Д о к л а д на работната група определена със заповед № рд-02-26/24. 01. 2015 г на Министъра на здравеопазването има задача



Дата01.02.2018
Размер159.02 Kb.
Д О К Л А Д

на

работната група определена със заповед № РД-02-26/24.01.2015 г.



на Министъра на здравеопазването

Работната група определена със заповед № РД-02-26/24.01.2015 г. на Министъра на здравеопазването има задача да изготви анализи на заболеваемостта и болестността, както и оценка по утвърдени критерии на ефекта от диагностично-лечебни дейности при болни със захарен диабет, сърдечно съдови заболявания и други заболявания.

Първото заседание на работната група се състоя на 30.01.2015 г. и на него се приеха основни насоки за работа с оглед изпълнението на поставената задача. Беше представено обзорно изложение и план за работата на работната група, изготвен от доц. Д. Чаръкчиев. Проф. Галя Ангелова, дмн и доц. Светла Бойчева, дм представиха резюме на възможностите за автоматичен анализ на медицински текст в големи хранилища от здравни записи на български език. Подробно бяха обсъдени изискванията към системата за анонимизация на данните, докладвани от доц. Д. Чаръкчиев и инж. д-р Ж. Събев. Бяха обсъдени направените от проф. С. Захариева, дмн, проф. Г. Петрова, дфн и доц. И. Стоева, дм предложения за избор на критерии за наблюдение на ефекта от приложените диагностично-лечебни дейности. Беше решено работната група да извърши анализи в две направления – захарен диабет и артериална хипертония.

След представянето на възможностите за извличане на факти и анализ на медицински текст, работната група единодушно прие направените предложения, с оглед успешното решаване на поставените задачи.

Първите анонимизирани данни в XML формат за отчетените с амбулаторни листове посещения при всички общопрактикуващи лекари и всички специалисти през 2014 г. бяха предоставени на работната група от НЗОК, съгласно резолюция “за изпълнение” на Управителя на НЗОК на писмо от МЗ вх. № 04-04-13/14.04.2015г. на 22.05.2015 г. Последните файлове, включващи информация за отчетените с амбулаторни листове посещения на ЗОЛ при общопрактикуващи лекари през 2012 г. беше предоставена на 17.06.2015 г., а на 23.06.2015 г. бяха предостави данните за отчетените с амбулаторни листове посещения на ЗОЛ при лекари специалисти през 2012 г. На 30.06.2015 г. бяха предоставени от НЗОК анонимизирани данни за всички починали в периода 01.01.2012 г. до 30.06.2015 г.

От гореизложеното е видно, че извличането и анонимизирането на данните поради техния обем и организация е трудоемък процес, изискващ значително време. Представените в този доклад анализи са извършени от работната група за изключително кратък срок (по-малко от 20 работни), имайки предвид огромния обем анализирана информация и сложността на извличането и обработката й. Следва да се отбележи, че данните са съхранявани и обработвани на специално определен за целта компютър, намиращ се в отделението по медицинска информатика на Университетската специализирана болница за активно лечение по ендокринология “Акад. Иван Пенчев” ЕАД (УСБАЛЕ). УСБАЛЕ има сключен договор с МЗ № РД-12-31 от 24.03.2015 г. за поддържане на медицински регистри, включващо дейности по системно събиране, съхранение, анализ, интерпретация и публикуване на данни за лицата с диабет и предразположение към диабет, както и да поддържа база данни на болните от диабет. Изпълнението на договора беше двукратно проверено от Столичната регионална здравна инспекция и с протоколи №4/15.062015 г. и №39/20.07.2015 г. беше констатирано наличието на актуална база данни на болните с диабет, наличието на изградена информационна система за регистрация на лицата с диабет и предразположение към диабет. Данните от тези системи са източник на представената информация за заболеваемостта и болестността от захарен диабет и артериална хипертония.

На 26.06.2015 г. се проведе заседание на работната група, на което се представиха първите резултати от анализа на записите на получените от НЗОК данни и беше представена за утвърждаване методика за интегрална оценка на постигнатия ефект от извършените лечебно-диагностични дейности при болни от захарен диабет и хипертония. На заседанието освен членове на работната група присъстваха инж. д-р Живко Събев от Адис Лаб и Константин Манов, експерт от дирекция “Здравна политика и анализи” на МЗ.

Присъстващите единодушно приеха представената методика за интегрална оценка.




  1. Начални данни, предоставени от НЗОК

Анализирани са общо 112 412 712 посещения на пациенти при лични лекари и специалисти през периода от 01.01.2012 г. до 31.12.2014 г. Броят на пациентите, извършили посещения при лични лекари и специалисти по години е както следва – 2012 г. - 5 109 858 пациенти, 2013 г. – 5 166 202 пациенти, 2014 г. – 5 190 419 пациенти.

На следващите фигури са представени началните данни, предоставени от НЗОК

Фиг. 1 Начални данни, предоставени от НЗОК по файлове







Фиг. 2А, 2Б и 2В Начални данни, предоставени от НЗОК по месеци

На следващите фигури са представени броя на пациентите и броя на амбулаторните листове по години, представени по лични лекари, по специалисти и общо.



Фиг. 3 Пациенти и амбулаторни листове
Разпределението на амбулаторните листове по лекари и области е представено на следващата фигура:



Фиг. 4А и 4 Б Разпределение на пациентите по области
Разпределението на пациентите по възраст е представено на фиг. 5.

Фиг. 5

2. Анализ на данните от всички амбулаторни посещения при общопрактикуващи лекари и специалисти за едногодишен период от 1 януари 2012 г. до 31 декември 2014 г.
Общият брой на анализираните посещения при лични лекари и специалисти е 112 412 712. Те са извършени през периода от 01.01.2012 г. до 31.12.2014 г.
Броят на пациентите, извършили посещения при лични лекари и специалисти по години е както следва – 2012 г. - 5 109 858 пациенти, 2013 г. – 5 166 202 пациенти, 2014 г. – 5 190 419 пациенти.
2.1.. Захарен диабет
Общият брой на установените болни български граждани със захарен диабет по години е както следва: 2012 г. - 431 197; 2013 г. – 446 881 и 2014 г. – 461 644. (Фиг. 6)

Данните са обработени при еднакви условия, без корекции за отпадналите диабетно болни получени от системата ЕСГРАОН.

Ф
иг. 6
Разпределението на болните от захарен диабет по години, по тип на диабета и на усложненията е представено на фигура 7 и фигура 8.

Е10 Инсуинозависим захарен

Е10.0 С кома

Е10.1 С кетоацидоза

Е10.2 С бъбречни усложнения

Е10.3 С очни усложнения

Е10.4 С неврологични усложнения

Е10.5 С периферни съдови усложн.

Е10.6 С други уточнени усложнения

Е10.7 С множествени усложнения

Е10.8 С неуточнени усложнения

Е10.9 Без усложнения

Е11 НЕИнсуинозависим зах.диабет

Е11.0 С кома

Е11.1 С кетоацидоза

Е11.2 С бъбречни усложнения

Е11.3 С очни усложнения

Е11.4 С неврологични усложнения

Е11.5 С периферни съдови усложн.

Е11.6 С други уточнени усложнения

Е11.7 С множествени усложнения

Е11.8 С неуточнени усложнения

Е11.9 Без усложнения





Типът на захарния диабет е определен съгласно данните от последния преглед през годината при специалист ендокринолог, ако не е извършван преглед от специалист типът е определен съгласно последния преглед при личния лекар.

От представените графики е видно нарастването на болните със захарен диабет тип 2 и намалението на болните със захарен диабет тип 1. Особено изразено увеличение се забелязва при болните с неврологични усложнения на тип 2 неинсулинозависим диабет (Е11.4) и без усложнения (Е11.9). Същевременно се отбелязва намаление на болните с тип 1 инсулинозависим захарен диабет с неврологични (Е10.4) и очни усложнения (Е10.3). Тази ясно изразена тенденция подлежи на по-нататъшно изследване с оглед установяване на възможните причини. Една от тези причини е кодирането в миналото на захарния диабет тип 2 като тип 1 с оглед на изискванията на НЗОК за предписване на лечение с инсулин, който се заплащаше само при тип 1 диабет. Това изискване отпадна преди няколко години и това дава възможност на общопрактикуващите лекари и специалистите да кодират точно диагнозата. От друга страна появата на нови лекарствени продукти, заплащани от НЗОК само при болни от втори тип захарен диабет е допълнителен стимул на лекарите да се ускори процеса за връщането на кодовете на диабетно болните с тип 2 захарен диабет.

Следва да се има в предвид значителния брой пациенти, при които през една и съща година се срещат диагнози захарен диабет тип 1 и захарен диабет тип 2, както даже и амбулаторни листове, в които са кодирани едновременно тип 1 захарен диабет и тип 2 захарен диабет. Кодирането едновременно на два типа диабет при един и същ преглед е недопустимо и тези амбулаторни листове не са анализирани по отношение типа на диабета. Кодирането едновременно на тип 1 и на тип 2 захарен диабет при прегледи извършени в кратък интервал от време води до неточност при определянето типа на диабета, тъй като има преминаване от тип 2 диабет към тип 1 диабет и обратно от тип 2 диабет към тип 1. От клинична гледна точка тези болни би следвало да се единици и при тях да е имало затруднение в определянето типа на диабета. При правилно поставена диагноза прехвърляне от тип 1 в тип 2 диабет и обратно не може да има. Допускат и единични грешки при кодирането, като се отбелязват диагнози, несъществуващи в МКБ 10. (напр. Е11.14)

На следващата фигура 9 е представен броят случаи, при които са поставени диагнози захарен диабет тип 1 и захарен диабет тип 2 в рамките на наблюдавания период.


Фиг. 9

Разпределението на болните по възраст е представено на фиг. 10.



Фиг.10


Разпределението на болните от захарен диабет по области през наблюдаваните години е представено на следващите фигури – 11, 12, 13 и 14. Стойностите са представени в % от обърналите се за преглед осигурени лица.

Фиг. 11


Фиг. 12

Фиг. 13

На следващата фиг. 14 е представена обобщена графика за тригодишния период 2012 -2014 г., като областите са представени по азбучен ред.



На фиг. 15 е представена компенсацията на диабетно болните за 2012 г.. Критерий за разделяне на болните на компенсирани и декомпенсирани е нивото на гликирания хемоглобин съответно под 7% и над 7%, при липса на данни за гликирания хемоглобин в текстовия блок за описание на изследванията е анализирано нивото на кръвната захар на гладно и два часа след нахранване. Критерии за компенсация - кръвна захар на гладно – под 7,8 ммол/л и кръвна захар постпрандиално – под 10 ммол/л. Тъй като периодът на оценка на компенсацията е продължителен (едногодишен и тригодишен), се отчита времето, през което болният е бил компенсиран, като процент от целия период на наблюдение. Има се в предвид също, че гликираният хемоглобин дава информация за компенсацията в период на до 3 месеца преди извършване на изследването. Пациентът се счита за компенсиран и за последващия период, до следващото измерване. Например пациент е бил изследван през месец януари и декември, като само стойността на гликирания хемоглобин през м. януари е била под 7%, а тази през месец декември над нормата. През месеците април и август е измерена кръвна захар на гладно съответно 8,7ммол/л и 9 ммол/л. Тогава се счита, че пациентът е бил компенсиран само в продължение на първите три месеца на годината, което е 25 % от целия период на наблюдение. Периодите на постигната компенсация са със стъпка 10% от 0-9% до 90+ % от целия наблюдаван период. Така болният от представения пример се отнася към колоната, отговаряща на постигната компенсация в 20-29% от целия период на наблюдение.




Фиг. 15


Важно е да се анализира компенсацията на диабетно болните, като функция от тяхната диспансеризация, с оглед да се оцени комплексът от диагностично-лечебни мероприятия осъществявани при диспансерното наблюдение. На следващата фигура 16 е представена компенсацията на диабетно болните за тригодишен период. Болните са разделени в две групи – диспансеризирани (Type “E”) и недиспансеризирани болни (Type “???”). Болните са разделени също и на възрастови групи, съгласно класификацията на СЗО. Анализът включва 359 682 болни, наблюдавани през тригодишния период 2012-2014 г., за които има необходимите данни от измерванията на кръвната захар и гликирания хемоглобин, с оглед на оценката на компенсацията. Спазени са същите критерии за оценка на компенсацията описани в предишния параграф.



Фиг. 16
При обобщаване на данните от таблицата, можем да разделим болните на 2 групи - които през по-голямата част от периода са били компенсирани (над 50% от тригодишния период) и които са били декомпенсирани през над 50% от тригодишния период. Резултатите са представени на фигура 17.


Фиг. 17
От резултатите е видно, че процентът на компенсираните болни със захарен диабет при диспансеризираните лица е 23,48% а при недиспансеризираните лица е по-висок и достига 34,66%.

Резултатът дава основание да се обсъди ефективността на провежданите диагностично-лечебни дейности в рамките на диспансеризацията. Резултатът е изчислен за всеки общо-практикуващ лекар поотделно и може да се използва в комплексната оценка на дейността на лекаря.

На фиг. 18 е представен броя на новооткритите пациенти за анализирания период.





На фиг. 19 е представен броя на починалите диабетно болни по години.






2.1.. Артериална хипертония (хипертонични болести I10-I15)
Общият брой на установените болни български граждани от артериална хипертония по години е както следва: 2012 г. – 1 719 334; 2013 г. – 1 766 828 и 2014 г. – 1 813 426 (Фиг. 20).

Д
анните са обработени при еднакви условия, без корекции за отпадналите болни (починали и напуснали страната) получени от системата ЕСГРАОН.

Фиг. 20

Б
роят на новооткритите болни от артериална хипертония е представен на фиг. 21.



Фиг. 21


Б
роят на починалите болни с артериална хипертония по години е представен на фиг. 22.

Фиг. 22


Разпределението на болните с артериална хипертония по възраст за 2014 г.е представено на фиг.23

Фиг. 23
Разпределението на болните за 2012 г., 2013 г. и 2014 г. по области и представено на фигури 24, 25, 26 и 27. Стойностите са представени в % от обърналите се за преглед осигурени лица.



Фиг. 24


Фиг. 25


Фиг. 26

Фиг. 27



На фиг. 28 са представени резултати от контрола на артериалната хипертония за 2012 г.. Критерий за ефективен контрол на артериалната хипертония е поддържането на артериалното налягане под 140 mmHg за систоличното и 90 mmHg за диастоличното налягане в седнало състояние и покой на болния. Тъй като периодът на оценка на контрола на артериалната хипертония е продължителен (едногодишен и тригодишен), се отчита периодът, през което болният е бил компенсиран, като процент от целия период на наблюдение. Пациентът се счита за компенсиран и за последващия период, до следващото измерване. Например пациент е бил на преглед през месеците януари, юли и декември, като измерените стойности на артериалното налягане съответно са били през януари - RR 130/80, през юли RR 150/95 и през декември RR 145/100. Тогава се счита, че пациентът е бил компенсиран само в продължение на първите шест месеца на годината, което е 50 % от целия период на наблюдение. Периодите на постигната компенсация са със стъпка 10% от 0-9% до 90+ % от целия наблюдаван период. Тогава болният се отнася към колоната, отговаряща на постигната компенсация в 50-59% от целия период на наблюдение.


Фиг. 28


При обобщаване на данните от таблицата, можем да разделим болните на 2 групи - които през по-голямата част от периода е бил осъществен добър контрол на артериалната хипертония (над 50% от периода) и при които не е постигнато нормализиране на артериалното налягане през над 50% от тригодишния период. Резултатите са представени на фигура 29.

Фиг. 29
От резултатите е видно, че процентът на болните с артериална хипертония, при които е постигнат задоволителен контрол на артериалното налягане е 72,96%, а болните с лош контрол са 27,04%.

Резултатът е изчислен за всеки общопрактикуващ лекар поотделно и може да се използва в комплексната оценка на дейността на лекаря.

На фиг. 30 са представени болните диспансеризирани за артериална хипертония, диабет или и за двете заболявания.




Фиг. 30



Фиг. 31
Броят на диспансеризираните болни по диагнози е представен на фиг. 31.


От представената графика е видно, че най-голям брой болни са диспансеризирани за хипертонична болест на сърцето (I11), есенциална (първична) хипертония (I10) и захарен диабет тип 2 (Е11). Диспансеризираните за тези заболявания болни представляват повече от две трети от всички диспансеризирани от общопрактикуващите лекари и специалисти. Разработената методология дава възможност за комплексна оценка на ефекта от диагностично-лечебните дейности изпълнени от лекарите в доболничната помощ при тези заболявания.


3. Разработване на методология и система за комплексна оценка на дейността на общопрактикуващите лекари.
Разработената методология и система за комплексна оценка на дейността на общопрактикуващите лекари се базира на възможността за анализ на редица показатели - като броя на пациентите, лекувани от лекаря, разпределени в различни възрастови групи, постигнати резултати в компенсацията на захарния диабет и контрола на артериалната хипертония, както и при болни с комбинирана патология. Резултатите на лекаря се отнасят към определени еталони – напр. средните за страната, за областта или група сходни здравни райони.

Могат да се задават коефициенти на тежест, избрани от експерта анализатор – напр. по-голям коефициент на тежест за групата пациенти до 14 години или над 75 години.

Ако имаме няколко близки по характер показателя, като процент пациенти в отделните възрастови групи, можем да ги отнесем към средните стойности на показателите за страната (района или група сходни здравни райони). Примерно, както е показано на следващите фигури 32 и 33.

Фиг. 32



Фиг. 33
Стойностите, който са над средното се считат за плюс, а тези под средното за минус, при изчисление оценката на лекаря. При даването на съответни коефициенти, тези стойности могат да придобиват по-голяма или по-малка тежест и даже могат да не се вземат в предвид – напр. при даване много нисък коефициент или коефициент 0 на броя на пациентите във възрастта 45-59 години.

Така се получава една функция с аргумент отделните показатели и стойности равни на разликата със средните стойности на показателите, като графиката и е над и под абцисата в зависимост от показателите на лекаря.

Макар показателите да са близки по характер, за постигането на едни и същи резултати за различни показатели са необходими различни усилия. Ако имаме експертна оценка за усилията необходими за постигане на дадена стойност от всеки показател (примерно, както е показано на долната фигура 34), ще можем да съотнасяме от показатели.



Фиг. 34
Така бихме могли да представим една интегрална оценка на показателите със сходен характер, като сумираме произведението на отклонението от средното по необходимите усилия, т.е. както е показано на горната фигура 34 и на следващите фиг. 35 и фиг. 36.

Фиг. 35



Фиг. 36
С оглед съхраняване на показателите за всеки общопрактикуващ лекар беше разработен регистър на лекарите. Видът на системата е показан на фигура 37.


Фиг. 37


Системата дава възможност за оценка на дейността на лекарите, като експертът анализатор има възможност да избере параметрите за анализ и да определи коефициенти за тежест.
На следващите фигури накратко се представени възможностите и работата със системата.


  • След стартирането на системата се представя началния екран (Фиг38)




  • Има възможност да се избере филтър и да се определи датата на първия амбулаторен лист и на последния амбулаторен лист, броят пациенти които трябва да има лекаря за да участва в оценката, броят на осъществените при него посещения, броят на поставените диагнози и броят на амбулаторни листове с несъвместими диагнози (напр. Е10 и Е11). Филтърът може да не се ползва, може да се премахне и да се възстановят стойностите по подразбиране (Фиг 39).



  • Следващата стъпка е дефиниране на тегла на оценките (фиг. 40)

      • Може да се дефинира коефициент за броя на пациентите и се определят отделни коефициенти за всяка възрастова група.

      • Има възможност да се избере метод за сравняване със средните стойности за страната, средните стойности за региона или здравния район, може да не се прилага метод за сравнение

      • Има възможност за определяне на коефициенти, касаещи компенсацията на диабета – общ коефициент и по възрастови групи, коефициенти за нивото на постигнатата компенсация, както и да се приложат различни методи за сравняване със средните стойности за страната, средните стойности за региона или здравния район.

      • Има възможност за избор на коефициенти, касаещи постигнатия контрол на артериалната хипертония – общ коефициент и по възрастови групи, коефициенти за нивото на постигнатия контрол на артериалното налягане, както и да се приложат различни методи за сравняване със средните стойности за страната, средните стойности за региона или здравния район.

      • Има възможност за избор на коефициент касаещ броя на поставаните диагнози, както и да се избере метод за сравняване със средните стойности за страната, средните стойности за региона или здравния район.




      • След дефиниране на относителните тегла на оценките и съхраняване на стойностите на определените коефициенти се извършва оценяване, чрез натискане на съответния бутон и подреждане на лекарите по низходяща ред (ранг). Примерен резултат, при избраните тегла на оценките е представен на фиг. 41.

Системата се предава от работната група за ползване от Министерството на здравеопазването и е приложена на носител (CD) към настоящия доклад.

Фиг. 38


Фиг. 39


Фиг. 40


Фиг. 41



Заключение
Работната група изцяло е изпълнила заповед № РД-02-26/24.01.2015 г. на Министъра на здравеопазването и са изготвени анализи на заболеваемостта и болестността, както и оценка по утвърдени критерии на ефекта от диагностично-лечебни дейности извършени в доболничната помощ при болни със захарен диабет и сърдечно съдови заболявания. Анализите са извършени на базата на получени от НЗОК анонимизирани данни в XML формат за отчетените с амбулаторни листове посещения при всички общопрактикуващи лекари и всички специалисти през периода 2012 – 2014 г.

Предлагаме работата да продължи с анализ на данни за лекуваните пациенти в лечебните заведенията за болнична помощ. Така ще може да бъде изградена пълна картина за степента на приемственост между доболничната и болнична помощ, както и цялостна оценка на ефекта от лечебно-диагностичната дейност при болни от захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания, включително и оценка на ефективността на болничната помощ.


Приложение 1: CD със система “Регистър на общопрактикуващите лекари”

Каталог: media -> filer public -> 2015
2015 -> Наредба за изменение и допълнение на наредба №36 от 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти
2015 -> М и н и с т е р с т в о н а з д р а в е о п а з в а н е т о н а р е д б а
2015 -> Наредба №25 от 10 ноември 2008 Г. За условията и реда за пускане в действие на медицински изделия без наличие на условията по чл. 8 От закона за медицинските изделия
2015 -> Наредба №1 от 10 октомври 2007 Г. За проучване, ползване и опазване на подземните води
2015 -> Наредба №9 от 12 февруари 2010 Г. За максимално допустимите стойности на вибрациите в жилищни помещения
2015 -> Име на проекта Паралелка/Клас
2015 -> Наредба №39 от 13 септември 2007 Г. За принципите и изискванията за добрата дистрибуторска практика
2015 -> Наредба №38 от 13 септември 2007 Г. За изискванията към данните върху опаковките и в листовките на лекарствените продукти
2015 -> Наредба №26 от 14 юни 2007 г за предоставяне на акушерска помощ на здравно неосигурени жени и за извършване на изследвания извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на деца и бременни жени


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница