Б
ългарски Далматин Клуб
Член на БРФК, член на FCI
Bulgarian Dalmatian Club
Мember of BRFC, member of FCI
Изследване за тазобедрена става / HD test
Име на кучето ..........................................................................................................................
Name of the dog
Пол ……………. …Дата на раждане……………………… Рег. № …………..….....................
Sex Date of Birth Reg. No
№ на татуировка ......................................... № на чип ..........................................................
Tattoo No Chip No
Собственик ...............................................................................................................................
Owner
Адрес .........................................................................................................................................
Address
Телефон .......................................... Дата на рентгеновата снимка ..................................
Telephon Date of the x-ray
Подпис ..................................
Signature
Подтвърждение/Confirmatiom
Подтвърждавам, че рентгеновата снимка е на кучето с вписаните по-горе данни □
Remark
Дата ............................... Подпис ..................................... Печат
Date Signature Seal
Рентгеновата снимка, заедно с този формуляр Адрес на вет. лекар:
се изпраща за констатация на адрес: Ветеринарна клиника „АМИ ВЕТ”;
София, кв. Манастирски ливади Изток, ул. Йордан Бакалов – Стубела, No 29A
проф. д-р Богдан Аминков
Таксата от 25 лв. се превежда по сметка: IBAN: BG27UNCR70001520034398
Булбанк АД София, клон Света Неделя BIC: BFTBBGSF
IBAN: BG37UNCR76301077523201 ЕТ АМИ ВЕТ – Богдан Аминков
Заключение за степен на дисплазия/Conclusion for HD
HD-A HD - free □
HD-B HD - marginal case □
HD-C HD – light □
HD-D HD – middle □
HD-E HD – heavy □
Remarks
Дата ...................................... Подпис и печат на оценяващия лекар ...........................................
Date Signature and seal
Сподели с приятели: |