Чернодробна трансплантация при деца та в България



Дата12.02.2017
Размер124.03 Kb.
Чернодробна трансплантация при децата в България

Желев Хр*, Е. Пантелеева*, А. Цветанска*, А. Михова**

* СБАЛДБ, Клиника по детска гастроентерология- София

** Военно медицинска академия- София

Петдесет години след извършването на първата чернодробна трансплантация (Тх) през 1963 г. от Tomas Starzl, чернодробната трансплантация се превъща в признат метод за лечение на болни с декомпенсирано чернодробно заболяване. Основните постижения, дали възможност за постигане на сегашната висока преживяемост на трансплантираните, включват: въвеждане на UW разтвора за запазване на присадката, модифициране на имуносупресивното лечение, подобряване на предоперативното наблюдение и следоперативните грижи, напредък в хирургичните техники, внимателен подбор на донора, избор на точния момент за извършване на операцията. За детската възраст особено съществени са въвеждането на техниките на присаждане на черен дроб с намалени размери, “ split liver ”, както и използването на част от черен дроб от жив донор. Значителен напредък и консенсус бе постигнат в разбиранията за профилактика и лечение на следтрансплантационните хирургични, имунологични, инфекциозни и злокачествени усложнения. Въведени бяха нови класове имуносупресивни средства, открита бе възможността за редуциране на имуносупресията. Всичко това намали значително заболеваемостта на трансплантираните, както и позволи достигането на едногодишна преживяемост на чернодробно трансплантираните до 90 % ( 3, 5 )

С настоящето съобщение споделяме своя опит в пред- и следоперативното наблюдение на 30 чернодробно трансплантирани деца и подбора на живи донори за периода 1993 – 2008 г. Всички деца са диагностицирани и проследявани пред- и следоперативно в Клиниката по детска гастроентерология на СБАЛДБ - София.

Първата трансплантация на черен дроб на българско дете е извършена през 1993 г. в Брюксел, Белгия. В следващите 11 години още 17 деца са трансплантирани в различни европейски центрове. Първата трансплантация на черен дроб в България е извършена при дете в Университетската болница „ Лозенец ” от екип Доц. Л. Спасов и проф. M. Malago през 2004 г. От тогава до края на 2008 г. в същата болница е реализирано присаждане на черен дроб при нови 11 деца.

В детската възраст се налага обстойна предтрансплантационна оценка, която включва:

  • Потвърждаване възможно най-рано етиологията на чернодробното заболяване.

  • Установяване тежестта му и преценка на срока за неблагоприятен изход.

  • Обсъждане на възможностите за лечение: при лечими метаболитни или непрогресиращи чернодробни заболявания – изчаквателно поведение; при необходимост от трансплантация сме оценявали степента на спешност и необходимостта да се търсят потенциални живи донори или детето да се постави в листа на чакащите трупен донор

  • Разпознаване на потенциалните противопоказания за трансплантация.

  • Изготвяне на план за поведение към кандидатите: програма за ваксини, поддържане на храненето, максимално стимулиране на нервно - психичното развитие.

  • Обучение на пациента и/или родителите по отношение на пред- и следоперативните проблеми

  • Избор на точното време за Тх. В последните години факторът „ качество на живот” излиза на прeден план в показанията за чернодробна трансплантация. Инвалидизиращият кожен сърбеж, както и тенденцията за нарушен растеж и развитие налагат при децата, дори преди да е настъпила декомпенсация на чернодробната функция, да бъде извършена Тх ( 5 ).

В предоперативния период особено внимание сме обръщали на последиците от витаминен и хранителен дефицит. Степента на тези дефицити е един от факторите, определящ резултата от чернодробната Тх. Усилията ни са били насочени към повишаване на белтъчният внос чрез обогатяване на храната с есенциални аминокиселини и такива, с разклонени вериги; добавят се и средно-верижни мастни киселини. Това е особено важно за кърмачетата и малките деца с дълготрайна холестаза. При тях е необходимо редовно парентерално въвеждане на мастно-разтворимите витамини (1). При намален апетит се е налагало хранене чрез сонда. Когато ентералното хранене не може да постигне желания успех, се преминава към смесено – и парентерално. Естествен елемент от предтрансплантационната подготовка са лечението на последствията от нарушената протеиносинтетична функция на черния дроб и на порталната хипертония.

Имунизации

Преди трансплантацията трябва да се направят по възможност всички имунизации, тъй като след нея се поставят само инактивирани ваксини. Следва да се има пред вид и това, че след Тх, при условията на имуносупресия, ваксинирането не винаги може да се постигне желания защитен антителен титътр. Това налага редовното проследяване и реваксинация при необходимост, включително и с болусни дози ( 6, 10 ).

