До изпълнителна агенция по трансплантация



Дата16.07.2017
Размер24.81 Kb.
#25870


Изх. № ............................ от ............................... г. Вх. № ............................. от ………….................... г.

( на лечебното заведение ) ДО ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ



ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

София, п.к. 1202,

ул. “Братя Миладинови” № 112

тел.: (02) 813 50 10; 813 50 30

факс: (02) 931 61 51; 813 50 28

e-mail: iat@bgtransplant.bg



registar@bgtransplant.bg
РЕЦИПИЕНТИ НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ ИЛИ КЛЕТКИ

ПОТЕНЦИАЛНИ РЕЦИПИЕНТИ НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ И КЛЕТКИ

( съгласно чл. 16. (1), т. 1 от Наредба № 21 от 03 май 2007 г. )


1. Пореден № .............................................. Дата на въвеждане: …………………………..

( попълва се от служител на ИАТ )


2. Потенциален реципиент :

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

( три имена, ЕГН, уникален идентификационен номер, адрес, телефон )
3. Лечебно заведение :

……………………………………………………………………………………………………………………...….

......................................................................................................................................................................................

( име, структура, име на лекаря направил предложението за включване в регистъра )


  1. Заболяването за чието лечение е необходима трансплантация

.......................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………….



( наименование, код по МКБ-Х )
5. Резултати :

………………………………………………………………………………………………………………………….



( HIV І-ІІ антитела HBsAg Anti HBc антитела HCV антитела

…………………………………………………………………………………………………………………………………………



Treponema Pallidum CMV антитела EBV антитела Toxoplasma антитела )


6. Резултати имунологична типизация :

…………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………...

( когато е приложимо )
7. Резултати микробиология:

……………………………………………………………………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………………………………………..

( когато е приложимо )
8. Придружаващи заболявания :

…………………………………………………………………………………………………………………………...


…………………………………………………………………………………………………………………………...( код по МКБ-Х – когато е приложимо )
9. Промяна обстоятелства :

…………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………...

( по букви „д” и „з” и дата на вписването им )

Дата: ......................... Изготвил: ……...………………………….



Име, фамилия, подпис, печат

Да се попълни и изпрати от лечебното заведение, заедно с предложението за включване на потенциалния реципиент в регистъра с препоръчана поща с обратна разписка или на ръка в ИАТ .





Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница