Д-р Владимир Наков, експерт по психично здраве: От депресията има здравословен изход

„Дневник“, 21.08.2014г.

За депресията трябва да се говори, за да може хората да я разпознават и да знаят кога и как да потърсят помощ, така че да успеят да излязат от това състояние на отчаяние, безволие и необяснимо продължително нещастие. За разрастващия се проблем на модерното общество се заговори след самоубийството на обичания актьор Робин Уилямс, което потресе света миналата седмица."Дневник" потърси д-р Владимир Наков, главен експерт сектор "Психично здраве" в Националния център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА), с въпроси за това как изглежда депресията, къде у нас може да се потърси помощ, както и защо "и богатите също плачат". В момента той работи по дисертацията си, посветена на самоубийствата, а по думите му това е една от най-малко изследваните теми в България, като от 19 век насам има едва 4 такива разработки в областта на медицината. 

Д-р Наков, какво е депресия? С коя физическа болест бихте я сравнили? 

- Това е много сложен въпрос, още повече че самото описание на депресията варира от най-древните документи, дори преди Библията. Проблемът е толкова стар, колкото и човечеството. 

Когато кажем "депресия", много често разбираме различни неща. Това, което има предвид пациентът, е съвсeм друго от това, което разбира професионалистът. За да се постави такава диагноза, на първо място това трябва да е трайно състояние, да продължава дълго време и почти без прекъсване. А иначе всеки един от нас може да каже, че се чувства депресиран в определени дни, в които не е в перфектната кондиция.

Обикновено като физическа болест, която е продължителна и трайна като депресията, се дава за пример захарният диабет. И при двете състояния трябва да се спазва определен режим, изисква се непрекъсната терапия в случаите, когато няма ремисии.

Лечението на депресията не е задължително свързано с медикаменти, но е свързано с т.нар. хранително-диетичен режим, както го наричаха в старите медицински учебници. Това е всъщност и една от важните превантивни мерки.

Медикаментозното лечение също е базово и за него има сигурни данни, че помага, обаче в България Националната здравноосигурителна каса не покрива нито един антидепресант на 100%. Нито един медикамент не е реимбурсиран докрай, което е още по-лошо в случаите, в които се налага използването на по-високи дози. Според данни от информационна система за продажбата на медикаменти IMS Health съотношението на антидепресантите, които се продават свободно, към реимбурсираните от НЗОК е в пъти по-голямо. Така че това стъпало на превенция на рецидивите на депресията у нас е нарушено. 

Как изглежда депресираният българин, каква част от населението страда и как се справя?

- Картината на хората, които страдат от депресия, у нас общо взето се припокрива с нормата, редки са формите, при които има особености и различен начин на боледуване. Според мен обаче нямаме пълна статистическа информация от последните години за България. Знаем, че според Световната здравна организация през 2020 г. депресията ще е второто по значимост заболяване в загубени години от трудоспособност след сърдечно-съдовите.

Обикновено ни питат също и как изглежда човекът, който ще посегне на живота си. Няма такава картина, никой не е застрахован, но имаме характеристиките на рисковите групи. В най-голямата от тях попадат мъжете над 45 години.

По отношение на това как боледуват има определено съотношение между няколко форми на протичане на депресията. Тя може да протече самостоятелно, да е част от биполярно афективно разстройство или от т.нар. дистимия, може и да е самостоятелен голям депресивен епизод. Така че е много трудно да се каже точно във всеки един момент колко са болните от депресия, но са няколко процента от населението. Според националната статистика през 2008 г. диагнозата е поставена на 0.8% от населението, но в същото време хората, употребяващи медикаменти за депресия, са 1.1%. 

Това е една от най-важните мерки за превенция на самоубийствата - тези заболявания да бъдат лекувани и консултирани с професионалисти своевременно.

- Системата е доста сложна. Има няколко възможности - човек може да се обърне към личния си лекар и да поиска да бъде пренасочен за консултация с психиатър. Би могъл да се обърне и към центровете за психично здраве - бившите диспансери, или пък да потърси контакт с психиатри с частна практика с договор с касата.

Проблемът е, че хората посещават психолог или психотерапевт, без в момента в България да има ясна регулация за това и ясна отговорност на хората, които са се обозначили като такива специалисти. Така че това може и да е опасно. Може да направите справка в интернет колко много обяви има на хора, които се рекламират като психолози, психотерапевти и консултанти, но предполагам, че и за непрофесионалистите е ясно, че голяма част от тях нямат необходимата квалификация.

В момента също така има един европейски проект в България -ifightdepression.com, който позволява да се направи онлайн оценка на състоянието. Това може да бъде полезно за хора, които се чудят дали да потърсят помощ, тъй като в този сайт са дадени основни дефиниции на понятията и какво представляват медикаментите. Това са неща, които трябва да се поднасят регулирано, тъй като интернет е пространство със страшно много информация, която може и да навреди, ако не е точна. Този сайт е добър, макар че според мен е избран тест, който е много чувствителен и дори при ниски стойности показва, че сте в състояние на депресия. Но така или иначе е стъпка в помощта за тези хора.

Обичайният съвет към тези хора е "Стегни се!", "Вземи се в ръце!", а те точно това не могат да направят, тъй като един от компонентите, които се увреждат в психическото функциониране при депресията, е волята. Не може волята да е увредена, а ние да контрираме със съвет "Стегни се". Това няма как да стане.

Приема се също, когато човек изглежда неконцентриран, когато не може да се справя със задълженията си, когато нарушава работния ритъм - че това е мързел или липса на опит, или нежелание за участие, а точно тогава може да се търси депресия у този човек. Той самият вероятно усеща, че нещо не е наред, но не знае какво се случва, особено когато е за пръв път. В повечето случаи човек има нужда от външна оценка, защото не винаги може сам да си постави диагнозата.

Какво се случва с тези, които се оставят на течението, без да осъзнаят проблема или да предприемат нещо?

- Обикновено депресията се задълбочава, това е ходът на заболяването. Депресията има три компонента - биологични, психологични и социални. Типичен пример за развитие на депресия е как човек се разболява и започва да занемарява задълженията си на различните нива. Често пъти започва пристрастяване към алкохола, тъй като това е едно от веществата, които помагат - при разумна употреба, разбира се - за преодоляване на състоянието. Но понеже това не е истинско лечение, а само симптоматично, обикновено води до задълбочаване на проблемите в опита за решението.

Тези три компонента водят до провали в работата, до конфликти в семейството и оттам нататък до изпадане от социалната система, нарушаване на лична хигиена, на контакти, на комуникация, ограничаване на интересите... В един момент в зависимост от стъпалото, от което пада даден човек - може да отведе вече и до мисли за самоубийство.

Колко често се случва изпадането в крайност?

- Не при всички, но при голяма част от хората, които са в депресия, това нещо се появява. Около 15% от пациентите с депресия се появават мисли за самоубийство, а при тези с биполярно афективно разстройство - между 10 и 15%, както и при 10% от пациентите с шизофрения и при 15% от пациентите със зависимост.

Прогнозите за Европа са, че всеки един от жителите на континента до края на този век ще е преживял поне един депресивен епизод. Така че честотата се увеличава и тя е свързана с начина на живот, с урбанизацията, с прекалено многото информация, която получаваме непрекъснато. Информационната натовареност сега е около 50 пъти повече, отколкото е била преди 100 години.

Може ли да се каже, че преди ерата на широкодостъпната информация се е живяло по-щастливо? 

- Не знам дали се е живяло по-щастливо, но мога да ви цитирам Кинкел, който през 1936 г. казва, че най-съществените значения за увеличаване броя на самоубийствата имат острите материални лишения, безработицата, разоренията, изолираността, безпомощността, самотността и несигурността в утрешния ден, а през 1927 г. Сорокин и Янкулов казват, че основната причина се крие в недъзите и отрицателните черти на "съвременното" общество. Това са твърдения еднакво верни и днес.

Каква е статистиката за самоубийствата у нас?

- Много е важно тази информация да се поднася коректно. Като брой може да има големи разлики през годините, но като относителна стойност на 100 хиляди човека от населението измененията са минимални. По официални данни през 2013 г. опитите за самоубийство са общо малко над 3000, а тези, приключили със смърт - 648, което е по-малко от 10 промила от населението. 

Има и някои неща, които няма как да бъдат проследени – например част от пътнотранспортните произшествия са скрити самоубийства, също и част от случаите на свръхдоза. Част от самоубийствата изобщо не се докладват, защото това може да урони нечий престиж, свързано е понякога със застраховка, наследство и т.н. Аномалии има и когато екипите, които подават сигналите не са обучени. Куриозен случай е например през 2013 г. съобщение за 3-годишно дете, извършило опит за самоубийство.

Как и в какъв момент човек решава да посегне на живота си?

- Възможно е да извършено по импулсивен механизъм, зависи от ситуацията, зависи от страшно много фактори, много е сложно. Доказано е и в исторически план, че не може да се влияе само върху една компонента.

Няма метод, който да не е смъртоносен, нито място или предмет, който да не може да послужи за самоубийство. Фактът, че огромна част от опитите не са завършени показва, че става въпрос за вик за помощ повече, отколкото реално желание за смърт. Хората които избират твърди методи или комбинирани (т.е. с по-вероятен смъртен изход) ясно показват, че не желаят да живеят повече, но всички останали търсят начин да извикат за помощ. При нас съотношението на опитите и завършените самоубийства при жените е 9-12 към едно, а при мъжете 2-3 към едно.

Какво се прави за превенция и помощ за хората със склонност? 

- При нас като че ли нещата са много по-прикрити, не може да се стигне до същността на проблема. Не се говори достатъчно, информацията е непълноценна, което не позволява идентифициране и помощ, за да не се случва. Тази тема е пренебрегвана в цялата история на съвременна България, а най-лошият начин за превенция е скриването на проблема.

Отделно от това до 1989 г. е имало сложна система, при която всеки, който е посегнал на живота си е бил диспансеризиран, проследяван и контролиран, което допълнително е демотивирало хората да потърсят помощ. Да признаят е означавало това моментално да се впише в документите им и да се водят на отчет. Имаше масова регистрация на хората, които дори за кратко са попаднали в психиатричната система. Това е страхотен удар върху нагласата да потърсиш помощ - помислете дали вие бихте го направили при тези условия. Системата отпадна окончателно чак през 2003 г. 

Единственото, което е доказано че работи като превенция е обучението на всички нива – от учителите и учениците през специалистите и журналистите. Обучение за това какво представлява психичната болест, какво е самоубийството, как можем да помогнем, кога да се обърнем към професионалист и да насочим човека към лечебно заведение, ако е необходимо. Това обучение трябва да е системно, защото е доказано, че ако не продължава във времето, ефектът от тези кампании се губи.

От миналата година съществува Национална програма за превенция на самоубийствата, която мина обществено обсъждане и беше одобрена от Министерския съвет. Има и план за действие към нея с разписан бюджет и мерки. Обаче питайте какво е финансирането по нея... Нула лева и нула стотинки. Така че до момента това, което се прави е същото, което и преди сме правили.

Ако ви отпуснат пари, за какво ще ги насочите първо?

- Финансирането е възможно да стане и по норвежкия финансов механизъм, освен от държавния бюджет. Планирани са различни дългосрочни дейности, като първите от тях са насочени към подобряване на получаваната информация, за да можем наистина да сме ефективни.

За пример мога да посоча, че в момента, за да се събере информация за опитите и завършените самоубийства се попълват документи, които първо преминават през регионалните здравни инспекции, след това се изпращат на нас. Тук се обработват допълнително, въвеждат се и оттам нататък се правят анализи. Това забавя с минимум 6 месеца и в крайна сметка данните, които получаваме са годни за анализ за съвсем кратко време.

Затова една от целите е това нещо да става по-бързо и както например 2010 г. имаше вълна от самоубийства в Кюстендил да може да се реагира своевременно. Сега на такива случаи се реагира единствено на местно ниво, но ако няма външен контрол на ситуацията, действията са насочени повече за успокояване на обществото и туширане на някакво напрежение, отколкото към това да се търси реалния проблем и да се помогне на хората, които са в риск.

Още Менингер описва т.нар. суициден айсберг. Това, което се вижда на повърхността, е съвсем малка част от историята, но обикновено има страшно много подлежащи проблеми, които не са нито диагностицирани, нито решени. Те излизат чак след това. Никой не е застрахован от възникването на психично заболяване - на каквато и позиция да се намира.

- Това са заслужени критики. Изключително много трябва да се внимава с посланията в такива ситуации. Неслучайно СЗО издава указания за това как трябва да бъде представяна една такава новина. Във всяка една информация изрично трябва да се посочва, че самоубийството никога не е изход. Никога. По скоро е нов огромен проблем, защото то рефлектира моментално върху хората, които обкръжават човека и в зависимост от разпространението на информацията, което в нашия свят е страшно лесно – тази информация заразява още много хора.

Тенденцията е скоро след отразяването на подобна смърт - популярни примери от миналото са Кърт Кобейн и вокалистът на "Инексес" Майкъл Хъчинс - да започне вълна от подражатели.

Оттам идва и "Ефектът на Вертер". Това е описано за пръв път, когато Гьоте публикува книгата си "Страданията на младия Вертер", която води до такава вълна от самоубийства, че в някои държави е забранена. Има и други случаи – например след откриването на метрото в Австрия тръгнала голяма вълна от самоубийства на релсите. Австрийските медии взимат решение тези случаи да не бъдат отразявани и след забраната смъртта от самоубийства при тези обстоятелства спада много рязко. В литературата този позитивен ефект е означен като "Ефект на Папагено" - когато в подобна кризисна ситуация се посочват алтернативи, различни от самоубийството.

Пример при нас е със самозапалванията през миналата година. Делът на завършените самоубийства скочи след първия такъв случай през февруари, който получи широко внимание. Статистически значими бяха разликите в следващите месеци. Така че има голямо значение информацията и начина на представяне. В момента, в който човек се идентифицира с човек, който е извършил самоубийство, много лесно може оттам нататък да направи крачката.

Какъв е съветът ви към хората, които се чувстват депресирани?

- Изход има, винаги има. И категорично той не е свързан със слагане на край на живота, защото всяко едно самоубийство и всеки един опит неминуемо дава сериозно отражение върху останалите. Правилното действие е да се потърси помощ. Това вече зависи от човека и от неговите близки, но в никакъв случай нещата не бива да бъдат оставяни сами по себе си.