Оценка на потенциални донори на черен дроб

Проблемите с трупното донорство в нашата страна са една от основните причини за извършване на чернодробни трансплантации предимно от живи донори. Деветнадесет деца са трансплантирани с черен дроб от жив донор, 11 - с орган от трупен донор. Девет от последните са оперирани в чужбина.

Екипът на клиниката ни е извършвал основна част от обследването на потенциалните живи донор. Първа стъпка е установяването на мотивираност и изясняване на психоемоционалното им състояние. На следващ етап се извършва физикален преглед, определя се съвместимост по кръвна група (АВО), както и панел от биохимични, вирусологични и ехографски изследвания за уточняване функцията на различни органи и системи. С особенно внимание (при необходимост и чрез чернодробна биопсия) е преценявана възможността за хепатостеатоза. Наличието й в над 30% от хепатоцитите е гранично противопоказание за избор на донора, т.нар «маргинални донори» ( 3 ). При наличие на значима хепатостеатоза функцията на присадката не е добра (наблюдава се и първична афункция). Във връзка с установена умерена, или тежка стеатоза, 5 от обследваните от нас донори, са преценени като неподходящи. Следваща стъпка е оценката на вирусологичния статус: на първо място по отношение носителство на хепатитните вируси В и С. Във връзка с високия риск от активиране в условията на следтрансплантационното имуносупресивно лечение, наличието на маркери за тези вируси прави донора неподходящ. Като такива се оказаха 12 от обследваните от нас кандидати за донори (позитивни за anti-HBcor total).

Едновременно с това, както при донора, така и при реципиента сме изяснявали серологичния им статус по отношение НSV, СМV и Epstein- Barr вируси, тъй като пренасянето, или реактивирането на тези инфекции в следтрансплантационния период е много вероятно и следва да се обсъжда при възникване на т. нар. вирусен следтрансплантационен синдром. Активираната цитомегаловирусна инфекция има отношение към процесите на остро и хронично отхвърляне на присадката, потенцира развитието и на други инфекции - напр. пневмоцистова, аспергилозна. Тази с Epstein - Barr етиология се поставя в пряка връзка с пострансплантационните лимфопролиферативни усложнения ( 2, 4, 8 ).

Етиология на заболяванията, наложили чернодробна трансплантация

Както броят (фиг. 1 ), така и процентното разпределение на заболяванията, наложили чернодробна трансплантация при българските деца, изглеждат сходни с тези, съобщавани от повечето европейски трансплантационни центрове. Най-чести причини са билиарната атрезия ( 63,3% ), метаболитните заболявания на черния дроб - 16,6% и вродената фиброза на черния дроб - 14, 3 %, а с по един случаи са криптогенната цироза, синдром на Аlagille, чернодробна аденоматоза. Метаболитните заболявания включват 3 деца със Синдрома на прогресивна фамилна интрахепатална холестаза I и III тип, 1 с гликогеноза IV тип, 1 с оксалурия I тип. Прави впечатление, че заболяванията с холестатичен характер, включващи случаите с билиарна атрезия, СПИХ и синдром на Аlagille преобладават ( 73.3 % ), което се отбелязва и от други автори ( 5, 7 ). Комбинирана чернодробно - бъбречна трансплантация е осъществена при дете с оксалурия I тип.

Фиг.1. Разпределиние на случаите по етиологична диагноза

Трансплантацията на черен дроб е реализирана във възрастовата граница 5 м.- 3 г. при 63 %, а в границата 3 г.- 18 г. при 37 % от децата.

Трупен черен дроб е използван при 11 от децата, за останалите 19 донори на черен дроб са били техните родители. Всички обследвани от нас живи донори понесоха операцията без съществени усложнения, с бързо възстановяване и отлично качество на живот до настоящия момент.

След трансплантационна преживяемост

Главна причина за ранна смъртност при децата от проучването ни е първична афункция на присадката (ПАП) при 2 и централна понтинна миелинолиза при 1. При едно дете, развило ПАП, е било възможно реализирането на ретрансплантация на черен дроб, при второто изходът е неблагоприятен. Едногодишната преживяемост при извършените 30 трансплантации на черен дроб е 88, 9 % ( фиг. 2 )



Фиг. 2. Едногодишна преживяемост

Следтрансплантационно наблюдение

Прилаганият от нас следтрансплантационен имуносупресивен протокол се базира на налагащото се в последните години становище за по-ранно спиране на стероидите - в рамките на 6 месеца до 1 година след Тх ( 5 ). По отношение на имуносупресорите от първа линия се придържаме към постигане на относително ниски серумни нива: за Ciclosporin A - 70 - 90 ng/ml, a за Tacrolimus - 4- 6 ng/ml. Този подход позволява намаляване на риска от страничните прояви на имуносупресията и развитието на инфекциозни усложнения. На практика единствен сериозен страничен ефект наблюдавахме при дете, развило билатерална некроза на главичките на феморалните кости, който би могъл да се постави във връзка с прилаганите стероиди. Проведеното лечение с бифосфонати и барокамера доведе до корекция на лезиите.

По отношение профилактиката на цитомегаловирусната инфекция ние се придържаме към принципите на т. нар. универсална профилактика, при която се прилага Ganciclovir за дълъг период от време (100 дни) на всички трансплантирани, независимо оценката за риск от развитие на CMV заболяване, или степента на вирусно натоварване ( 2 ).

Диспансерното наблюдение изиска по - често проследяване в рамките на първата следтрансплантационна година. Следят се показателите за функционалното състояние на присадката, извършва се ехографски контрол с Доплер, отчитат се и се коригират серумните нива на основния имуносупресор, проследява се серологичният статус за вирусни инфекции, оценява се рискът от развитие на лимфопролиферативно усложнение.

Наблюдавани усложнения ( табл.1 ).

Част от тях бяха коментирани по- горе.

Съдовите усложнения (стенози, тромбози) остават съществен проблем, особено при най-малките реципиенти ( 5, 7 ). При две деца ехографски наблюдавахме лекостепенна стеноза на а.hepatica, която не наложи хирургична корекция. Принципно тежките стенози или тромбози на хепаталната артерия са едно от най- тежките усложнения на чернодробната трансплантационна хирургия и в повечето случаи стават причина за загуба на присадката.Честотата им по данни на различни центрове варира между 5 и 15% ( 5 ).



Усложнения

Брой на болните

Процент

Билиарни

6

20

Остро отхвърляне на присадката

5

16

Инфекция с CMV и EBV

3

10

Първична афункция на присадката

2

6.6

Тромбоза на порталната вена

2

6.6

Тромбоза на a. hepatica

2

6.6

Small for size дисфункция

1

3.3

Централна понтинна миелинолиза

1

3.3

В клетъчен лимфом

1

3.3

Табл. 1 Наблюдавани следтрансплантационни усложнения

Тромбоза на v. porte се установи при 2 деца. Динамичното проследяване показа частична реканализация и добре развиващи се колатерали, което не наложи следващи интервенции при тези случаи.

Усложненията от страна на жлъчната система продължават да бъдат сериозно предизвикателство за клиницисти и хирурзи. В ранният следтрансплатацинен период най-често се наблюдава т.нар. жлъчно „изтичане„, а в късния -формирането на стриктури. Хилусно, или вътречернодробно разположените стриктури налагат ретрансплантация. Тези с екстрахепатално разположение (най- често на мястото на жлъчната анастомоза ) изискват хирургична корекция; в последните години се налага тенденцията за ендоскопското им третиране. Холелитиазата и синдромът на жлъчен слъдж често са резултат на подлежащи стриктури. Честотата на жлъчните усложнения варира между 10 и 30%, смъртността достига 10 %. Като основни причини за възникването им се приемат удължено време на студена исхемия за присадката, тромбоза на артерия хепатика, АВО несъвместимост на донор-реципиент, CMV инфекция, използване на присадка с намалени размери, хирургичният подход към билиарната реконструкция ( 9 ).

Пробив на жлъчната анастомоза с излив на жлъчка и последващ билиарен перитонит е наблюдаван при две деца и е наложил корекция на билиарната анастомоза. Други две развиха картина на тежък холангит, трудно поддаващ се на антибиотично лечение. Ехографското и КАТ изследвания доказват високостепенна стеноза на жлъчната анастомоза. След нейната ревизия децата останаха трайно в добро клинично състояние. Към настоящия момент наблюдаваме нови две деца с клинични, лабораторни и образни данни за напредваща стеноза на билиарната анастомоза.

Епизоди на остро отхвърляне на присадката се доказаха при 5 трансплантирани. Прилагането на болусни дози Methylprednisolon се оказа достатъчно за овладяването на това сериозно усложнение, наблюдаващо се при 40% от случаите в първите 3 месеца след трансплантацията.

Вирусен пострансплантационен синдром с доказана EBV етиология наблюдавахме при 3 деца. При тях се редуцира имуносупресивното лечение и бе приложен Ganciclovir в продължение на 3 месеца. Това доведе до бързо овладяване на инфекциозния синдром. Една година по-късно обаче, едно от децата разви клиника на В клетъчен лимфом. Това усложнение се поставя в пряка връзка с персистираща EBV инфекция, а като предразполагащи фактори се посочват предхождащи епизоди на остро отхвърляне на присадката, прилагане на болусни дози стероиди и моноклонални антитела. Всички тези фактори за възникване на лимфом са налице и при описаното дете. Приложено е успешно лечение с Rituximab. Три години след това детето е в много добро състояние.

Сравнително рядко усложнение, което наблюдаваме в един случай, е Small for size дисфункцията на присадката. Тя се развива тогава, когато обемът на присадката се оказва недостатъчен, за да посрещне функционалните нужди на реципиента ( 5 ). Проявите й са тези на нарушена синтетична и дезинтоксикационна функция на черния дроб, и в повечето случаи изискват ретрансплантация. Към момента състоянието на детето позволява изчаквателно поведение.

В заключение, ние приемаме като важни фактори за успешния изход на чернодробната трансплантация при деца ранната диагноза на заболяването, проследяване и лечение на усложненията. Същото важи и за следтрансплантационното наблюдение, където скринирането за усложнения и навременното им лечение осигурява високи преживяемост и качество на живот на реципиента. Ранното редуциране на имуносупресията предоставя по-добри възможности за растеж и развитие на децата, както и за намаляване на многобройните рискове, свързани с нея. За момента трансплантацията, базирана на жив донор на черен дроб, е сигурна възможност за лечение на българските деца.

Литература:



  1. Aranda-Michel J. Nutrition in hepatic failure and liver transplantation. Curr Gastroenterol Rep 2001;3(4):362–370

  2. Cakir M, Arikan C, Akman SA, Infectious complications in pediatric liver transplantation candidates, Pediatr Transplantation 2009, 5, 1- 5

  3. Edmond CJ, SJ Lobritto, Liver transplantation: Donor evaluation, Surgical Techniques and Perioperative Management, Pediatric Solid Organ Transplantation, Blackwell Publishing Ltd, Oxford,2007, 213- 224

  4. Fernandez MC, Bes D, De Davila M, at all, Post-transplant lymphoproliferative disorder after pediatric liver transplantation: Characteristics and outcome, Pediatr Transplantation 2009, 13, 307- 310

  5. Gruttadauria S, Pediatric liver transplantation, World J Gastroenterol 2009 February 14; 15(6): 648-674

  6. Klara M. Posfay-Barbe, Claire-Anne Siegrist, Immunization and transplantation – What is new and what is coming?, Pediatr Transplantation 2009: 13: 404–410

  7. Parizhskaya M., R. Jaffe, Pathology of the Liver Allograft, Pediatric Solid Organ Transplantation, Blackwell Publishing Ltd, Oxford,2007, 226- 231

  8. Smets F., E. M. Sokal, Epstein–Barr virus-related lymphoproliferation in children after liver transplant: Role of immunity, diagnosis, and management, Pediatr Transplantation 2002: 6: 280–287

  9. Thomas Zoepf, Evelyn J. Maldonado-Lopez, Diagnosis of biliary strictures after liver transplantation: Which is the best tool?, World J Gastroenterol 2005;11(19):2945-2948

  10. Yumirle P. Turmelle, Michelle L. Nadler, Christopher D. Anderson, Towards minimizing immunosuppression in pediatric liver transplant recipients, Pediatr Transplantation 2009: 13: 553–559




Каталог: site
site -> Образец №3 справка-декларация
site -> Р е п у б л и к а б ъ л г а р и я
site -> Имената на знаменитости в ролята им на търговски марки или в тяхна подкрепа
site -> Отчет за разкопките на праисторическото селище в района на вуз до Стара Загора. Аор през 1981 г. ХХVІІ нац конф по археология в Михайловград, 1982
site -> Отчет за разкопките на праисторическото селище в района на вуз до Стара Загора. Аор през 1981 г. ХХVІІ нац конф по археология в Михайловград, 1982
site -> В областта на текстила и конфекцията и опазване на околната среда
site -> Медии и преход възникване и развитие на централните всекидневници в българия след 1989 година
site -> Окръжен съд – смолян помагало на съдебния заседател


Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2020
отнасят до администрацията

    Начална страница