ДО: Име по регистрация: нса спорт Консулт



Дата25.07.2016
Размер14.18 Kb.
#6549
Моля, попълнете тази форма, подпишете я и я изпратете по факс, e-mail или по пощата.

АВТОРИЗАЦИОННА ФОРМА

ДО:

Име по регистрация: НСА Спорт Консулт

Адрес по регистрация: НСА, Студентски град, София 1700

Телефон: 02/ 962 51 48 Факс: 02/ 962 51 48

E-mail: ssa@nsa.bg
ОТ: ______________________________________________

Телефон: ______________________________________________

Факс: _______________________________________________

E-mail: ______________________________________________



С настоящата форма разрешавам на НСА Спорт Консулт да изтегли от кредитната ми карта посочената по-долу сума. (Общо /цифром и словом/:______________________________), с което гарантирам регистрацията си.

Кредитна карта: (заградете вярното) Amex MasterCard Visa Euroline -Amex
Номер на картата: ___________________________________________
Валидна до: _______/__________

Име на картодържателя: ____________________________________________

/така както е изписано на картата/



Име на банката: ____________________________________________
Адрес за кореспонденция: ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________
Град, пощенски код: ____________________________________________
Подпис на картодържателя: ____________________________________________

Такса за участие: Регистрационна такса за конгрес „Спорт, Стрес, Адаптация”

(отбележете вярното) □ Ранна регистрация – 80 лв.

□ Късна регистрация – 100 лв.



□ Регистрация на докторанти – 50 лв.
Общо : ________________





Забележка:

  • В случай, че картодържателят нарежда плащане в полза на друго лице, той/тя задължително трябва да упомене името на лицето.

__________________________________________________________________________




Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница