До изпълнителна агенция по трансплантация



Дата16.07.2017
Размер29.4 Kb.
#25869


Изх. № ............................ от ............................... г. Вх. № ............................. от ………….................... г.

( на лечебното заведение ) ДО ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ



ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

София, п.к. 1202,

ул. “Братя Миладинови” № 112

тел.: (02) 813 50 10; 813 50 30

факс: (02) 931 61 51; 813 50 28

e-mail: iat@bgtransplant.bg



registar@bgtransplant.bg

ДОНОРИ НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ И/ИЛИ КЛЕТКИ

( съгласно чл. 15. (1) от Наредба № 21 от 03 май 2007 г. )



1. Пореден № ............................................... Дата на въвеждане: …………………………..

( попълва се от служител на ИАТ )

2. Дата и час на смъртта на донора :

…………………………………………………..



( когато е приложимо )
3. Донор:

......................................................................................................................................................................................



( трите имена и ЕГН – когато е приложимо )


  1. Номер и дата на издаване на документа за самоличност :

.......................................................................................................................................................................................
5. Нотариално заверено писмено съгласие от донора:

…………………………………………………………………………………………………………………………



( когато е приложимо )
6. Номер и дата на разрешението на Етичната комисия по трансплантация:

…………………………………………………………………………………………………………………………



( в случаите по чл.26, ал.2 и чл.27, ал.1 от ЗТОТК )
7. Информирано съгласие от бременната или родилката, трите имена и ЕГН :

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

( в случаите по чл. 28 от ЗТОТК )
8. Лечебно заведение :

…………………………………………………………………………………………………………………………



( наименование )
9. Номер и дата на съобщението за смърт :

…………………………………………………………………………………………………………………………



( когато е приложимо )


10. Уникален идентификационен номер на донора :

…………………………………………………………………………………………………………………………


11. Заболявания с код по МКБ-Х и непосредствена причина за смъртта :

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

( когато е приложимо )
12. Вид и количество на подлежащите за вземане или взетите органи, тъкани или клетки:

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………
13. Родствена връзка с реципиента:

…………………………………………………………………………………………………………………….…..



( когато е приложимо )
14. Уникален идентификационен номер на реципиента:

………………………………………………………………………………………………………………………..



( когато е приложимо )
15. Резултати : …………………………………………………………………………………………………….

( HIV І-ІІ антитела HBsAg Anti HBc антитела HCV антитела

…………………………………………………………………………………………………………………………………………



Treponema Pallidum CMV антитела EBV антитела Toxoplasma антитела )
16. Резултати имунологична типизация : ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………...................................



( когато е приложимо )
17. Резултати микробиология : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………...................................



( когато е приложимо )
Дата: ......................... Изготвил: ……...………………………….

Име, фамилия, подпис, печат

Да се попълни и изпрати от лечебните заведения в срок до 7 дни след осъществяване на вземането и/или да се попълни и изпрати за предстоящо вземане от жив донор най-малко 7 дни предварително с препоръчана поща, с обратна разписка или на ръка в ИАТ .





Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница