Диуретици1



Дата09.01.2018
Размер99.2 Kb.
#41849
Диуретици1
Чрез пряко действие върху бъбреците повечето диуретици предизвикват екскреция на електролити и вторично по осмотичен път на вода, с което е свързано повишаването на обема на отделената за 24 h урина.


I. САЛИДИУРЕТИЦИ (салуретици)

Тиазиди: Bendrofluazide, Cyclopenthiazidе, Hydrochlorothiazidе (Dehydratin Neo® – tab. 25 mg)

Тиазидни аналози: Chlorthalidone (Saluretin® – tab. 100 mg), Clopamidе

Метаболонеутрални вазодилатативни салуретици: Indapamidе (Tertensif SR® – film-tab. 1,5 mg)



II. БРИМКОВИ ДИУРЕТИЦИ: Acidum ethacrynicum, Bumetanide, Furosemide (amp. 20 mg/2 ml и tab. 40 mg; Frusemide), Torsemide

III. КАРБОАНХИДРАЗНИ ИНХИБИТОРИ

Диуретици: Acetazolamide

Антиглаукомни лекарства: Brinzolamide, Dorzolamide

IV. КАЛИЙ-ЗАПАЗВАЩИ (СЪХРАНЯВАЩИ) ДИУРЕТИЦИ


Конкурентни антагонисти на алдостерoна: Spironolactonе

Други препарати: Amiloride, Тriamterene; Diuretidin® (triamterene/hydrochlorothiazide)



V. ОСМОТИЧНИ ДИУРЕТИЦИ: Mannitol

VI. Вазопресинови антагонисти: Tolvaptan

VII. Фитопродукти



Фиг. 1. Място на действие на диуретиците върху нефрона и максимален процент на реабсорбция на филтрираните натриеви йони. Означения: СН – систолно налягане, SR – slow released (таблетки със забавено освобождаване)
1. Салидуретици
Салидуретиците (салуретиците) засилват екскрецията на Na+ и Cl в дисталните бъбречни тубули в еквивалентни отношения (1:1), т. е. засилват салурезата. Предизвикват екскреция на 5–10% от филтрираните през гломерулите натриеви йони и имат умерен диуретичен ефект (фиг. 1). Салуретиците могат да се разглеждат като сулфонамиди със свободна аминогрупа, които не притежават противомикробна активност и са слаби карбоанхидразни инхибитори. Понижават екскрецията на калциеви йони и повишават плазмените им нива. Понижават пропускливостта на апикалната (луменалната) мембрана на епителните клетки на бъбречните тубули за натриеви йони. Проявяват известен антихипертензивен ефект, което се обяснява с намаляване обема на циркулиращата кръв и понижаване чувствителността на съдовите стени към катехоламини и ангиотензин II. Cалуретиците потенцират ефекта на АХЛ. Тиазидните диуретици имат ренинстимулиращо действие и повишават плазмената ренинова активност. Техният “парадоксален” антидиуретичен ефект при diabetes insipidus се обяснява главно с понижаване на натриемията и осмоларитета на кръвната плазма, с което субективното усещане за жажда отслабва. Допуска се и пряко влияние върху центъра на жаждата. Хипокалиемията и хипомагнезиемията, предизвикани от салидиуретиците, повишават чувствителността на миокарда към СГ и предразполагат към развитие на сърдечни аритмии, а така също засилват нервно-мускулния блок, предизвикан от конкурентните миорелаксанти. Хипокалиемичният ефект на салуретиците може да се засили от ГКС и АКТХ. Натриуретичният им ефект може да предизвика задъръжане на литиеви йони в кръвта и да повиши литиевата токсичност. Салуретиците затрудняват контрола на ЗД при комедикация с антидиабетични лекарства. Диуретичната и антихипертензивната активност на тиазидите намалява при съпътстващо прилагане с НСПВЛ. Салуретиците предизвикват хипохлоремична алкалоза, стомашно-чревни смущения, кожни обриви и фотосензибилизация, мускулна слабост, лесна уморяемост, тромбоцитопения (главно хидрохлоротиазидът, вкл. у новородени, чиито майки са го приемали по време на бременността), хипонатриемия (понякога много тежка), хипомагнезиемия, хипокалциемия (рядко), хипергликемия, хиперурикемия, хиперхолестеролемия, хиперренинемия, импотенция. При хиперурикемия диуретикът се спира или се продължава, но с добавяне на алопуринол. При повишаване нивото на кръвната урея е необходимо да се включи и фуроземид. Тиазидните салидиуретици (хидрохлоротиазид и др.) следва да се избягват по време на бременност, защото намаляват плазмения обем на майката и могат да влошат феталната оксигенация и хранене.

Хидрохлоротиазидът (Dehydratin Neo®) има 60–80% чревна резорбция. Елиминира се непроменен с урината. Може да намали ГФ. След еднократно приемане в доза 25–50 mg диуретичният му ефект се проявява в първите 1–2 h, достига максимум към 4-ия час и продължава 6–12 h. Предписва се орално за лечние на отоци при сърдечно-съдова недостатъчност и цироза на черния дроб с портална хипертония, застойни явления при предменструални състояния, посттромботични и посттравматични отоци, медикаментозни отоци (предизвикани от кортикоиди, АКТХ, фенилбутазон). Показан е също при АХ (в ниски ДД – 6,25–12,5 mg), глаукома, diabetes insipidus, идиопатична калциурия, за предотвратяване образуването на калциеви конкременти при нефролитиаза.

Хлорталидонът (Saluretin®) има 65% чревна резорбция и t1/2 35–55 h. Диуретичният му ефект е умерен, проявява се 2–3 h след орално приложение и продължава 48–72 h. Натриурезата, предизвикана от него през второто денонощие, е по-слаба в сравнение с тази през първото, докато калиевата екскреция нараства през второто денонощие. Използва се при отоци, късна токсикоза на бременността, предменструални смущения и АХ (в ниски ДД – 25 до 50 mg). При отоци се приема в ДД 100 до 200 mg през 2- 3 дни, сутрин по време на закуска.

Индапамидът (Tertensif SR® с t1/2 14–18 h) стимулира синтеза на съдоразширяващи простагландини, понижава чувствителността на съдовите стени към NA, отслабва периферната съдова резистентност и понижава артериалното налягане. Има умерен салуретичен и добре проявен антихипертензивен ефект За разлика от хидрохлоротиазида и други салидиуретици той не влияе съществено върху ГФ. Основните му предимства са метаболотропна неутралност по отношение на липидния статус и глюкозния толеранс, кардиопротекция (намаляване на левокамерната хипертрофия с 13%) и нефропротекция (намаляване на албуминурията) и 24-часов антихипертензивен ефект. Приема се по 1,5 mg/24 h. Комбинира се с периндоприл (напр. Noliprel®) и други антихипертензивни лекарства.
2. Мощни (бримкови) диуретици
Фуроземидът има p.o. бионаличност 65%, СПП над 98% и t1/2 30–60 min. Инхибира обратимо симпорта (котранспорта) на Na+/K+/Cl, респ. тяхната реабсорбция, на нивото на възходящата част на хенлевата бримка. Предизвиква засилена екскреция на хлор, натрий, магнезий и калций. Диуретичният му ефект се проявява 20–30 min след p.o. приложение и продължава 4–6 h. Ефектът му при i.v. приложение започва след 3–5 min и продължава до 2 h. Диуретичният ефект на фуроземида е най-силен през първите 48 h, след което отслабва, но не изчезва дори след продължителна терапия. В ниски ДД (5–10 mg p.o.) фуроземидът има известен антихипертензивен ефект). За разлика от тиазидите той не влошава ГФ. Показан е при отоци от различен произход (мозъчни, сърдечни, белодробни, чернодробни, бъбречни, предменструални, отоци при изгаряне и варикозен синдром), остра бъбречна недостатъчност от исхемичен произход (във високи ДД – до 2 g, заедно с манитол), анурия и еклампсия. Използва се за предизвикване на форсирана диуреза при медикаментозни интоксикации. Включва се в комплексната терапия на АХ, особено усложнена с бъбречна недостатъчност. При рефрактерна сърдечна недостатъчност фуроземидът се прилага p.o. или i.v. в много високи ДД (≥ 2 g). Диуретичната му активност намалява при комедикация с ензимни индуктори (фенобарбитал, фенитоин). Фуроземидът засилва действието на АХЛ и тубокурарина. При комбинирана терапия със СГ предизвиканата от диуретика хипокалиемия потенцира тяхното действие. При комедикация с високи дози салицилати е възможно да се развие салицилова интоксикация поради конкурентни взаимоотношения за тубулната им екскреция. При едновременно приложение с НСПВЛ диуретичният и антихипертензивният ефект на фуроземида отслабват значително. Главните му НЛР са: хипокалиемия, главоболие, световъртеж, хиперурикемия, кожни обриви, хипергликемия, тромбоцитопения. При бързо i.v. въвеждане и особено при предозиране е възможно значително да се понижи обемът на кръвната плазма и да възникнат преходни нарушения на слуха, временна глухота, ортостатичен колапс. Ототоксичният риск се засилва при комедикация с аминозиди, цефалоспорини, полимиксини.

