bridenbaugh PO. Philadelphia: Lippincott, 1988: 443. Scott BD. Intravenöse Regionalanästhesie (Block nach Bier). Techniken der Regionalanästhesie von D. Bruce Scott. Edition medizin VCH 1991; 50-3. Каталог: wp-content -> uploads -> 2013 2013 -> Временно класиране „В”-1” рг мъже – Югоизточна България 2013 -> Конкурс за заемане на академичната длъжност „Доцент в професионално направление Растителна защита; научна специалност Растителна защита 2013 -> 1. Нужда от антитерористични мерки Тероризъм и световната икономика 2013 -> Днес университетът е мястото, в което паметта се предава 2013 -> Програма за развитие на туризма в община елхово за 2013 г 2013 -> Йордан колев ангел узунов 2013 -> 163 оу „ Ч. Храбър в топ 30 на столичните училища според резултатите от националното външно оценяване 2013 -> Гр. Казанлък Сугласувал: Утвърдил 2013 -> Подаване на справка-декларация по чл. 116 От закона за туризма за броя на реализираните нощувки в местата за настаняване Изтегляне 114.14 Kb. Сподели с приятели:
|