Долен смас-лифтинг на лицето без белези с транскутанни шевове само през кожни перфорации или с използване на скрити ретро-лобуларни разрези. Проф. Д-р Николай П. Сердев, д м

Лифтингът на долната суперфициална мускулно-апоневрозна система – СМАС - с транскутанни шевове през кожни перфорации или с използване на скрити разрези в ретро-лобуларната област дава възможност за реструктуриране и репозициониране на лицето и лицевите елементи, разположени в ниската му част и шията, без да остават видими белези около ухото. Авторът използва специално разработени извити еластични игли, както и полу-еластичен дълговременно резорбируем поликапрамиден конец (Polycon) UPS 2.

В първия метод авторът използва кожни пункции за въвеждане на иглата и конеца, които да съединят, повдигнат и фиксират отпуснатата СМАС към стабилни структури като периоста или фасциите, без или с частично отслояване на тъкани. Като неподвижни опорни точки за фиксиране на подвижните долен СМАС и платизма, за постигане на долен лифтинг, се използват шийната фасция, мастоида или окципиталния периост.

При втория метод авторът използва ограничено отслояване на тъкани. При този метод единственото място за скриване на кожния разрез и получаване на добър достъп до долния СМАС и платизмата е ретролобуларен разрез (зад увулата). Тази област позволява обикновено 1,5-2,5 см дълъг разрез и достъп до средната и долна част на лицето и шията. Изтеглянето на средния и долен СМАС на лицето и шията води до възстановяване на естетичните ъгли, форми и пропорции и е основа за разкрасяване и подмладяване не само на възрастни пациенти. При млади пациенти идеята на СМАС-лифтинга е единствено разкрасяване на базата на създаване на естетични пропорции, обеми и ъгли на лицето.

Увисването и отпускането на СМАС в ниските части на лицето и шията води до поява на признаците на остаряване. Идеята на долния СМАС-лифтинг чрез използване на полуеластични, дълговременно резорбируеми шевове е да се повдигнат и стегнат ниските части на лицето и шията, заедно с лицевите меки тъкани без ненужни разрези. Като се има в предвид факта, че меките тъкани и кожата са прикачени към СМАС, повдигането и фиксирането на СМАС в по-добра позиция цели репозициониране и на другите лицеви меки тъкани. Увисналата СМАС и отпуснатата кожа придават на лицето тежък, увиснал, тъжен и уморен вид. При младите пациенти, без същинско увисване на лицето трябва да се коригират тежкото лице, не добре изразените скули, не добрите пропорции и ъгли както и тъжния вид.

Идеята на този специфичен СМАС-лифтинг на ниските части на лицето и шията е да се постигне моментален ефект, като се избегне травмата, видимите разрези около ушите, изрязването на тъкани и белезите. Добре известно е, че традиционните подкожни, СМАС, дълбоки и други видове лифтинг не могат да избегнат видимите белези както и „оперирания” вид. Това се дължи на завъртането и изтеглянето на кожата.
Определение

Двата метода описани от автора разкриват методите на транскутанен лифтинг и „фиксиране” или при нужда „дупликатура” на долната СМАС, чрез полу-еластични, дълговременно резорбируеми шевове, перфорации на кожата само с игла или скрити ретро-лобуларни разрези, при което долната СМАС се повдига и фиксира към шийната фасция, мастоида или окципиталния периост.

Основната цел на нашата техника за долен фейслифтинг е репозициониране на СМАС. По този начин се придава освежаване на израза на лицето и разкрасяване чрез постигане на естетични ъгли, пропорции и анатомична позиция на СМАС подобно на позициата на СМАС при млади хора. Тази техника се използва за оформяне на линията на челюстта, омекотяване на назолабиалната област и разкрасяване в случаи на леко или средно степенна двойна брадичка и ниско степенно отпускане на лицето. Най-добри резултати се постигат в случаите на ранна или средно степенна лицева птоза. При козметичната хирургия е много важно да се изпълнят изискванията на пациента за видимо незабавно разкрасяване, избягване на видими белези, както и да се даде възможност на пациента да се върне на работа и към нормален социален живот без наличие на дълъг възстановителен период.

За тази цел методите, разработени от автора са минимално инвазивни и без травма за пациента.
Анатомия

С възрастта лицето увисва, това е свързано с гравитацията, атрофията и загубата на еластичност на лицевите връзки. Увисването на меките тъкани се дължи на намаляване обема на черепа, увисване на СМАС и стареенето на кожата [4-7]. Шийната и лицевата област са тясно свързана. Важна част от застаряващия вид на лицето е увисналата шия.

СМАС е фибро-мускулен пласт, простиращ се от вертекса до шията и ключиците, който поддържа надлежащата кожа на лицето. При извършване на хирургичен лифтинг е добре да се знае анатомичния факт, че СМАС е непрекъсната, свързана с платизмата. Подкожните съдови сплетения са разположени над СМАС. Двигателните нерви, съдовете и лицевите мускули са разположени под СМАС. СМАС е поддържащ пласт, който разпределя силите на мимическата мускулната дейност върху кожата и лицевия израз. Широко е разпространена идеята, че повдигането на този пласт води до по-добро и дълготрайно поддържане на надлежащата кожа [1,2,3].

В областта на мандибуларния ъгъл СМАС е разположена над паротидната жлеза и предоставя благоприятна област за работа, заради защитата на лицевите нерви, разположени дълбоко в паротидната жлеза и мускулите zygomaticus major и minor. Долният СМАС-лифтинг „само с транкутанни шевове” или „с ретролобуларни разрези” се извършва в изключително безопасна област, с оглед предпазване на лицевите нервни структури.

Долният СМАС-лифтинг на лицето и шията с транскутанен шев, без белези, се извършва чрез прободни иглови точки на кожата или през скрит ретролобуларен разрез. Това е амбулаторна операция, която отнема по 10 мин. за всяка от страните и се извършва под локална анестезия.

Първо се определят точките за пробождане на кожата и фиксиране към шийната фасция, мастоида или окципиталния периост. Избраната област се инфилтрира с локален анестетик, след което се пунктират маркираните точки. Въвеждането на иглата се извършва от мястото на перфорацията, фиксира шийната фасция или по-добре мастоидния или окципиталния периост. След това иглата минава през СМАС, като се извършват зигзагообразни движения на върха на закривената игла, за да се пришие като „хармоника” и излиза през перфорация на кожата (перпендикулярно, без напрежение и захващане на дерма. Специално внимание трябва да се обърне при въвеждането на иглата в СМАС в областта на мандибуларния ъгъл, защото под СМАС е разположена паротидната жлеза. Трябва да се избегне нараняване на жлезата. Иглата изтегля конеца по създадения ход и под периоста. Вторият паралелен път на иглата започва от същата перфорация, бе зда захваща периост и следва същите тъкани. Втория край на конеца се вдява и се извежда в началната точка. Завързва се при средностепенно опъване. За избягване на евентуални трапчинки на кожата, тя трябва да се издърпа с помощта на инструмент, ние използваме единия бранш на „москито”. Ако иглата е въвеждана в кожните перфорации правилно, без прошиване на дерма, освобождаването на кожата от шева е безпроблемно и не оставя следи или хлътвания. По този начин се извършва първият шев за фиксиране на долния СМАС на лицето, най-добре към мастоида, но може и към шийната фасция или окципиталния периост. По същия начин се извършва и втория шев изтеглящ платизмата, като за целта се използва отделен точковиден прорез в областта на шията по линията на цервико-мандибуларния ъгъла (фиг. 1). Разстоянието на изтегляне трябва да не е по-голямо от 2-4 см, в зависимост от отпуснатостта на тъканите. При този шев трябва да се внимава за повърхностно разположените кръвоносни съдове, като вена югуларис екстерна, както и за дълбоките вена и артерия югуларис интерна, разположени непосредствено под стерноклейдомостоидния мускул. Процедира се по същия начин от другата страна на лицето.

A.	B.	C.
D.	E.	F.
G.	H.	I.

A.	B.	C.
D.	E.	F.
G.

Единственото място, където може да се направи скрит разрез, който да даде добър достъп до средния и долен СМАС на лицето и платизмата е зад увулата на ухото. Там обикновено се нанася 1,5-2,5 см дълъг кожен разрез, който е достатъчен за около 3 цм отпрепариране на кожата около ухото, прошиване и изтегляне на долния СМАС и платизмата и фиксирането им към периоста на мастоида.

Инфилтрационната локална анестезия се извършва около увулата до 3-4 см пред трагуса и ретромандибуларно в посока към цервико-мандибуларния ъгъл и шията. След разреза тъпо се отпрепарира кожата около увулата в радиус 3-4 см от ушната мида, в посока към: оралната комисура, брадата, областта под мандибулата. След отслояването, СМАС се захваща повърхностно с помощта на „москито” инструмент, изтегля се в операционния разрез и се зашива към мастоида (или шийната фасция) с Polycon UPS 2. По същия начин се процедира и от другата страна. В този случай долният СМАС-лифтинг се извършва от преаурикуларната СМАС (на нивото на ушната мида) и платизмата, които се изтеглят и прикачат към procesus mastoideus (или шиината фасция). При изтеглянето се използва еластичен опън, което води до СМАС лифтинг с вектор назад и нагоре и повдигане на долната част на лицето и шията. Кожата се зашива с едноетажен шев. Поставя се превръзка за няколко часа или за през нощта. Премахването на шевовете се извършва след 3 до 7 дни.

Фиг.3. Оперативна техника на долен СМАС лифтинг.

Тази техниката е по-бърза и по-безопасна от класическите лифтинги. Резултатът от тази техника на автора е нормален, естетичен „не опериран” вид на лицето, без белези и напълно покрива очакванията на пациента.

Тази процедура може да се комбинира и с други, като липоскулптура на околомандибуларната зона и двойната шия, централнен шев на платизмата, пилинги на лицето и др. При наличие на излишна мастна тъкан, важно е премахването им преди или по време на лифтинга. В ръцете на автора в такива случаи наи-добрата процедура е ултразвуковата липоскулптура за подчертаване на мандибуларната линия, цервико-мандибуларния ъгъл, водеща и до степенно стягане на кожата.

За периода ноември 1994 – декември 2001 по Метод І са оперирани 340 пациенти. Метод ІІ е приложен на 280 пациента. Получените резултати са моментални и оптимални: няма ограничения в следоперативния период, не се наблюдава „опериран” вид на лицето, няма видими белези, няма признаци на оперативна намеса (фиг.3-7). Усещането за „опъване” на лицето и шията обикновено придава приятно усещане в продължение на няколко часа или дни. Не са наблюдавани хематоми или инфекции при пациентите. Рядко се наблюдават синини.

При Метод І, в случаи на много отпусната кожа може да се наблюдава лек оток в областта зад мандубуларния ъгъл, която се адаптира и изчезва от 5-7 дни до 3-4 седмици. При Метод ІІ поради отпрепариране на кожата в областта, не се установяват видим оток, подуване или гънки, лекият оток се дренира през тъканите на шията и изчезва след няколко дни.

При метод І кожните перфорации изчезват за 2-3 дни. При метод ІІ кожният белег трудно се открива в гънката зад увулата.

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

При един пациент, на който бе приложен метод ІІ още по време на операцията се установи пареза в областта на устния ъгъл едностранно (по-вероятно вследствие на локалната упойка), но с оглед отстраняване на въздействие на шева (теглене) върху нерв, шевът бе свален и веднага бе поставен друг шев на известно отстояние. Парезата отзвуча в следващия половин час. По желание на 63 годишна пациентка 3 години след долен СМАС лифтинг бе направено частично изрязване на кожата - S лифтинг. Поради предварително направения СМАС-лифтинг по метод ІІ не беше възможно да се отстрани повече от 2-3 мм кожа в тази област.

A.

B.

A.

B.

A.	B.
C.	D.
E.	F.

A.

B.

A.

B.

Установихме са минимални оплаквания при някои от нашите пациенти. Както беше описано по-горе при един от случаите може би бе хванат клон на лицевия нерв в шева. Проблемът беше решен веднага чрез премахване на шева. Това усложнение се среща рядко при метод II, защото лицевият нерв е разположен по-високо, точно под трагуса и веднага след това навлиза в дълбочина под паротидната жлеза. В това отношение при изпълнение на метод ІІ трябва да се внимава разрезите и шевовете да не са много високо и да се следи за състоянието на пациента по време на операцията.

При метод І иглата преминава през тъканите на значително по-ниско ниво и не сме имали случаи на захващане на клонове на лицевия нерв в шева.

Трима от пациентите се оплакаха от загуба на чувствителност в увулата в продължение на една-две седмици до 2 месеца. Това усложнение се наблюдава при прихващане на голямия аурикуларен нерв в шева, но отззвучава сравнително бързо.

Основните и най-важни изисквания на пациентите са разкрасяване и незабавно връщане към социална активност. Тази основна задача на козметичната хирургия може да бъде изпълнена благодарение на описаните две авторски техники на долен СМАС лифтинг.

Опитът на автора показва, че тези специфични методи за долен СМАС лифтинг могат да бъдат изпълнени безопасно, с минимални възможности за усложнения и максимално удовлетворение за пациента.

Лифтинг единствено на кожата е остарял метод. Цялостният СМАС-лифтинг, дълбокият и субпериосталният лифтинг са съпроводени с доста усложнения като хематоми, засягане на нерви и промени на кожата, по-бавно възстановяване, белези [10-15]. Инвазивните техники постигат фиксиране на по-дълбоко разположени пластове, което въпреки предполагаемия по-дълготраен ефект крие по-голям риск от увреждане на лицевите нерви [8,9]. Следоперативното възстановяване отнема по-дълго време и в днешни дни пациентите се безпокоят от белезите през и зад ухото.

Същността на „класическата” ритидектомия се базира на отпрепариране и репозициониране на голяма част от кожата на лицето и шията. През 1976 г. Mitz и Peyronie [1] описват суперфициалната мускуло-апоневрозна система или СМАС. Това дава основата за внедряването на СМАС лифтинга, който в продължение на много години става „златен стандарт” в естетичната хирургия. През 90-те години Hamra въвежда дълбоката и “composite” ритидектомия [17,18]. Тези алтернативни методи не доказват превъзходство пред стандартния СМАС-лифтинг, с който се сравняват [10-15]. Увреждане на лицевия нерв е описано при под 1% от пациентите претърпели ритидектомия и спонтанно възстановяване се наблюдава за 6 месеца при 80% от случаите [8,9].

При представената от автора мини-инвазивна техника, рискът от увреждане на клонове на лицевия нерв намалява значително.

Методът на автора с транскутанен шев или с използване на скрити ретро-лобуларни разрези се извършва, за да се запази младежкия вид в долната част на лицето и шията, като се фиксират лицевия СМАС и платизмата към, мастоида, шийната фасция или окципиталния периост. Тези техники на „долен СМАС-лифтинг без белези” предоставят безопасна алтернатива на класическите лифтинги, дълбокия и “composite” лифтинг на лицето.
Заключение

Доленият СМАС-лифтинг на лицето и шията без белези с транскутанни шевове или с използване на скрити ретро-лобуларни разрези е безопасен и ефективен амбулаторен метод за разкрасяване и подмладяване при начално или средностепенно увисване на лице. Най-често описваните от пациентите положителни ефекти са подобрена младежка форма на лицето в областта на скулите, стегнатата линия на долната челюст, ясно изразен шийно-мандибуларен ъгъл и стягане на кожата на шията. Резултатите напълно удовлетворяват желанията на пациентите. Ефектът е моментален без наличие на видими белези.

Разкрасяване на скулите и бузите се описва от пациентите като лифтинг на увисналите „като на булдог” бузи, постигане на стегнато овално лице, оформяне на скулите и хлътване на бузите под тях, което доволните пациенти описват като характерни за младите „секси” „гладни скули”. Подчертаване на контурите на подчелюстното пространство е друг ефект на долния СМАС-лифтинг на лицето и шията.

Долният СМАС-лифтинг е насочен към повдигане на меките тъкани на долната част на лицето и шията, което придава хармоничен вид на подскулната област и челюстта и създава ясно изразен шийномандибуларен ъгъл. Методът постига ефект на значима корекция на бръчките в назолабиалната област и увисването в субменталната област. Може успешно да се комбинира с процедури в други части на лицето, видни при представените случаи и др. При нашите пациенти долния СМАС-лифтинг беше често комбиниран с темпорален и среден СМАС-лифтинг, лифтинг на веждите [20] с цел да се получи „пълен СМАС-лифтинг”. В обобщение може да се каже, че СМАС-лифтинг с описаните транскутанни шевове е добра и лесна амбулаторна процедура, най-често наричана от пациентите ни и търсена като „уикенд” процедура.

1. 
   Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg 58: 80-88, 1976.
   
2. 
   Jost G, Lamouche G. SMAS in rhytidectomy. Aesthetic Plast Surg 2: 69-74, 1982
   
3. 
   Larabee WF, Makielski KH, Cupp C. Facelift anatomy. Facial Plastic Surgery Clinics of North America 1(2): 135-52, 1993.
   
4. 
   Brennan HG. Rhytidectomy: Mandibular and submandibular contouring. Facial Plastic Surgery Clinics of North America 1(2): 181-96, 1993.
   
5. 
   Kridell RWH, Covello LV. The aging face (rhytidectomy). In BJ Bailey (ed.): Head & Neck Surgery – Otolaryngology, 2nd edition. Lippincott – Raven, 1998, pp. 2693-716.
   
6. 
   Berman WE. Rhytidectomy. In CJ Krause (ed.) Aesthetic Facial Surgery. Lippincott, 1991, pp 513-31.
   
7. 
   Dedo DD. The aging neck. In BJ Bailey (ed.): Head & Neck Surgery – Otolaryngology, 2nd edition. Lippincott – Raven, 1998, pp. 2717-32.
   
8. 
   Baker DC, Conley J. Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy. Anatomical variations and pitfalls. Plast Reconstr Surg 6: 781-95, 1979
   
9. 
   Seckel BR. Facial Danger Zones: Avoiding Nerve Injury in Facial Plastic Surgery. Quality Medical Publishing, St. Louis, 1994.
   
10. 
    Webster RC, Smith RC, Papsidero MJ, et al. Comparison of SMAS plication with SMAS imbrication in face lifting. Laryngoscope 92: 901-12, 1982.
    
11. 
    Lewis JR. Multiple-tiered deep support of cheeks in meloplasty and rhytidectomy. Aesthetic Plast Surg 1: 21-5, 1983
    
12. 
    Owsley JQ. SMAS-platysma facelift. A bidirectional cervicofacial rhytidectomy. Clin Plast Surg 3: 429-401, 1983
    
13. 
    Randall P,Skiles MS. The "SMAS sling": an additional fixation in face lift surgery. Ann Plast Surg 1:5-9, 1984
    
14. 
    Webster RC, Smith RC, Smith KF. Face lift, Part 4: Use of superficial musculoaponeurotic system suspending sutures. Head Neck Surg 3: 780-91,1984
    
15. 
    McCoullough EG, Perkins SW, Langsdon PR. SASMAS suspension rhytidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115: 228-34, 1989.
    
16. 
    Hamra ST. The deep-plane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 86: 53-61, 1990.
    
17. 
    Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 90:1-13, 1992.
    
18. 
    Ramirez OM. The subperiosteal rhytidectomy: The third-generation facelift. Ann Plast Surg 28: 218-232, 1992.
    
19. 
    Beeson WH. Extended posterior rhytidectomy. Facial Plastic Surgery Clinics of North America 1(2): 197-216, 1993.
    
20. 
    Serdev NS. Ambulatory temporal SMAS lift using minimal hidden incisions. IJACBS, 1(2):17-24, 2001.
    

Проф. Д-р Николай Сердев,

Медицински Център "Естетична хирургия, естетична медицина"

1606 София, ул. „20 април” 11