Торземидът има подобни на фуроземида ефекти и показания.
3. Карбоанхидразни инхибитори
Ацетазоламидът потиска карбоанхидразaта (КА) предимно в проксималните тубули. KA участва в процеса на образуване на въглеродна (въглена) киселина. След нейната дисоциация, която протича спонтанно, се получават хидрогенкарбонатни и водородни йони.

При физиологични условия водородните йони се екскретират с урината, обменяйки се с Na+. Диуретичният ефект на препарата е слаб, защото дори при пълна блокада на КА има високо ниво на реабсорбция на натриеви йони. Дори при липса на изразена натриуреза ацетазоламидът значително засилва екскрецията на K+ с урината. Освен това загубата на хидрогенкарбонатни анйони нарушава бързо (в продължение на 48–72 h) алкалния резерв на кръвта и предизвиква метаболитна ацидоза, на фона на която ацетазоламидът е неефективен. Той се прилага в продължение на 2–4 дни, след което следва пауза от 3 дни за възстановяване на киселинно-алкалното равновесие. Ацетазоламидът блокира освен бъбречната КА още и тази, намираща се в ресничестото тяло на окото (чрез което намалява продукцията на вътреочна течност), мозъка (улеснява синтеза на ГАМК), мозъчните обвивки (намалява продукцията на ликвор) и стомашната лигавица (намалява незначително продукцията на стомашен сок). Като диуретик има малко значение. По-често се използва при глаукома (в комбинация с миотици) и епилепсия. Ацетазоламидът понижава парциалното налягане на въглеродния диоксид в кръвта и може да подобри състоянието на пациенти с белодробен емфизем.

Значително по-силен антиглаукомен ефект от ацетазоламида имат препаратите Brinzolamide и Dorzolamide, прилагани под форма на колири за лечение на широкоъгълна глаукома.


4. Осмодтични (осмо-) диуретици
След орално приложение манитолът не се резорбира и действа лаксативно. При i.v. приложение не се метаболизира. След филтриране в гломерулите не се реабсорбира в бъбречните тубули, поради което създава високо осмотично налягане и предизвиква екскреция на изоосмотичен еквивалент вода, бедна на соли. Манитолът увеличава бъбречния кръвоток с 30%. Не повлиява синтеза на ренин. Не преодолява тъканните бариери, не прониква в очната ябълка и по осмотичен механизъм понижава офталмотонуса. Включва се в комплексната терапия на мозъчния оток, острите отравяния (с барбитурати, салицилати, бромови соли и други лекарства, екскретиращи се предимно с урината), началните форми на остра бъбречна недостатъчност, ХБН и глаукома. Профилактично се използва за предотвратяване развитието на исхемия на бъбреците, свързана с анурия, при големи хирургични операции с изкуствено (екстракорпорално) кръвообращение, хеморагии, травматичен и постоперативен шок. С диагностична цел (манитолов тест) се използва за определяне на функционалното състояние на бъбреците. Инфузира се i.v. под форма на 10% разтвори. Във високи дози манитолът извлича вътреклетъчна течност и увеличава обема на циркулиращата кръв. При предозиране предизвиква диспептични смущения и халюцинации. Противопоказан е при сърдечна декомпенсация, белодробен оток и черепномозъчни травми (поради повишаване пропускливостта на хематоенцефалната бариера).
5. Калий-запазващи диуретици
Калий-запазващите диуретици имат слаб диуретичен ефект, съчетан със задържане на калиеви йони. Подходящи са при състояния на изразена хипокалиемия, предизвикана от други диуретици и СГ.

Спиронолактонът има стероидна структура, близка на алдостерона. Той се конкурира с алдостерона на нивото на дисталните бъбречни тубули за свързване с едни и същи клетъчни рецептори. Повишава екскрецията на Na+, а тази на K+ и урея намалява. Диуретичният му ефект е слаб и се развива бавно. Ефективен е само при отоци, свързани с повишена продукция на алдостерон – асцит при чернодробна цироза, отоци при конгестивна ХСН (вж. още гл. 9.1.1) и нефротичен синдром. Прилага се най-често в комбинация (особено през първите дни) със салуретици и фуроземид, чийто ефект потенцира. Спиронолактонът може да предизвика: атаксия, световъртеж, сънливост, кожни обриви и гинекомастия.

Diuretidin® (triamterene/hydrochlorothiazide). Триамтеренът подобно на спиронолактона действа на нивото на дисталните тубули, но диуретичният му ефект не е свързан с наличието в организма на алдостерон. Засилва натриевата екскреция и намалява тази на калий. Ефектът му започва след 30 min, достига максимум след 4–6 h и продължава 10–12 h. В комбинирания препарат Diuretidin® триамтеренът потенцира действието на тиазидния салуретик хидрохлоротиазид, като намалява неговата хипокалиемична активност. Diuretidin® се прилага при отоци от сърдечно-съдов, бъбречен, чернодробен и друг произход и за лечение на АХ (в комбинация с АХЛ).
6. Вазопресинови антагонисти
Tolvaptan (orphan drug - лекарство "сирак" за лечение на редки заболявания). Блокира V2-вазопресинергичните рецептори в дисталнта част на нефрона. Прилага се p.o. Забавя развитието на кисти и бъбречна недостатъчност у възрастни с автозомно доминантна поликистозна бъбречна болест. Не предизвиква хипотония и хипокалиемия
7. Фитоподукти и растителни дроги
Включват се в комплексната поддържаща терапия при отоци от различен произход, ХСН и нефролитиаза.

Фитопрепарати с диуретичен и антихиперазотемичен ефект: Lespenephryl® (съдържа биофлавоноида леспедин)


Дроги с диуретичен ефект: Fructus Apii (плод от целина), Fructus Petroselini (плод от магданоз), Radix Levistici (корен от девисил), Rhizoma Graminis (коренище от троскот), Stigmata Maydis (коса от царевица), Stipites Cerasorum (дръжки от вишневи листа)

Дроги с диуретичен и уроантисептичен ефект: Folia Uvae ursi (листа от мечо грозде – вж. фиг. 1.10), Folia Vitis idaei (листа от червена боровинка)




Диуретичният чай на известния български уролог проф. д-р Ст. Ламбрев има диуретичен, хемостатичен и противовъзпалителен ефект. Показан е като адювантно лечение при хронични бъбречни заболявания, нефролитиаза, простатит, цистит и др.

1 Ламбев, Ив. В кн. Принципи на медицинската фармакология. Медицина и физкултура ", София, 2010, 158–161 (актуализация: 2017)





Каталог: files -> DIR%203 -> Head%2011
DIR%203 -> Антихипотензивни лекарства
DIR%203 -> Антихипертензивни лекарства1 Въведение
DIR%203 -> Упражнение №18 Заверка: I. Антихипертензивни лекарства
DIR%203 -> 22. хомеопатични лекарства
DIR%203 -> Упражнение №10 Заверка: антисептици и дезинфектанти  Окислители
DIR%203 -> Холинергична медиация. Холиномиметици. Холинолитици I. Холинергична медиация
DIR%203 -> Упражнение №7 Заверка: I. Холинергична медиация
Head%2011 -> Полови хормони1 Естрогени
Head%2011 -> Лекарства, повлияващи репродуктивната функция1 Гонадоактивни лекарства
Head%2011 -> По скъпо от детето е детето на детето


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница