Изх. № ............................ от ............................... г. Вх. № ............................. от ………….................... г.
( на лечебното заведение ) ДО ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ
ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
София, п.к. 1202,
ул. “Братя Миладинови” № 112
тел.: (02) 813 50 10; 813 50 30
факс: (02) 931 61 51; 813 50 28
e-mail: iat@bgtransplant.bg
registar@bgtransplant.bg
РЕЦИПИЕНТИ НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ ИЛИ КЛЕТКИ
ПОТЕНЦИАЛНИ РЕЦИПИЕНТИ НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ И КЛЕТКИ
( съгласно чл. 16. (1), т. 1 от Наредба № 21 от 03 май 2007 г. )
1. Пореден № .............................................. Дата на въвеждане: …………………………..
( попълва се от служител на ИАТ )
2. Потенциален реципиент :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
( три имена, ЕГН, уникален идентификационен номер, адрес, телефон )
3. Лечебно заведение :
……………………………………………………………………………………………………………………...….
......................................................................................................................................................................................
( име, структура, име на лекаря направил предложението за включване в регистъра )
-
Заболяването за чието лечение е необходима трансплантация
.......................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………….
( наименование, код по МКБ-Х )
5. Резултати :
………………………………………………………………………………………………………………………….
( HIV І-ІІ антитела HBsAg Anti HBc антитела HCV антитела
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Treponema Pallidum CMV антитела EBV антитела Toxoplasma антитела )
6. Резултати имунологична типизация :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
( когато е приложимо )
7. Резултати микробиология:
……………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………..
( когато е приложимо )
8. Придружаващи заболявания :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...( код по МКБ-Х – когато е приложимо )
9. Промяна обстоятелства :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
( по букви „д” и „з” и дата на вписването им )
Дата: ......................... Изготвил: ……...………………………….
Име, фамилия, подпис, печат
Да се попълни и изпрати от лечебното заведение, заедно с предложението за включване на потенциалния реципиент в регистъра с препоръчана поща с обратна разписка или на ръка в ИАТ .
Сподели с приятели: |